口腔病歷書寫規(guī)范cwh

1、,北京京州醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)管中心,《口腔科病歷書寫規(guī)范 》 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系列(3),全體起立合唱------《京州之歌》,北京京州醫(yī)療集團(tuán),醫(yī)管中心,京州醫(yī)學(xué)誓言,我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，努力學(xué)習(xí)，精益求精，尊重同事，全面發(fā)展。為維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽(yù)，恢復(fù)他人的健康，不辭艱辛，奮斗終生。,北京京州醫(yī)療集團(tuán),口腔科病歷的規(guī)范書寫,,,,一般資料及病史,1,,,一般體格檢查,2,,,?？茩z查,3,北京京州醫(yī)療集團(tuán),,,,,,,

2、主訴,,2004,家族史,,一般資料及病史,,既往史,常規(guī)資料,現(xiàn)病史,北京京州醫(yī)療集團(tuán),常規(guī)資料,,,,青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人，而口腔癌多見于老年人。,由于長期生活環(huán)境不同，患者體質(zhì)及對疾病的感受性也不同，例如藏族的患齲率較漢族低。又如牙骨質(zhì)瘤常見于黑種人。,有些疾病與職業(yè)有關(guān)，例如汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等。,,某些地區(qū)由于飲水及食物種類關(guān)系，可以影響牙疾病的發(fā)生。,,,白斑多見于男性，而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。,,是每

3、位患者的就診身份,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,,主訴,,,本次就診的主要癥狀、痛苦、體征 + 持續(xù)時間例如：“左上后牙遇冷熱痛 1 周”，“左舌緣潰爛3個月余”。,,,北京京州醫(yī)療集團(tuán),現(xiàn)病史,,,規(guī)范主訴有關(guān)的自覺癥狀與檢查結(jié)果。例如：“左舌緣潰爛已3個月，有自發(fā)痛。原“綠豆”大小，潰瘍逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌遠(yuǎn)動稍受限。在本欄

4、內(nèi)不要記錄所有的口腔情況，因?yàn)檫@樣不僅浪費(fèi)時間，而且還容易遺漏。,,,北京京州醫(yī)療集團(tuán),既往史,,,既往史應(yīng)將有關(guān)的重要部分記錄下來。例如：“一年前患過浸潤性肺結(jié)核”，“注射鏈霉素時發(fā)生過敏性休克”等。,,家族史,,,家族中若有類似患者的疾病，應(yīng)記錄在本欄。,,,一般體格檢查,皮膚表面有無皮疹和皮下脂肪。,重點(diǎn)檢查頭頸部淋巴結(jié)，因口腔頜面部惡性腫瘤如發(fā)生頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對治療方法的選擇和預(yù)后的估計(jì)都非常重要。當(dāng)頜頸部淋巴結(jié)腫大，

5、凝為淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤或嗜酸性淋巴肉芽腫等與全身淋巴系統(tǒng)有關(guān)的疾病時，應(yīng)對全身各組淋巴結(jié)作詳細(xì)記錄。,口腔頜面部與頭顱相鄰?？谇活M面部的損傷、腫瘤或類腫瘤疾病，如骨纖維結(jié)構(gòu)不良、漿細(xì)胞瘤等，均可累及頭部。先天性口腔頜面部畸形的病人，要注意有無伴發(fā)頭顱的畸形。,一般體格檢查,,4、眼,包括眼距、眼瞼閉合，眼球運(yùn)動，結(jié)膜，瞳孔大小、形狀，對光反射以及視力等，口腔頜面部的炎癥，并發(fā)眶周蜂窩組織炎、海綿竇血栓性靜脈炎時，上頜骨高位骨折或頜面部損傷

6、并發(fā)顱腦損傷時，翼腭凹區(qū)腫瘤并侵犯眶內(nèi)或球后時，均可導(dǎo)致視力、瞳孔、對光反射和眼球運(yùn)動等改變。白塞氏綜合征、口眼干燥綜合征等，眼部病變本身就為其中的一組癥狀。,一般體格檢查,,,,5、耳,6、鼻,7、咽喉,顱中凹骨折，常有腦脊液耳漏、外耳道流血。,鼻腔有無阻塞、異常分泌物及其性狀（血性、膿性或清亮等），對上頜竇腫瘤、前顱凹損傷和前牙區(qū)的頜骨腫瘤等的判斷，有較大的參考價(jià)值。,對腭裂病人應(yīng)檢查和記錄扁桃體及增殖體情況。,?？茩z查,,,專科,

