icu壓瘡護(hù)理的臨床思維

1、,ICU壓瘡護(hù)理的臨床思維,心靈導(dǎo)航,什么是ICU壓瘡護(hù)理的臨床思維？ ICU壓瘡護(hù)理臨床思維的作用？ ICU壓瘡護(hù)理臨床思維存在的問(wèn)題？ ICU壓瘡護(hù)理臨床思維訓(xùn)練方法？,什么是ICU壓瘡護(hù)理的臨床思維？,是指運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)危重病人存在或潛在的壓瘡護(hù)理問(wèn)題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。,心靈導(dǎo)航,ICU壓瘡護(hù)理臨床思維的作用？,是有效防控壓瘡，提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)是為危重病人提供安全、有效護(hù)理的前提是培

2、養(yǎng)ICU護(hù)理人才臨床實(shí)踐能力的關(guān)鍵所在是推進(jìn)護(hù)理專(zhuān)科化發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是護(hù)理專(zhuān)業(yè)化教育的緊迫任務(wù),心靈導(dǎo)航,,心靈導(dǎo)航,ICU壓瘡護(hù)理臨床思維存在的問(wèn)題？,,長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)將壓瘡護(hù)理的重點(diǎn)放在加強(qiáng)護(hù)理管理上，要求重視基礎(chǔ)護(hù)理。在醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定，各級(jí)醫(yī)院壓瘡發(fā)生數(shù)為“0”！采取如翻身卡、壓瘡報(bào)告制度等措施，以便于護(hù)理指控小組管理檢查。一旦發(fā)生壓瘡，算為護(hù)理差錯(cuò)，目的是對(duì)護(hù)士造成無(wú)形的壓力，以此促使每位護(hù)士高度重視壓瘡問(wèn)題

3、。,,臨床思維的被動(dòng)性,心靈導(dǎo)航,傳統(tǒng)的壓瘡護(hù)理管理模式,使得已經(jīng)竭盡所能的護(hù)士的積極性受到打擊！壓瘡的護(hù)理行為完全依賴(lài)于權(quán)威及行政指令，處于被動(dòng)執(zhí)行的地位。不能從評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)、化解風(fēng)險(xiǎn)、防范風(fēng)險(xiǎn)的角度展示臨床思維過(guò)程。,臨床思維的被動(dòng)性,,護(hù)士思維偏重于感性認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，具有直觀(guān)的特點(diǎn)，壓瘡的護(hù)理會(huì)形成一定的經(jīng)驗(yàn)思維模式，俗稱(chēng)思維定勢(shì)，其形成最主要的原因是相似情景的反復(fù)呈現(xiàn)和我們用同一思路給以成

4、功的處理，但是這種思維定勢(shì)的形成往往造成對(duì)臨床問(wèn)題的的視而不見(jiàn)。,心靈導(dǎo)航,臨床思維的習(xí)慣性,局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周?chē)鲅瑫r(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。,壓瘡發(fā)生的病理衍變,也有學(xué)者動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，隨著壓力的增加和時(shí)間的延長(zhǎng)，由深而淺的發(fā)展，損害從深部肌肉經(jīng)皮

5、下脂肪至真皮淺層皮膚及毛發(fā)。發(fā)現(xiàn)肌肉及脂肪組 織比皮膚壓力更敏感，最早出現(xiàn)壞死。長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的皮膚損害。,壓瘡發(fā)生的病理衍變,,還有哪些是壓瘡護(hù)理中的習(xí)慣性思維呢？年齡 老年人？！可以坐起的病人不會(huì)發(fā)生壓瘡？臥位,心靈導(dǎo)航,臨床思維的習(xí)慣性,,ICU要特別關(guān)注： 電極片造成的皮膚破損 血壓袖帶形成皮膚受損 引流管、導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的壓迫性潰瘍

6、氣管插管導(dǎo)致的壓瘡性口炎,心靈導(dǎo)航,臨床思維的習(xí)慣性,,外源性因素,壓力 剪切力 摩擦力 潮濕,,壓力,與壓力強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間有關(guān)；萎縮的、瘢痕化的、感染的組織對(duì)壓力的敏感性增加。壓力在體內(nèi)呈圓錐作用，通過(guò)皮膚累及所有間質(zhì)傳向內(nèi)部骨骼，而最大壓力出現(xiàn)在骨骼，四周壓力逐漸減小。,,是外源性因素的第2位因素，比垂直方向的壓力更具危害性。抬高床頭時(shí)，骶尾部皮膚與骶骨錯(cuò)位，血管扭曲受壓而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙。,剪

7、切力,,機(jī)械力作用于上皮組織，能去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡得敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。,摩擦力,,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦等力所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護(hù)皮膚的潤(rùn)滑劑。已成為現(xiàn)階段臨床上十分突出的問(wèn)題。,潮濕,

