專本普通臨床科室(內(nèi)外婦兒)護理病歷入院護理評估單

1、普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護理病歷普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護理病歷入院護理評估單（一）入院護理評估單（一）姓名李雨霏性別女年齡33床號18住院病歷號111578電話123456789民族漢藉貫中國江蘇文化程度小學(xué)職業(yè)無婚否已宗教信仰無入院方式：請選擇衛(wèi)生處置：請選擇入院時間20160416入院醫(yī)療診斷急性鏈球菌感染后腎小球腎炎主管醫(yī)生季節(jié)簡要病情:咽痛、發(fā)熱兩周，眼瞼及下肢浮腫兩天入院咽痛、發(fā)熱兩周，眼瞼及下肢浮腫兩天入院T3

2、8.9℃P90次分R20次分BP160100mmHg意識：清醒模糊嗜睡譫妄昏迷表情：正常淡漠痛苦面容面色：正常潮紅蒼白黃染其他營養(yǎng)：身高155cm體重50Kg過去三個月體重有無減輕：無有（減輕公斤）體形：一般消瘦肥胖其他皮膚：正常潮紅黃疸蒼白紫紺瘀癜皮疹瘙癢完整破損褥瘡（部位大?。┢つw飽滿度：正常脫水皮膚干燥水腫（部位程度）口腔粘膜：完整破損其他假牙：無有（請選擇、請選擇）食欲：正常不振增加惡心嘔吐咀嚼困難吞咽困難飲食：流質(zhì)半流普食低鹽

3、低脂鼻飼造瘺管靜脈營養(yǎng)排尿：正常失禁潴留尿頻尿急尿痛排尿困難滴尿少尿無尿尿崩尿管尿色:正常茶色混濁血尿排便：正常便秘腹瀉(次日)失禁大便變細(xì)大便顏色：正常血便黑便黏土色活動：正常容易疲倦室內(nèi)活動能坐輪椅活動床上活動臥床不起偏癱截癱請選擇自理能力：自理需幫助請選擇其他完全依賴睡眠：正常失眠易驚醒夢魘夢游日夜顛倒服鎮(zhèn)靜劑(藥名劑量)感覺：視力正常視力低下請選擇失明請選擇其他聽力正常聽力下降請選擇失聰請選擇其他疼痛：無有（部位性質(zhì)持續(xù)時間間隔

4、時間）飲食習(xí)慣：禁忌無偏好吸煙：不吸吸（每日支，已吸年）已戒（年）飲酒：不飲偶飲大量（每日兩酒）已戒（年）吸毒：無有（名稱量已吸時間）已戒（年）過敏史：無有（過敏藥物名稱過敏反應(yīng)表現(xiàn)）曾患疾病無曾做過手術(shù)無家族史無溝通方式：語言文字手勢表達(dá)與理解能力：良好差與人交流：良好差對疾病認(rèn)識：完全明白一知半解不知情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）：焦慮住院顧慮：無有請選擇（其他）近期個人重大事件：無有請選擇（其他）家屬態(tài)度：關(guān)心不關(guān)心過于關(guān)心無人照顧醫(yī)