評判性思維與臨床護(hù)理決策

1、,,護(hù)理學(xué)導(dǎo)論,第六章 評判性思維與臨床護(hù)理決策,,教學(xué)內(nèi)容,教學(xué)目標(biāo),教學(xué)小結(jié),課堂練習(xí),閱讀建議,,,教學(xué)目標(biāo),掌握評判性思維的內(nèi)涵及在護(hù)理中的應(yīng)用 掌握循證護(hù)理和臨床護(hù)理決策的概念 掌握發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略 熟悉評判性思維的構(gòu)成和特點(diǎn)

2、 熟悉臨床護(hù)理決策的步驟和影響因素。 熟悉循證護(hù)理的基本要素和實施程序。 了解臨床護(hù)理決策的類型和模式。,,本 章 內(nèi) 容,第一節(jié) 評判性思維,教學(xué)內(nèi)容,第二節(jié)

3、 臨床護(hù)理決策,第三節(jié) 循證護(hù)理,,,一、評判性思維概述,,二、評判性思維的組成,,,三、評判性思維的特點(diǎn),四、評判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用,第一節(jié) 評判性思維,,,一、評判性思維概述,概念,評判性思維指個體在復(fù)雜情境中，能靈活地應(yīng)用已有的知識和經(jīng)驗對問題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理，作出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時候，能夠正確進(jìn)行取舍的高級思維方法。,從護(hù)理角度看：,評判性思維是對臨床復(fù)雜護(hù)理問題

4、所進(jìn)行的有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過程。,意義,提高護(hù)理工作的質(zhì)量,促進(jìn)護(hù)士整體素質(zhì)的提高,促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展,圖片來源：360圖片,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,智力,認(rèn)知技能,情感態(tài)度,評判性思維,,二、評判性思維構(gòu)成,智力因素,智力因素是指在評判性思維過程中所涉及的專業(yè)知識。,二、評判性思維構(gòu)成,10,認(rèn)知技能因素,情感態(tài)度因素,,,,,,,,,三、評判性思維特點(diǎn),是主動思考的過程 是質(zhì)

5、疑反思的過程 是審慎開放的過程,二、中國護(hù)理學(xué)的發(fā)展過程,在護(hù)理實踐中的應(yīng)用,在護(hù)理管理中的應(yīng)用,在護(hù)理科研中的應(yīng)用,3,在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用,1,2,4,5,四、評判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用,第二節(jié) 臨床護(hù)理決策,,,,一,臨床護(hù)理決策概述,,,,臨床護(hù)理決策的影響因素,臨床護(hù)理決策的步驟,,,臨床護(hù)理決策(clinical decision making)就是護(hù)士在臨床護(hù)理實踐過程中，對面臨的現(xiàn)象或問題，從所擬定的若干個可供選擇的方案

6、中做出決斷并付諸實施的過程。從某種意義上說，臨床護(hù)理實踐就是一系列的發(fā)現(xiàn)問題和做出決策的過程。,概念,一、臨床護(hù)理決策概述,概念,類型,19,模式,20,21,,,,,二、臨床護(hù)理決策步驟,,尋找備擇方案,,評估備擇方案,作出選擇,,,,,,,1.個體因素,2. 環(huán)境因素,3. 情境因素,·與護(hù)士本人有關(guān) 身心疲憊下注意力下降 ·與決策本身有關(guān) 骨折簡單固定下降有關(guān) ·決策時間限制 大出血病

7、人簡單止血措施，不容考慮無菌原則。,價值觀（個人喜好）、知識及經(jīng)驗、個性特征（自信、獨(dú)立）,物理環(huán)境:如病房設(shè)置、氣候。如地震搶 救時人充當(dāng)輸液架社會環(huán)境：如地震搶救時人充當(dāng)輸液架,三、臨床護(hù)理決策的影響因素,,,,,,,,,（一）發(fā)展評判性思維的能力,（二）加強(qiáng)護(hù)理程序的運(yùn)用,（三）提高循證護(hù)理能力,（四）注重人文素質(zhì)的培養(yǎng),四、發(fā)展臨床護(hù)理決策的策略,,,循證護(hù)理的概述,第三節(jié) 循證護(hù)理,一,,循證護(hù)理的實施程序,,二,三,三

8、、循證護(hù)理的證據(jù)來源和分級,循證護(hù)理的證據(jù)來源和分級,三,概念,在計劃護(hù)理過程中，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)。同時結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年來的臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人護(hù)理措施的護(hù)理模式。 臨床實踐對護(hù)理人員的思維方式以及工作方法的挑戰(zhàn)臨床護(hù)理人員開始反思某些傳統(tǒng)的護(hù)理操作和護(hù)理方法的有效性和臨床意義。例如術(shù)前只能采取剃毛的方式備皮嗎？保留導(dǎo)尿管更換的時間必須是2周嗎？采用

9、機(jī)械通氣的病人連續(xù)吸痰的次數(shù)有限制嗎？外科手術(shù)病人術(shù)前禁食、禁水時間是否可以縮短？是否必須對重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的病人進(jìn)行約束？ 循證實踐的觀念和方法便可以幫助護(hù)理人員用科學(xué)的方法尋求信息、分析信息、利用信息，以解決臨床實踐中的實際問題,一、循證護(hù)理概述,,要素,要素1：最佳最新的護(hù)理研究證據(jù)要素2：護(hù)士的臨床經(jīng)驗和實踐技能要素3：病人的實際 情況、價值觀和愿望,（一）提出問題 包括實踐問題和理論問題。實踐問