8、,傳統(tǒng)的護(hù)理方法 氣墊圈？局部按摩？先進(jìn)的儀器設(shè)備 氣墊床？翻身床？,心靈導(dǎo)航,臨床思維的依賴(lài)性,,思維的任務(wù)在于透過(guò)現(xiàn)象抓住本質(zhì)。但是，現(xiàn)象是外在的，可見(jiàn)的，直觀(guān)的，而本質(zhì)則是要靠理性思維來(lái)把握的，有相當(dāng)?shù)碾y度，在臨床思維中比較容易犯的毛病之一就是表面性。,心靈導(dǎo)航,臨床思維的表面性,,內(nèi)源性因素,循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定 運(yùn)動(dòng)功能減退和感覺(jué)功能障礙 低蛋白血癥 貧血皮膚生理異常

9、 心理應(yīng)激,,循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定,對(duì)皮膚本身的新陳代謝有影響，皮膚的血供、營(yíng)養(yǎng)障礙， 會(huì)引起糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、電解質(zhì)等代謝的紊亂。使皮膚 的屏障作用下降。 易導(dǎo)致體內(nèi)血管活性物質(zhì)、趨化性介質(zhì)、神經(jīng)肽的釋放和 聚集，使皮膚處于一種易致病和過(guò)敏狀態(tài)。 皮下組織血管減少，增加受壓部位的危險(xiǎn)。,,,運(yùn)動(dòng)功能減退和感覺(jué)功能障礙,有學(xué)者提出:危重病人鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)損傷而喪失活動(dòng)是形成壓瘡主要原因。健康成人每晚睡眠約翻

10、身20~30次，平均1h翻身1次，活動(dòng)是對(duì)壓瘡的天然防御。讓患者盡可能的運(yùn)動(dòng)是最有效的預(yù)防！側(cè)翻30º就是有效的預(yù)防！,,低蛋白血癥,皮膚的基本物質(zhì)是蛋白質(zhì)，血漿蛋白參與皮膚屏障和皮膚免疫作用的形成，低蛋白血癥勢(shì)必引起皮膚抵抗力的下降。,,貧血,,正常組織每100g每1分鐘有0.8 ml的血液供應(yīng)，血液中 的血紅蛋白提供組織氧氣及養(yǎng)分，故當(dāng)血壓降低、血 管內(nèi)血流減少、或血紅蛋白降低時(shí)，提供皮膚生理的 養(yǎng)分

11、、氧氣不足以造成壓瘡。 研究顯示，住院患?jí)函彽幕颊哐t蛋白有明顯偏低現(xiàn)象。,,皮膚生理,皮膚是人體最大的器官，也是人體最大的屏障組織，起著保護(hù)機(jī)體免受外界物理、化學(xué)、生物因素?fù)p害和侵入的作用。,,皮膚生理異常,理想的皮膚酸堿度 皮膚的PH值呈弱酸性，也就是在 4.5─6.5 是最理想的，此時(shí)，皮膚的各種功能都能正常的運(yùn)作。  由于許多霉菌喜歡在偏堿的環(huán)境中生長(zhǎng)，所以保持弱酸性的皮脂膜有抑制霉菌繁殖的作用。

12、60; 但有些情況會(huì)影響皮脂膜的弱酸性狀態(tài)，如：汗水、紫外線(xiàn)、堿性的潔膚品等，而造成皮膚偏堿性、易敏感。 要讓皮膚自我防御功能健全，首先要保持皮膚在弱酸性狀態(tài)。,,皮膚生理異常,創(chuàng)傷等刺激，使皮膚的生理代謝發(fā)生一系列變化，炎癥反應(yīng)和交感神經(jīng)功能失調(diào)引起多汗癥，在皮膚受壓和皺折處因汗水難于蒸發(fā)破壞角質(zhì)層導(dǎo)致皮疹和壓瘡。另外，術(shù)后高熱，使皮溫升高，皮膚充血，血流增速，外界物質(zhì)易于透入，故皮膚的屏障作用減弱。 干燥導(dǎo)致脆性和鱗狀皮膚

13、發(fā)生壓瘡的機(jī)率較高，皮膚角質(zhì)層水化作用能提高皮膚抵抗機(jī)械性損傷的能力。,,心理應(yīng)激,心理應(yīng)激可導(dǎo)致機(jī)體對(duì)各種感染性疾病的易患狀態(tài)，導(dǎo)致再生能力下降，易發(fā)生壓瘡。神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。情緒緊張狀態(tài)下腎上腺增加，糖皮質(zhì)激素的生成、蛋白質(zhì)合成被抑制，組織容易分解，易發(fā)生壓瘡。,ICU護(hù)理中臨床思維訓(xùn)練方法？,,心靈導(dǎo)航,明確思維的中心點(diǎn),梳理思維的結(jié)合點(diǎn),探求思維的發(fā)散點(diǎn),選準(zhǔn)思維的切

