口腔門診病歷書寫規(guī)范

1、口腔門診病歷書規(guī)范,2024年3月 李正平,1、病歷書寫總要求 2、病歷首頁(yè) 3、主訴4、現(xiàn)病史5、既往史、家族史 6、體檢 7、診斷 8、處置 9、簽名,病歷書寫項(xiàng)目,一、病歷書寫總要求,1、在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍(lán)或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認(rèn)，無自創(chuàng)字，錯(cuò)別字；更正筆誤用雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡可辨認(rèn)； 審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。 2、語言通順，術(shù)語

2、正確，繪圖標(biāo)記正確。 3、增加附頁(yè)應(yīng)在頁(yè)眉處記明姓名、頁(yè)碼。 4、主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療。 5、發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時(shí)應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。 6、牙片袋上注明病人姓名、病歷號(hào),二、病歷首頁(yè),1、記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號(hào)、病理號(hào)。 2、藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認(rèn)”。存檔病歷首頁(yè)應(yīng)另外記載以下

3、內(nèi)容： 3、診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。 4、主訴牙（主訴病）每次診治后需在病歷首頁(yè)填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。,三、主訴,1、部位＋癥狀＋發(fā)病時(shí)間（或病程日期） 2、有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。 3、復(fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。,四、現(xiàn)病史,主訴牙（主訴?。┎∈返?發(fā)生 發(fā)展 曾經(jīng)治療 目前情況,五、既

4、往史、家族史、全身情況,1、正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）2、無陳述時(shí)記明情況,六、檢 查 ——一般檢查,1、  皮膚2、  淋巴結(jié)3、  頭部4、  眼5、  耳6、  鼻7、  咽喉,六、檢查——口腔?？茩z查，,1、檢查內(nèi)容：額面部、口腔軟組織、顳額關(guān)節(jié)、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織2、檢查原則：應(yīng)根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐

5、項(xiàng)檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細(xì)致。有關(guān)鑒別診斷的重要陰性項(xiàng)目亦應(yīng)記錄。,六、檢 查 ——牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè),1、齲齒、牙髓及根尖病 主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。 拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。 正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。 必要的牙髓活力檢測(cè)。 正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。 2、復(fù)診：

6、 詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。,六、檢 查——牙周專業(yè),1、正確記錄：牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。 2、牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周?？茩z查表： 探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。 3、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。 4、正確記錄其他

7、口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。 5、復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。,六、檢 查——粘膜專業(yè),1、正確記錄 粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。 與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。 2、正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。 3、詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。,六、檢 查——口腔外科,1、詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙： 牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。

8、2、正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對(duì)牙列的口腔外科陽性所見。 3、口腔頜面外傷。 傷位、傷情、失血量及全身情況。 緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。,六、檢 查 ——口腔外科,4、關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。 開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。 5、正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。6、正確記錄其他陽性所見。 7、復(fù)診：

9、詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。,六、檢 查 ——正畸專業(yè),1、完成病歷首頁(yè)的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。 2、詳細(xì)記錄口腔正畸?？撇v（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。 姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存號(hào)、X線號(hào)、醫(yī)師、開始治療日期。 按要求填寫口腔一般情況。 正確描述正畸專業(yè)所見： 合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、中線、頜體、齒槽

10、座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無陽性所見時(shí)記錄“－”。 正確描述和記錄X線片所見。 3、復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見。,六、檢 查——修復(fù)專業(yè),1、正確記錄牙體缺損所見： 基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。 2、正確記錄牙列缺損所見： 缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。 3、正確記錄牙列缺失所見： 牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)

11、及骨尖骨突。 咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃合、反合、鎖合、偏斜。 垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。,六、檢 查——修復(fù)專業(yè),4、X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。 5、正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽性所見。 6、正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。 7、復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。,七、診 斷,1、診斷依據(jù)充分、診斷名稱

12、正確。 主訴牙（主訴?。┑脑\斷。 其他病的診斷。 2、診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。 3、三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做出詳細(xì)記錄。,八、處 置,1、治療設(shè)計(jì) 簡(jiǎn)明設(shè)計(jì)方案。 前提是取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示。 正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長(zhǎng)要求、治療目的；活動(dòng)矯正器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。 ?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。2、臨床技術(shù)操作詳細(xì)記錄治療過程