評(píng)判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

1、評(píng)判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用,蘇 惠 明　美國(guó)紐約大學(xué)護(hù)理教育碩士　　　　　　　　　　　　　　　　　　 美國(guó)普渡大學(xué)護(hù)理學(xué)院副教授美國(guó)危重癥協(xié)會(huì)會(huì)員,學(xué)習(xí)目標(biāo),描述評(píng)判性思維的定義評(píng)判性思維和護(hù)理程序之間的區(qū)別觀察護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用評(píng)判性思維的技巧案例分析,如何在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用評(píng)判性思維,應(yīng)用于臨床推理的評(píng)判性思維技能,介紹普通思維與評(píng)判性思維的區(qū)別為什么注重評(píng)判性思維初學(xué)者與有經(jīng)驗(yàn)

2、者思考問(wèn)題的不同之處,為什么要注重評(píng)判性思維,我們期望的護(hù)士更有責(zé)任心，具有團(tuán)對(duì)合作精神及能獨(dú)立處理各種問(wèn)題的能力。護(hù)士經(jīng)常參與許多需要深入思考的復(fù)雜場(chǎng)合。我們必須像做學(xué)問(wèn)那樣，考慮問(wèn)題全面而不單一。評(píng)判性思維是解決問(wèn)題的金鑰匙。,如果我們不能進(jìn)行評(píng)判性思考，我們只能片面的解決問(wèn)題,初學(xué)者與有經(jīng)驗(yàn)者思考問(wèn)題的對(duì)比,初學(xué)者知識(shí)分散注重執(zhí)行制度約束人根本問(wèn)題不明確缺乏自信注重過(guò)程、忽視患者反應(yīng)資料膚淺死板遵守制度,有經(jīng)

3、驗(yàn)者知識(shí)有組織、有結(jié)構(gòu)執(zhí)行前充分思考知道如何完善制度根本問(wèn)題明確自信、有重點(diǎn)考慮問(wèn)題全面資料恰當(dāng)、具有說(shuō)服力分析問(wèn)題時(shí)不斷使其得到提高,評(píng)判性思維的定義,是一種思考過(guò)程；能明確目的和目標(biāo)；能準(zhǔn)確劃分出問(wèn)題；能分辨資料的完整性及資料間的相關(guān)性；能敏銳洞察觀念和概念，能探索出資料所涉及的含義及其影響，亦能體會(huì)多元性看法。簡(jiǎn)而言之，它是一種不斷訓(xùn)練、自我修正的思考方法。,學(xué)習(xí)評(píng)判性思維的意義,我們要教授如何思考問(wèn)題,而不是簡(jiǎn)單

4、的集中在護(hù)理知識(shí)內(nèi)容的傳授.,.,評(píng)判性思維的本質(zhì),理性的反映式的探索式的獨(dú)立自主的,評(píng)判性思維的態(tài)度,公正、誠(chéng)實(shí)謙遜完整性執(zhí)著移情勇氣和冒險(xiǎn)好奇心,評(píng)判性思維和護(hù)理程序,評(píng)判性思維就是護(hù)理過(guò)程中判斷和決策的思維轉(zhuǎn)換過(guò)程,評(píng)判性思維和護(hù)理程序,護(hù)理程序評(píng)估診斷,評(píng)判性思維技能 識(shí)別有組織性及綜合性的條例問(wèn)題 識(shí)別線索作假設(shè)護(hù)理 證實(shí)資料 組合資料 識(shí)別資料群及所呈現(xiàn)形

5、態(tài)下的診斷結(jié) 論,評(píng)判性思維和護(hù)理程序,護(hù)理程序計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià),評(píng)判性思考技能排優(yōu)先順序建立評(píng)價(jià)目標(biāo)產(chǎn)生解決問(wèn)題的方法考驗(yàn)臆測(cè)的解決問(wèn)題的方法依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià),診斷推理的思考圖,收集資料 識(shí)別線索及假設(shè)推理 補(bǔ)充資料 證實(shí)資料 組合資料

6、 補(bǔ)充資料 識(shí)別功能形態(tài) 臆測(cè)可能的合作問(wèn)題或護(hù)理診斷,,,,,,,,,,,診斷推理的思考圖,臆測(cè)可能的合作問(wèn)題及護(hù)理診斷 補(bǔ)充資料 檢查組合資料是否符合診斷特征 補(bǔ)充資料 再度檢查資料中與診斷特征符合或矛盾之處