14、入點(diǎn),抓住思維的起始點(diǎn),排除思維的疑惑點(diǎn),激發(fā)思維的高潮點(diǎn),把握思維的著力點(diǎn),,思維的中心點(diǎn)也就是壓瘡護(hù)理的重點(diǎn)、難點(diǎn)、問(wèn)題的中心。 “預(yù)防重于治療” 明確思維的中心點(diǎn)，就等于抓住思維的命脈，思維訓(xùn)練就能很好的實(shí)施。,明確思維的中心點(diǎn),,國(guó)外護(hù)理認(rèn)為壓瘡大多可以預(yù)防,但并非全部。 護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。應(yīng)本著實(shí)事求是的原則,對(duì)難免性壓瘡進(jìn)行科學(xué)的界定。 遵從預(yù)防重于治療的理念。,

15、明確思維的中心點(diǎn),,積極評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵 ！ 要求在患者入院時(shí)、入院后定期或隨時(shí)就壓瘡危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析。對(duì)高?；颊邔?shí)行重點(diǎn)預(yù)防,使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用,提高預(yù)防護(hù)理的有效性。,把握思維的著力點(diǎn),,,把握思維的著力點(diǎn),,,,抓住思維的起始點(diǎn),壓瘡的病理實(shí)質(zhì) ——受累部位皮膚軟組織的缺血、缺氧。 壓瘡的臨床表現(xiàn)的識(shí)別,臨床表現(xiàn) 局部發(fā)紅按壓后不褪色，皮膚溫暖，水腫，有硬變也是一種提示，

16、尤其對(duì)皮膚較黑的病人。潰瘍表淺，臨床表現(xiàn)為擦傷或水泡。皮下組織破潰或壞死。大面積破損，組織壞死或破損達(dá)肌肉、骨骼、有或無(wú)皮膚的支撐結(jié)構(gòu)。,,培養(yǎng)臨床思維能力就是要提高護(hù)士分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，而面對(duì)繁雜的壓瘡護(hù)理問(wèn)題，如何著手思考，如何層層剖析，就必須以尋找思維的突破口為切入點(diǎn)。 切入點(diǎn)——壓瘡的分期,選準(zhǔn)思維的切入點(diǎn),,,抓住思維的切入點(diǎn),,以往壓瘡依其病理過(guò)程分為4期(4度):瘀血紅潤(rùn)期(Ⅰ度)炎癥浸潤(rùn)期(Ⅱ度

17、)潰瘍期(Ⅲ度)壞死期(Ⅳ度),Shea分期,1級(jí)- 皮膚完整出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印;2級(jí)- 表皮或真皮受損,但尚未穿透真皮層;3級(jí)- 表皮或真皮全部受損,穿入皮下組織, 但尚未穿透筋膜及肌肉層;4級(jí)- 全皮層損害,涉及肌肉,骨頭。,壓瘡愈合分期,紅色傷口: 傷口基底部為健康的紅色肉芽組織, 清潔或正在愈合的傷口屬于此類(lèi);黃色傷口: 傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌,

18、 一般黃色傷口又指感染傷口;黑色傷口: 傷口有黑色的壞死組織和黑痂,如 糖尿病足干性壞疽、深度褥瘡表面 的壞死痂皮;粉色傷口: 有新生的上皮組織覆蓋。,,,抓住思維的起始點(diǎn),,高度重視一級(jí)壓瘡的預(yù)防、控制工作！ 主動(dòng)干預(yù)，阻斷壓瘡的發(fā)展歷程。 促進(jìn)紅色傷口的形成。,,,激發(fā)思維的高潮點(diǎn),各級(jí)的處理原則1級(jí)處理原則： 解除局部作用力、 改善局部血運(yùn)

19、 去除危險(xiǎn)因素、避免壓瘡進(jìn)展2級(jí)處理原則：防止水泡破裂，保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染 3級(jí)處理原則：保持局部清潔、促進(jìn)濕性愈合4級(jí)處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),,為什么應(yīng)用了吸收滲液和創(chuàng)面隔離方法但效果不佳？ 適度的濕度！區(qū)域清潔！當(dāng)壓瘡將不可避免的發(fā)生時(shí)我們?cè)趺崔k？ 有效溝通?。?！,排除思維的疑惑點(diǎn),,,梳理思維的結(jié)合點(diǎn),關(guān)注壓瘡護(hù)理中的心理支持。 ICU應(yīng)保證病人充足的睡