10、題是由護(hù)理實踐提出的對護(hù)理行為模式的疑問。如靜脈留置針的封管使用肝素好?還是生理鹽水好?對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題—與實踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。,,二、循證護(hù)理的實施程序,（二）檢索相關(guān)文獻(xiàn) 根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實證。 目前比較常用的醫(yī)學(xué)檢索工具有 《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》簡稱CBM; 《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》； 《美國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)索引》； Pubme

11、d網(wǎng)上免費(fèi)檢索等。,（三）收集與評鑒證據(jù) 如對所有高血壓病人健康教育問題的相關(guān)文章應(yīng)用流行病進(jìn)行評審，如科研設(shè)計的嚴(yán)密性、結(jié)論的有效性、科研受到的限制，推薦其中設(shè)計嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論。,（四）傳播證據(jù) 《Nursing standard》雜志是從1996年開始組織倡導(dǎo)“循證護(hù)理” 的第—個中心，總部設(shè)在英國約克大學(xué) 澳大利亞的Joanna Briggs“循證護(hù)理”中心是日前全球最大的 推廣

12、“循證護(hù)理”的機(jī)構(gòu)。 1998加拿大與英國共同創(chuàng)刊了雜志《Evidence-based Nursing》。,（五）應(yīng)用證據(jù) 如“是否是最佳的護(hù)理行為方式？它基于什么證據(jù)”。這一階段，護(hù)理人員有責(zé)任將結(jié)果及時在醫(yī)院內(nèi)部或在國家和地區(qū)間交流，也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣。 （六）評價證據(jù) 在應(yīng)用證據(jù)的同時，注意觀察其臨床效果，必要時開展進(jìn)一步研究。,三、循證護(hù)理的證據(jù)來源和分級,（一）證據(jù)

13、來源 1.系統(tǒng)評價 系統(tǒng)評價是針對某一具體臨床護(hù)理問題，系統(tǒng)全面地檢索文獻(xiàn)、按照科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)篩選出合格的研究，通過統(tǒng)計學(xué)處理和綜合分析，得出可靠的結(jié)論，用于指導(dǎo)護(hù)理實踐。,,2.實踐指南 實踐指南是以系統(tǒng)評價為依據(jù)，經(jīng)專家討論后由專業(yè)學(xué)會制定，具權(quán)威性和實踐指導(dǎo)意義。 3.概述性循證資源 概述性循證資源是由專家評估撰寫而成，包括問題性質(zhì)、證據(jù)來源、評估標(biāo)準(zhǔn)、評估結(jié)果。,（二）證據(jù)的分級 循證護(hù)理中

14、研究者通常將研究證據(jù)按其科學(xué)性和可靠程度分為以下5級： 1級：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于一份以上設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT的系統(tǒng)評價。 2級：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于一份以上適當(dāng)樣本量、設(shè)計合理的RCT。 3級：證據(jù)來自于非隨機(jī)但設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼灐?4級：證據(jù)來自于多中心或研究小組設(shè)計的非實驗性研究。 5級：專家意見。,教學(xué)小結(jié),評判性思維 概述、構(gòu)成、特點(diǎn)、應(yīng)用臨床護(hù)理決策 概述、步驟、影響因素、發(fā)展策略

15、循證護(hù)理 概述、實施程序、證據(jù)來源與分級,,課堂練習(xí),1. 評判性思維的核心目的是A．診斷推理 B．質(zhì)疑反思C．臨床決策 D．鑒別診斷E．演繹推理2. 不屬于護(hù)士評判性思維核心認(rèn)知技能的是A．解釋 B．分析C．評估 D．推論E．猜測,課堂練習(xí),3. 一般情況下，臨床護(hù)理

16、決策首先提倡使用哪種決策模式A．病人決策模式 B．護(hù)士決策模式C．共同決策模式 D．醫(yī)生決策模式E．家屬決策模式4. 臨床護(hù)理決策的步驟不包括A．明確問題 B．分析猜測C．選擇方案 D．實施方案E．評價反饋,,5. 關(guān)于循證護(hù)理錯誤的是A. 首先明確需要解決的問題 B. 收集相關(guān)證據(jù)很重要C. 核心思想

17、是接受現(xiàn)有的專業(yè)知識D. 應(yīng)該選擇及使用其中最有效的證據(jù)E. 循證護(hù)理由六個步驟組成6. 下列哪項不屬于循證護(hù)理的基本要素A．最佳證據(jù) B．護(hù)士臨床經(jīng)驗C．評判性思維能力 D．病人實際情況和愿望E．護(hù)士臨床技能,課堂練習(xí),病例：患者馬某，男，27 歲。因高熱、疲乏無力，胸悶就診。入院診斷：左側(cè)膿胸，入院后，予支持、聯(lián)合應(yīng)用抗菌素抗炎治療，同時行左側(cè)胸腔閉式引流

18、。引流管置于左側(cè)腋前線第9肋間，引流出大量灰白色膿液。術(shù)后第6天，護(hù)士小劉在巡視病房時發(fā)現(xiàn)，引流管未見明顯液體引出……請問： 如果你是護(hù)士小劉，你應(yīng)如何思考和判斷這樣的情況？,,閱讀建議,1.李小妹.護(hù)理學(xué)導(dǎo)論.第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.2. 周更蘇. 護(hù)理學(xué)導(dǎo)論. 北京. 人民軍醫(yī)出版社. 20113. 胡雁，李曉玲. 循證護(hù)理的理論與實踐. 上海. 復(fù)旦大學(xué)出版社. 20074. 姜安麗，范秀珍.