7、 補(bǔ)充資料 接納 或 否決決定因素及相關(guān)因素 沒(méi)問(wèn)題 其他問(wèn)題確定護(hù)理診斷或合作性問(wèn)題,,,,,,,,,,,,,,,,確定一種有組織而全面的方法,選擇一種系統(tǒng)的途徑，全面了解病人的身體狀況。根據(jù)病人的健康狀態(tài)和自己的習(xí)慣去評(píng)估患者的健康狀況。,導(dǎo)言：怎樣系統(tǒng)的全面評(píng)估,危重患者特殊患者一般患者,確定一種有組織而全面的方法,核心

8、問(wèn)題你的方法是否與患者情況相適應(yīng)我們還應(yīng)發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題,識(shí)別線索及作假設(shè)推理,線索資料提醒你懷疑可能有的問(wèn)題假設(shè)是從線索中決定，它是半結(jié)論。核心問(wèn)題：資料是否切題。資料是否顯示不尋常的情況。由所得的資料可以做哪些可能性假設(shè)。,影響假設(shè)的因素,觀察技巧個(gè)人知識(shí)范圍臨床經(jīng)驗(yàn)價(jià)值觀、人生觀,練習(xí)：做出假設(shè),線索 協(xié)調(diào)表情痛苦、皺眉氧飽和度79

9、％患者拒絕醫(yī)生的建議，堅(jiān)持回家,做出假設(shè),多一條線索，就越接近真相避免將假設(shè)建立在一個(gè)線索上。一旦做出假設(shè)，通過(guò)收集更多資料和及時(shí)補(bǔ)充資料來(lái)確定假設(shè)正確。,證實(shí)資料,證實(shí)資料是檢查資料的正確性為什么？什么時(shí)候？ 主觀與客觀資料的對(duì)應(yīng) 資料正確與否 是否受自己偏見影響,證實(shí)資料的技巧,重復(fù)檢查資料尋找其他資料詢問(wèn)他人再次檢查所獲得的信息對(duì)比主觀與客觀資料清楚考慮患者及家庭狀況,證實(shí)資料（核心問(wèn)題）,客

10、觀資料是否支持主觀資料哪些因素會(huì)影響所得資料的正確性考慮患者及家屬在收集、解釋資料時(shí)是否受自己偏見的影響資料是否足夠，還需要補(bǔ)充哪些資料,練習(xí),李太太是一位結(jié)腸切除術(shù)后第一天的病人，交班報(bào)告中顯示下列資料： 生命體征：BP: 80/64mmHg P: 82 次/分 R: 18次/分 實(shí)驗(yàn)室檢查：BS: 112mg/dl BUN: 26mg/dl

11、 Cr:0.8mg/dl Na+: 138mmol/L K+:3.8mmol/L Cl: 102mmol/L 心理狀況：時(shí)?？奁?練習(xí)：從現(xiàn)有資料中做出假設(shè)，怎樣證實(shí)資料，哪些是遺漏的資料。,收集資料,將相關(guān)的線索資料聚集在一起檢驗(yàn)，可以呈現(xiàn)出比單獨(dú)資料更明顯的意義 決定哪些資料在一起重要的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用模

12、式1.功能性健康形態(tài)（Gordon）2.9項(xiàng)人類主要反應(yīng)形態(tài)（北美護(hù)理學(xué)）3.人類基本需要層次論（馬斯洛）4.人體系統(tǒng),識(shí)別資料群所呈現(xiàn)形態(tài)下診斷結(jié)論,識(shí)別資料所呈現(xiàn)形態(tài) 哪些資料組合在一起下診斷結(jié)論： 通過(guò)組織線索做出最后診斷，并為其提供證據(jù)。核心問(wèn)題 哪些資料適合組織在一起，所組合資料之間的關(guān)系是什么。在確定的功能形態(tài)下，有哪些可能的診斷？還需要補(bǔ)充哪些資料才能確定或否決這些可能性診斷。,舉例,組合資料

13、 可能的形態(tài) 可能的護(hù)理診斷 資料漏洞自感冒后食欲差， 營(yíng)養(yǎng)、代謝 體液不足一天未進(jìn)食，最后 排泄 尿渚留一次進(jìn)水是在午夜，口溫39.4度，皮膚潮紅，尿量減少。,練習(xí),Larry，76歲，因室性心律不齊入院，利多卡因 4mg/min靜滴，既往有高血壓，糖尿病，心力衰竭等。對(duì)磺胺藥物過(guò)敏。如果你照護(hù)他，發(fā)現(xiàn)他神志清,言語(yǔ)不清,。 識(shí)別接納或

