aecopd病人的有創(chuàng)正壓通氣治療rt培訓(xùn)

1、AECOPD的有創(chuàng)機(jī)械通氣,北京朝陽醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸治療師 夏金根2010-4-30,病例,患者，女，82歲，身高155cm，體重 44kg主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣喘40余年，又發(fā)1周，昏迷2天既往高血壓30年入急癥后給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，半小時查血氣分析示 pH 7.03, PaCO2 140.7 mmHg, PaO2 101.4 mmHg呼吸性酸中毒（失代償）診斷：AECOPD，II型呼吸衰竭,入

2、急癥后,立即氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸模式： SIMV+PSVVT 450ml, f 16 bpm, △PS 12cmH2O, PEEP 4cmH2O, FiO2 0.61小時后再次復(fù)查血氣pH 7.476, PaCO2 48.6 mmHg, PaO2 179.1 mmHg為進(jìn)一步治療而轉(zhuǎn)入我科,入我科后,查體：T 36.5℃，P 98 次/分 R 20次/分 BP140/82 mmHg?；颊哂珊喴缀粑鬏o助通氣轉(zhuǎn)入，神志

3、欠清，消瘦，口唇無發(fā)紺頸靜脈無怒張，桶狀胸，扣診呈鼓音，雙肺呼吸音低，可聞及散在的干啰音。立即接PB840呼吸機(jī)輔助通氣,如何實施有創(chuàng)機(jī)械通氣？,模式的選擇？參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)？監(jiān)測的指標(biāo)？,COPD（chronic obstructive pulmonary disease）,即慢性阻塞性肺疾病是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病AECOPD，即慢性阻塞性肺疾病急性加重咳

4、嗽、咳痰、呼吸困難較前加重痰量增多，呈膿性或粘液膿性可伴發(fā)熱,COPD的病理,慢性支氣管炎的病理改變肺氣腫的病理改變,慢性支氣管炎的病理改變-氣道的慢性炎癥,支氣管上皮的變性、壞死和潰瘍纖毛倒伏、不齊、粘連、脫落杯狀細(xì)胞數(shù)目增多、分泌亢進(jìn)，管腔內(nèi)分泌物增多腺體增生肥大支氣管壁的炎癥浸潤，基底部肉芽組織和機(jī)化纖維組織增生氣道結(jié)構(gòu)重塑、膠原含量增加及瘢痕組織 ——氣道阻力的增加,肺氣腫的病理改變—肺過度膨脹，彈性減退,表

5、面可見大小不一的大皰鏡檢肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂彈力纖維網(wǎng)破裂毛細(xì)血管網(wǎng)減少——肺彈性回縮力的降低、氣道動態(tài)塌陷,COPD病理生理改變,呼吸負(fù)荷增加及呼吸動力降低氣道阻力增加肺彈性回縮力降低呼氣氣流受限動態(tài)肺過度充氣（DPH）內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）呼吸肌疲勞,動態(tài)肺過度充氣(DPH),,,,內(nèi)源性PEEP（PEEPi）指在呼吸機(jī)未設(shè)定PEEP情況下呼氣末肺泡內(nèi)壓力為正值是DPH的必然結(jié)果DPH

6、 PEEPi存在PEEPi一定存在DPH？PEEPi DPH 如ARDS,PEEPi與DPH,,,×,DPH和PEEPi的并發(fā)癥,呼吸負(fù)荷增加無效觸發(fā)發(fā)生VALI的危險循環(huán)的抑制,COPD發(fā)生呼吸衰竭的機(jī)制,通氣功能障礙氣道阻力的增加動態(tài)肺過度充氣、PEEPi呼吸肌肉疲勞氧合功能障礙通氣血流比的失調(diào),COPD機(jī)械通氣總體思路,無創(chuàng)正壓通氣,有創(chuàng)正壓通氣,無創(chuàng)正壓通氣,,,早期無創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)

7、-無創(chuàng)序貫通氣,有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證,危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200 mmHg)PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH≤7.20）嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀或呼吸抑制血流動力學(xué)不穩(wěn)定氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者,禁忌證和相對禁忌證,相對禁忌證氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰或肺囊腫低血容量性休克未經(jīng)補(bǔ)充血

8、容量 在出現(xiàn)致命性通氣和/或氧合障礙時， 有創(chuàng)正壓通氣無絕對禁忌癥！,有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的作用和目標(biāo),建立人工氣道有效引流痰液增加肺泡通氣量，排出潴留的CO2，恢復(fù)基礎(chǔ)CO2水平減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞預(yù)防和降低DPH和PEEPi的發(fā)生,通氣模式選擇的原則,原則：幫助而不是替代早期可選用控制通氣盡早選用輔助通氣通氣模式A/C，PSV，SIMV+PSV， PAV,病例,患者剛開始自主呼吸很弱，模式選擇A/C或（S

