如何撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣

1、如何撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣,重癥醫(yī)學(xué)科 陳德珠,主要內(nèi)容,自主呼吸能力測(cè)試氣道開(kāi)放能力評(píng)估氣道自潔能力評(píng)估撤機(jī)后的呼吸支持,有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離過(guò)晚,氣道損傷肺損傷VAP呼吸機(jī)依賴(lài),有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離過(guò)早,呼吸衰竭惡性心臟事件再插管（24小時(shí)再插管率、48小時(shí)再插管率）上氣道梗阻VAP,有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離時(shí)機(jī),,程序性脫機(jī),,程序性脫機(jī),,撤機(jī)可行性判斷,導(dǎo)致有創(chuàng)機(jī)械通氣的原因是否控制、好轉(zhuǎn)氣道、肺疾病

2、 心功能衰竭胸壁疾病呼吸肌無(wú)力中樞驅(qū)動(dòng)能力下降周?chē)窠?jīng)肌肉功能受損,撤機(jī)前評(píng)價(jià),必備條件呼吸中樞功能穩(wěn)定，有呼吸的觸發(fā)PaO2/FiO2≥150* or SpO2≥90% on FiO2≤40%，并且PEEP≤5 cmH2O無(wú)明顯呼吸性酸中毒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)或小劑量升壓藥物）非必備條件血紅蛋白 ≥7 mg/dL中心溫度 ≤38.5℃,意識(shí)狀態(tài)清醒或容易喚醒,撤機(jī)前評(píng)價(jià),,程序性脫機(jī),,SBT,SBT的常用

3、方法T管試驗(yàn)(T-piece, T-tube)低水平CPAP（5cmH2O）低水平PSV(5-8cmH2O)自動(dòng)導(dǎo)管阻力補(bǔ)償（automatic tube compensation, ATC),對(duì)機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)的急性住院患者建議初始SBT 增加吸氣壓(5-8 cm H2O) ，而不是應(yīng)用T管或CPAP (Conditional recommendation, Moderate quality evide

4、nce) 專(zhuān)家委員會(huì)發(fā)現(xiàn)初始SBT采用增加壓力會(huì)有更高的撤機(jī)拔管率，且ICU死亡率有下降趨勢(shì)。,SBT方法的選用,美國(guó)ATS/ACCP機(jī)械通氣撤機(jī)臨床實(shí)踐指南Chest. 2017 Jan;151(1):160-165,T管試驗(yàn),是指將T管與氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管直接相連，利用加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變患者完全處于自主呼吸狀態(tài),低水平CPAP,將通氣模式改為CPAP保持氣道內(nèi)正壓為5 cmH

5、2OFiO2維持不變,低水平PSV,將通氣模式改為PSV壓力支持水平為5-8 cmH2OPEEP、FiO2維持不變,自動(dòng)導(dǎo)管阻力補(bǔ)償（automatic tube compensation，ATC),是近年來(lái)研發(fā)的一種撤機(jī)新技術(shù)呼吸機(jī)通過(guò)提供一定的預(yù)置壓力，補(bǔ)償氣管插管本身所造成的氣道阻力減少患者因此而額外增加的WOB,SBT的實(shí)施過(guò)程,30min 心衰 ARDS 肺炎 青年患者,3分鐘初篩試驗(yàn),30-120分鐘SB

6、T,,,失敗,成 功,繼續(xù)機(jī)械通氣，24小時(shí)后再評(píng)估,1－2h COPD 老年患者,長(zhǎng)期帶機(jī)患者除外,SBT成功的標(biāo)準(zhǔn),拔管前是否需要行血?dú)夥治?,程序性脫機(jī),,定義：由于聲門(mén)水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭,上氣道梗阻(upper airway obstruction，UA

7、O),氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)UAO,充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物選用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg，PEEP 0mmHg）監(jiān)測(cè)吸入和呼出潮氣量，保證兩者大致相同將監(jiān)測(cè)波形更換為容量-時(shí)間曲線,氣囊漏氣試驗(yàn)的操作,完全排空氣囊呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)5-6次呼出潮氣量取其中最小三個(gè)數(shù)的平均值將氣囊充氣，測(cè)量并維持合適氣囊壓恢復(fù)原來(lái)參數(shù)及模式,氣囊漏氣試驗(yàn)的操作,絕對(duì)漏氣量： 650-210=440ml

8、相對(duì)漏氣量： (650-210)/650=67.7%,氣囊漏氣量的計(jì)算,絕對(duì)潮氣量<110ml相對(duì)潮氣量<15%,陽(yáng)性,兒童女性患者氣管插管時(shí)間:超過(guò)36小時(shí)反復(fù)插管患者氣管插管的管徑偏大近期氣道的損傷,拔管后易發(fā)生UAO的高危因素,Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.,陽(yáng)性結(jié)果預(yù)計(jì)UAO或再插管具有較高敏感性陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管

9、的可能性陽(yáng)性結(jié)果的處理延遲拔管或氣管切開(kāi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氣道擴(kuò)張藥物,氣囊漏氣試驗(yàn)結(jié)果解讀,GCS評(píng)分大于等于8分吸痰間隔大于2小時(shí)吸痰管刺激咳嗽能力主動(dòng)咳嗽能力,氣道自潔能力評(píng)估,吸痰管刺激咳嗽能力,氣道自潔能力評(píng)估,,主動(dòng)咳嗽能力 （白卡試驗(yàn)）,氣道自潔能力評(píng)估,,,拔管后呼吸支持方式選擇,對(duì)于已經(jīng)通過(guò)SBT但存在拔管高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)的病人，指南推薦拔管后應(yīng)用預(yù)防性無(wú)創(chuàng)通氣(Strong recommen

10、dation, moderate quality of evidence)高危因素包括：高齡，存在高碳酸血癥，COPD、CHF等其他嚴(yán)重合并癥，SBT期間出現(xiàn)喘息專(zhuān)家發(fā)現(xiàn)研究證據(jù)支持拔管后預(yù)防性無(wú)創(chuàng)通氣在減少I(mǎi)CU住院時(shí)間和短期及長(zhǎng)期死亡率方面優(yōu)于未預(yù)防性無(wú)創(chuàng)通氣者但需要強(qiáng)調(diào)的是拔管后應(yīng)立即使用無(wú)創(chuàng)通氣,無(wú)創(chuàng)通氣序貫治療,美國(guó)ATS/ACCP機(jī)械通氣撤機(jī)臨床實(shí)踐指南Chest. 2017 Jan;151(1):160-165,