入院病歷554

1、林芝地區(qū)人民醫(yī)院姓名劉小建科室內(nèi)科床號(hào)3床住院號(hào)11120188LYBZ1入院病歷姓名劉小建工作單位職別林芝地區(qū)宏偉林場(chǎng)小學(xué)教師性別男性住址林芝地區(qū)宏偉林場(chǎng)小學(xué)年齡24歲入院日期2011年12月13日婚否未婚病史采集日期2011年12月13日籍貫河北邯鄲病史記錄日期2011年12月13日民族漢族病史陳述者本人主訴咳嗽咳痰7天，發(fā)熱伴陰囊腫大1天現(xiàn)病史7天前不慎受涼后咳嗽，咯黃色粘稠痰，痰多，不易咳出，咳嗽劇烈時(shí)感胸痛，自服抗病毒沖劑及板

2、藍(lán)根沖劑，無效，1天前自覺發(fā)熱，體溫未測(cè)，感陰囊腫大，疼痛，為求系統(tǒng)治療遂入院，病程中，神情，精神差，納差，夜眠差，體重改變不顯，小便赤黃，大便干燥。過去史否認(rèn)肝炎結(jié)核菌痢等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)外傷史及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。出生于原籍。否認(rèn)疫水接觸史。家族中無類似病史。否認(rèn)煙酒等特殊不良生活嗜好。系統(tǒng)回顧五官器：無畏光、迎風(fēng)流淚及經(jīng)常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系：過去無心悸、氣急

3、、發(fā)紺、浮腫、心前區(qū)疼痛史。消化系：無慢性胃炎、慢性膽囊炎史血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史。神經(jīng)精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識(shí)障礙史。運(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、骨折史。內(nèi)分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。外傷、手術(shù)史：無中毒及藥物等過敏史：無個(gè)人史出生原籍，無血吸蟲疫水接觸史。無吸煙、飲酒史。家族史父、母健在。否認(rèn)家族中遺傳病史及慢性傳染病史。兩子身體均健康。體格檢

4、查一般情況體溫39.2℃，脈搏104次min，呼吸23min，血壓9070mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，急性病容，體檢合作。皮膚面紅，彈性尚可，皮溫較高，無皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)各淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無畸形，發(fā)黑、分布均勻，無頂禿。林芝地區(qū)人民醫(yī)院姓名劉小建科室內(nèi)科床號(hào)3床住院號(hào)11120188LYBZ3肱三頭肌腱反射、腹壁反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查心電圖示：

5、竇性心動(dòng)過速；血常規(guī)：血紅蛋白206gL，紅細(xì)胞5.21012L，白細(xì)胞11.2109L，中性78.0%。胸片示：雙肺紋理稍多，未見明顯異常。小結(jié)劉小建，男性，24歲，西藏林芝地區(qū)紅衛(wèi)林場(chǎng)小學(xué)教師，因咳嗽咳痰7天，發(fā)熱伴陰囊腫大1天入院。7天前不慎受涼后咳嗽，咯黃色粘稠痰，痰多，不易咳出，咳嗽劇烈時(shí)感胸痛，自服抗病毒沖劑及板藍(lán)根沖劑，無效，1天前自覺發(fā)熱，體溫未測(cè)，感陰囊腫大，疼痛，為求系統(tǒng)治療遂入院，病程中，神情，精神差，納差，夜眠差

6、，體重改變不顯，小便赤黃，大便干燥。體檢檢查體溫39.2℃，脈搏104次min，呼吸23min，血壓9070mmHg，急性病容，咽部輕度充血，心率104次min，劍突下壓痛陽性，雙腎區(qū)輕叩痛。正常男性外生殖器，陰囊腫大，皮膚大，可觸及腫大之睪丸，睪丸觸痛陽性。心電圖示：竇性心動(dòng)過速；血常規(guī)：血紅蛋白206gL，紅細(xì)胞5.21012L，白細(xì)胞11.2109L，中性78.0%。胸片示：雙肺紋理稍多，未見明顯異常。最后診斷初步診斷1急性上呼吸