9、IMV+PSV）選用容量控制通氣參數(shù)的設(shè)置VTf△PSPEEPFiO2,參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)的原則,盡量降低氣道壓，保證充分呼氣，降低DPH低通氣，慢頻率，長呼氣合適水平的外源性PEEP避免PaCO2降低過快，逐漸降至基礎(chǔ)水平預(yù)防代謝性堿中毒的發(fā)生,具體參數(shù)的設(shè)置-VT,原則：低潮氣量，避免氣壓傷和CO2降低過快潮氣量（Vt）：6-8 ml/kg同時保證氣道峰壓< 35-40 cmH2O，平臺壓< 30c

10、mH2O對于本例患者，身高155cm，體重44 kgVT可設(shè)置為300~400ml，同時注意氣道壓力和血氣的監(jiān)測,具體參數(shù)的設(shè)置-f,原則：低呼吸頻率，延長呼氣時間，減低分鐘通氣量f一般可設(shè)置于10-15次/分 保證I：E < 1:3,分鐘通氣量與PaCO2的關(guān)系,,肺泡通氣量(VE alv),具體參數(shù)的設(shè)置-flow,原則：增加流速，延長呼氣時間；選用低減波吸氣流速（flow）：40-60L/min保證峰壓<

11、40 cmH2OI：E < 1:3遞減流速波形改善人機(jī)協(xié)調(diào)性和氣體分布進(jìn)行呼吸力學(xué)測量可暫時選用方波,具體參數(shù)的設(shè)置-外源性PEEP,主要作用：降低觸發(fā)做功設(shè)定為PEEPi的70%~80%，低于臨界壓或根據(jù)調(diào)節(jié)PEEP后峰壓和平臺壓水平的變化情況一般設(shè)置于5~8cmH2O，較為安全,降低呼吸肌觸發(fā)做功,PEEP=0 cmH2OSENSITIVITY=2 cmH2O,PEEPi = 6 cmH2O,,,靜態(tài)PEEP

12、i的測量,采用呼氣末阻斷法（Expiratory Hold）患者無自主呼吸時將PEEP調(diào)為0靜態(tài)PEEPi,PEEP=PEEPi×（70%~80%）,氣道等壓點,,,（臨界壓）,PEEPi10cmH2O,胸腔內(nèi)壓=氣道壓,8,7,9,胸腔內(nèi)壓 7 cmH2O,,動態(tài)PEEPi的測定,,,食道壓,流速,動態(tài)和靜態(tài)PEEPi,,>,最小的PEEPi,平均的PEEPi,根據(jù)峰壓和平臺壓調(diào)節(jié)PEEP,逐漸增加PEEP水平

13、，觀察峰壓和平臺壓的變化幅度若峰壓和平臺壓增加幅度未變化或小于PEEP增加幅度，則PEEP安全若峰壓和平臺壓增加幅度大于PEEP增加幅度，則PEEP不安全合適PEEP應(yīng)為在此PEEP的基礎(chǔ)上減去1~2cmH2O,根據(jù)峰壓和平臺壓調(diào)節(jié)PEEP,例：PEEP 0 cmH2O, Ppeak 36cmH2O Pplat 15cmH2OPEEP 2 cmH2O, Ppeak 36cmH2O Pplat 15cmH2O

14、PEEP 4 cmH2O, Ppeak 36cmH2O Pplat 15cmH2OPEEP 5 cmH2O, Ppeak 36cmH2O Pplat 15cmH2OPEEP 6 cmH2O, Ppeak 38cmH2O Pplat 17cmH2O,合適的PEEP：5 cmH2O,氣道等壓點,,,（臨界壓）,PEEPi10cmH2O,胸腔內(nèi)壓=氣道壓,8,7,9,胸腔內(nèi)壓 7 cmH2O,,病例,自主呼

15、吸恢復(fù)，將模式更換為自主呼吸模式PSV自主調(diào)節(jié)通氣參數(shù)的設(shè)置調(diào)節(jié)△PS -- RR， VT，PpeakPEEP– PEEPi，觸發(fā)情況FiO2-- 維持基本氧合,有創(chuàng)正壓通氣的監(jiān)測（1）,呼吸力學(xué)氣道峰壓和平臺壓氣道阻力肺順應(yīng)性PEEPi氣道的塌陷,,影響峰壓的呼吸機(jī)參數(shù)VTFlow流速波形PEEP,影響平臺壓的呼吸機(jī)參數(shù)VTPEEP,P總=R× Flow + VT/C+PEEP,,若患者出現(xiàn)

16、峰壓增大而平臺壓不變，可能由于氣道阻力↑若患者出現(xiàn)峰壓和平臺壓同時增大，可能由于肺順應(yīng)性↓，或伴有氣道阻力↑,COPD患者氣道阻力及順應(yīng)性的計算,R=（Ppeak-Pplat）/FlowC靜態(tài)=VT/ （Pplat - PEEP）C靜態(tài)=VT/（Pplat - PEEP - PEEPi）,×,,機(jī)械通氣時如何識別PEEPi的存在？,呼氣末流量不能回至基線,,氣道的塌陷,,,,氣道的塌陷,,有創(chuàng)正壓通氣的監(jiān)測（2）,無