14、排除假設(shè)診斷的資料。組合相關(guān)資料。 檢查組合和識(shí)別可能的功能性健康形態(tài) 在可能的健康形態(tài)里，假設(shè)可能的診斷，將所有的組合資料與診斷鑒別相對(duì)比，識(shí)別接納或排除假設(shè)診斷所需資料。 組合資料 可能形態(tài) 可能護(hù)理診斷 資料漏洞,舉例,資料組 可能形態(tài) 可能護(hù)理診斷 資料漏洞言語(yǔ)不清 活動(dòng) 利多卡因中毒 其他中毒現(xiàn)象利多卡因過(guò)量心肌梗死病史:高血壓.心力

15、衰竭 做其他實(shí)驗(yàn)室檢查 了嗎？(如:肝功.腎功)高齡,舉例(續(xù)),資料組 可能形態(tài) 可能護(hù)理診斷 資料漏洞口齒不清 認(rèn)識(shí)、感覺(jué) 中風(fēng) 有無(wú)其他神經(jīng) 心肌梗死

16、 中風(fēng)體征？病史:高血壓.心力衰竭 需要做腦CT嗎？,舉例(續(xù)),資料組 可能形態(tài) 可能護(hù)理診斷 資料漏洞口齒不清、 角色、人際關(guān)系 護(hù)患溝通障礙 患者用假牙嗎高齡

17、 是否是口齒不 清的原因,優(yōu)先排列順序,在決定護(hù)理計(jì)劃時(shí)，必須識(shí)別每個(gè)問(wèn)題的輕重緩急，然后按其重要性和緊迫性排出順序。 核心問(wèn)題： 我們最需要解決的問(wèn)題是什么？用什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷這個(gè)優(yōu)先順序？ 哪些因素會(huì)影響

18、判斷標(biāo)準(zhǔn)？,排列優(yōu)先順序的標(biāo)準(zhǔn),健康狀況馬斯洛基本需要層次論患者習(xí)慣,決定優(yōu)先順序的指導(dǎo),先解決首要問(wèn)題再解決其他問(wèn)題。 提出相反問(wèn)題（如果不是這樣做，將會(huì)發(fā)生什么情況）。目前存在的問(wèn)題，患者的一般健康狀況和出院后的問(wèn)題。預(yù)計(jì)住院天數(shù)，是否提供了標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃。,練習(xí),Tom，16歲，足球運(yùn)動(dòng)員，10h前因外傷導(dǎo)致脾破裂行手術(shù)治療，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，敷料清潔干燥，受傷后未解大小便，傷口疼痛，自訴：“我的情況很糟糕，我希望有媽媽陪

19、我。當(dāng)問(wèn)及他媽媽時(shí)，得知他媽媽患了癌癥。“我不知道沒(méi)有了媽媽怎么辦”。你處理以下問(wèn)題，怎樣排序（）未解大小便（）傷口疼痛（）因母親的病而悲傷 。 說(shuō)出你排序的原因,設(shè)立目標(biāo),決定患者是否能夠按期達(dá)到目標(biāo)。目標(biāo)是否和診斷一致目標(biāo)是否考慮患者及家屬，是否和計(jì)劃一致。目標(biāo)是否切合實(shí)際。,決定解決問(wèn)題的措施,決定解決問(wèn)題的措施是找出預(yù)防、控制、解決問(wèn)題的措施，以達(dá)到目標(biāo)。,原則,去除或減少疾病的誘因。措施是否能達(dá)到目標(biāo)。措施是否建

20、立在專業(yè)水平上。,措施:,是否與標(biāo)準(zhǔn)有關(guān) 是否考慮患者的價(jià)值觀、信仰和心理社會(huì)背景 是否配合臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及其他治療計(jì)劃 是否具有科學(xué)依據(jù) 是否權(quán)衡利害關(guān)系,練習(xí),Young，因兩天前顱腦外傷收入院，應(yīng)用呼吸機(jī)、，因臥床不起和神志不清造成清理呼吸道無(wú)效而導(dǎo)致痰液淤積和肺底羅音。 1.評(píng)估患者的反應(yīng) 2.確定護(hù)理措施,練習(xí),Pearl 因慢性阻塞性肺氣腫2天收入院,入院后醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧2升/分,患者表現(xiàn)呼吸淺快,45

