病歷書寫規(guī)范化培訓之基本要求、門診病歷、入院記錄ppt課件

1、病歷書寫規(guī)范化培訓,1,,培訓內容,一、病歷書寫的基本要求；二、門診病歷；三、入院記錄。,一、病歷書寫的基本要求,3,第一條　病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)

2、范。,4,第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,5,第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,1、癥狀：吐血（咯血/嘔血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹瀉），出氣不贏（呼吸困難）、

3、心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不著覺（失眠）。2、體征：皮膚發(fā)黃（皮膚黃染），疙瘩（腫塊），口唇和全身發(fā)烏（發(fā)紺），駝背（脊柱后凸）。3、治療：打消炎針，在當?shù)蒯t(yī)院打吊針 正確書寫：（打吊針）靜脈滴注，（開刀）手術,第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。案例：浙江省德清縣人民法院曾宣判一起醫(yī)療糾紛案件，德清縣

4、人民醫(yī)院因涂改病歷，導致醫(yī)療事故技術鑒定不能正常進行，被法院判決承擔六成責任，賠償死者親屬６０％的醫(yī)療費、喪葬費和死亡賠償金等費用，加上4萬元精神損害撫慰金，共計１８萬余元。,7,第八條 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認

5、定后書寫病歷。,8,,入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結、死亡病例討論應有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。,第九條　病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及

6、時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。,10,因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。無民事行為能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權原則。,11,二、門（急）診病歷書寫內容及要求,12,一、 門（急）診病歷內容包括病歷首頁（門（急）診手冊封

7、面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。二、　門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。,13,三、門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。門（急）診病歷記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚、主診醫(yī)師嚴格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須寫在病歷封面。,,四、急診留觀記錄是急診

8、患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。五、門診病人收住院時需由經治醫(yī)師填寫住院通知書。,六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師

9、簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。,16,三、住院病歷 —入院記錄,17,住院病歷 ——住院病歷書寫的內容和要求,一、住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（

10、重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。,住院病歷 ——住院病歷書寫的內容和要求,二、 入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，2

11、4小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成,19,住院病歷 ——住院病歷書寫的內容和要求,三、入院記錄的要求及內容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 記錄應簡明扼要，字數(shù)一般不超過20個字。原則上不能用診斷或檢查結果來代替主訴；主訴多于一項時，應按發(fā)生時間的先后順序先后列出，但一

12、般不超過3個。如“發(fā)熱4天，皮疹1天”。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。,20,住院病歷 ——住院病歷書寫的內容和要求,（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。（內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。）,21,1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急前驅

13、癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。,22,4.發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)

14、、睡眠、食欲、大小便、體重變化等情況。6.與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,23,（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史預防接種史、手術史、外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應當注明藥名和使用情況。系統(tǒng)回顧（完整病歷）,24,（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。1

15、.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預防接種史和生長發(fā)育史。,25,2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。生育史記錄方式如下： 足月產次數(shù)—早產次數(shù)—流產次數(shù)—現(xiàn)在子女數(shù)

16、月經史記錄方式如下： 初潮年齡 絕經年齡或末次月經日期,間隔天數(shù),經期天數(shù),26,3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常、運動障礙及精神病等。如有死亡，應當記錄已故直系親屬的死亡原因。,27,（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容

17、包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。,28,,1.應全面查體，不能遺漏上述內容。心界及某些陽性體征，（如肝脾大、明顯的腹部包塊 ）心要時用圖表示。2.必要時檢查記錄肛門直腸、外生殖器。3.與主訴、現(xiàn)病史相關的查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目應充分記錄。,29,,4.體檢中不能用病名

18、或癥狀學名來代替體征的描述。寫“胸骨后進食時疼痛明顯”等。5.記錄準確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心音界擴大不明顯”、肝脾觸及不滿意，等。,30,,（七）?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 外科、婦產科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P的體征，體格檢查中相應項目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”。專科檢查情況應全面，詳細記錄與診斷而及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。,31,（八）輔助檢查

19、,是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。檢驗項目報告：未超出該檢驗項目周期性變化規(guī)律所允許的時間，在不影響正常診斷治療，檢驗單據或復印件又能隨同病歷保存的情況下 ，全省各級各類醫(yī)療機構應對其予以認可，檢驗報告復印件可存入病歷作為診療依據，病歷評價或質控不能將其作為缺陷病歷。,32,（九） 初步診斷,是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜

20、合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。書寫診斷時，病名要規(guī)范，書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急診的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。,33,（十一）再次或多次入院記錄,定義：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要

21、求及內容：基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,34,（十二）24小時內出入院記錄,患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病

22、歷書寫格式寫相關病歷內容?；颊呷朐撼^8小時出院者，需在患者入院8小時內完成首次病程記錄。,35,（十三）24小時內入院死亡記錄,患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式寫相關病歷內容?；颊呷朐撼^8小時死亡者，需在患者入院8