21、次/分,氧飽和度從92%下降至88%護(hù)理問(wèn)題:低氧血癥,低效性呼吸形態(tài),焦慮請(qǐng)排列以上護(hù)理問(wèn)題的優(yōu)先順序并給出理由,考驗(yàn)臆測(cè)的解決問(wèn)題方法,在執(zhí)行措施時(shí)，觀察照顧對(duì)象的反應(yīng)，及時(shí)判斷是否向目標(biāo)方向發(fā)展，若反應(yīng)不如預(yù)測(cè)，即刻采取其他可能措施。 1.執(zhí)行計(jì)劃措施后，患者情況有無(wú)改變，有無(wú)忽略新的問(wèn)題?問(wèn)題是否一樣? 2.自己是否有足夠的知識(shí)與技能。 3.是否放在患者反應(yīng)上。 4.有無(wú)忽略安全的原則。 5.措

22、施是否恰當(dāng)。 6.是否需要做出些改變。,依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià),將患者的實(shí)際行為表現(xiàn)與目標(biāo)比較后做結(jié)論：（1）所得資料是否顯示已達(dá)到目標(biāo)，患者或家屬是否認(rèn)為達(dá)到目標(biāo)。 （2）回想自己在執(zhí)行整個(gè)護(hù)理措施中，還有什么地方可以做的更有效。 （3）若患者反應(yīng)不符合目標(biāo) a 健康問(wèn)題改變 b 目標(biāo)與措施是否不切實(shí)際 c 措施的執(zhí)行是否如當(dāng)初計(jì)劃 d 資料的分析及組合是否正確 e 資料是否完整、是否正確,練習(xí),1.

23、當(dāng)你為Young吸痰時(shí)應(yīng)注意哪些反應(yīng)，有可能發(fā)生哪些情況。最可能發(fā)生的反應(yīng)是？2.吸完痰后評(píng)估Young 肺部情況，肺部的羅音仍然沒(méi)有變化，呼吸頻率加快，下一步你將怎樣做？,,評(píng)判性思維的發(fā)展是一條漫長(zhǎng)的道路.。由初學(xué)到能應(yīng)用自如的程度,不可能一日即成。 而是通過(guò)一段時(shí)間在不同的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)下逐漸成長(zhǎng)。,評(píng)判性思維在護(hù)理教育中的意義,我們要教授如何思考問(wèn)題,而不是簡(jiǎn)單的集中在護(hù)理知識(shí)內(nèi)容的傳授.,,怎樣思考問(wèn)題?,,何種教學(xué)方法是最有效的

24、方法?,設(shè)計(jì)教學(xué)策略,系統(tǒng)的提出問(wèn)題案例分析概念圖/診斷推理練習(xí)單醫(yī)學(xué)雜志,系統(tǒng)的提出問(wèn)題,觀察學(xué)生在臨床提供護(hù)理及所作有關(guān)的抉擇,探索學(xué)生的思考過(guò)程提出開放性的問(wèn)題,并要求學(xué)生給出理由,,需要解決的問(wèn)題你根據(jù)什么證據(jù)作這個(gè)判斷,這些資料之間有什么關(guān)系,你怎么證實(shí)這個(gè)診斷的資料有沒(méi)有漏洞,資料是否足夠,是否需要其他資料還有什么其他可能的診斷符合這個(gè)情況,你還需要什么額外的資料才能接納或否決這些可能的診斷患者及家屬對(duì)這種情況

25、的看法如何,,首先解決的問(wèn)題是什么,決策的標(biāo)準(zhǔn)是什么,理由是什么 目標(biāo)是否被患者和家屬認(rèn)可,是否和治療計(jì)劃一致,是否符合實(shí)際 這些措施中,每一項(xiàng)可能的后果是什么,,何時(shí)評(píng)價(jià)效果,預(yù)想的反應(yīng)是什么 可能出現(xiàn)哪些不良反應(yīng) 如有XXX情況發(fā)生,你該如何處理,為什么,,概念圖／診斷推理練習(xí)單,,,PC:Thrombo-emboliS & S?,PC: Cardiac TemponadeS & S?

26、,Ineffective CopingEmotional status?,Activity IntoleranceS & S? (VS,color, CP, dizziness),CKMB↑ troponin IEKG: ant. MI,↓ cardiac perfusionchest pain? SOB?,PC: HFVS?Rales? OP?JVD?,PC:ArrhythmiaCard

27、iac Rhythm?,MI,Ineff. mangt. of therapeutic Regimenknowledge?,,,,,,,,,,,應(yīng)用概念圖的指導(dǎo)思想,以診斷為中心收集主觀和客觀資料包括實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)分護(hù)理診斷和合作性問(wèn)題,應(yīng)用診斷推理練習(xí)單的指導(dǎo)思想,收集患者基本資料辨別有意義的資料決定正確的資料應(yīng)用診斷推理練習(xí)單把有意義的資料歸類分析資料之間的關(guān)系接納或否決可能的診斷證實(shí)資料,,案例分析,,謝