7、檢查,,,,,,,,,,,,（一） 頜面部,（五）牙合關(guān)系檢查,,,（三）涎腺,,,（四）顳下頜關(guān)節(jié),（六）牙齒及牙周檢查,,（一） 頜面部,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,視診,觸診,探診,視診,,,,,顏面表情與意識神態(tài)。顏面表情變化既是某些口腔疾病的表征，又是各種全身疾病的反應(yīng)。頜面部損傷病人，如出現(xiàn)意識和神志變化，常提示合并顱腦損傷。,,,,,觀察顏面及上頸部是否對稱，面上、中、下三部的正、側(cè)比例是否協(xié)調(diào)，有無膿腫、腫塊

8、、瘺管、畸形或缺損。如有腫塊或腫脹，應(yīng)注明準(zhǔn)確的部位和所涉及的周圍解剖界限以及與周圍組織器官的關(guān)系和對功能影響等。,,,,,面頸部皮膚之色澤、皺紋和彈性的改變，對某些疾病的診斷很有幫助，如神經(jīng)纖維瘤、血管瘤、惡性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出現(xiàn)皮膚色素及彈性的改變，在檢查及記錄時應(yīng)加以注意。,觸診,,,,,在視診的基礎(chǔ)上進(jìn)一步對病變區(qū)進(jìn)行檢查，以了解病變區(qū)皮膚溫度、硬度和彈性，病變范圍和深度，有無壓痛、波動感等。,,,,,對口底及頜

9、下區(qū)病變應(yīng)記錄雙手對口內(nèi)外聯(lián)合觸診的情況。如有腫塊，應(yīng)注意其質(zhì)地、邊界、腫塊直徑大小、活動度以及與深部組織和皮膚的關(guān)系。有無異常搏動及壓縮等。,,,,,頜面骨的檢查，應(yīng)注意其大小、對稱性、有無膨隆或缺損。對于骨腫塊應(yīng)檢查骨質(zhì)膨隆或增生的范圍，骨面有無臺階狀改變及異?；顒拥?。,探診,,,,頜面部有瘺管、竇道時，應(yīng)進(jìn)行探診檢查，了解其深度、方向，是否貫通口腔，能否觸及粗糙骨面或可移動的死骨塊、異物等。必要時可在瘺管內(nèi)注入染色劑（如亞藍(lán)）或行

10、瘺道造影，以進(jìn)一步明確其走向。,,,,,,,,,,頰,腭,舌,口底,唇,（二）口腔軟組織,唇,唇紅的顏色和彈性，有無鱗屑、皸裂，與皮膚的界限是否清楚整齊。兩側(cè)口角是否對稱，有無唇部過度緊張或增大。,北京京州醫(yī)療集團(tuán),頰,頰部腮腺導(dǎo)管開口處有無紅腫，導(dǎo)管有無條束狀改變。唇頰部黏膜有無色澤異常、表面糜爛及潰瘍。對黏膜潰瘍，應(yīng)認(rèn)真檢查記錄其數(shù)目、大小、部位、形態(tài)、表面假膜的性質(zhì)，基底部有無浸潤性硬結(jié)，有無明顯觸痛，觸之是否易出血等。需要時，應(yīng)

11、對腮腺導(dǎo)管作探診檢查。,北京京州醫(yī)療集團(tuán),腭,注意硬腭、軟腭、懸雍垂、舌腭弓等處的黏膜有無病損、畸形缺損或瘺管等。對腫塊或腫脹性質(zhì)的病損，應(yīng)進(jìn)行觸診，以判別其性質(zhì)和范圍。對有重鼻音者或腭裂語音，而腭部未發(fā)現(xiàn)有缺損的患者，應(yīng)檢查軟腭、舌腭弓、咽腭弓的運(yùn)動，有無肌肉癱瘓或腭咽閉合不等。對發(fā)生于硬腭中央之骨性腫塊，應(yīng)與腭隆突鑒別。,北京京州醫(yī)療集團(tuán),舌,注意觀察舌體、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳頭形態(tài)，舌的大小等，注意舌系帶位置，舌向上、向前運(yùn)

12、動是否受限或偏向一側(cè)。對舌肌病變及潰瘍應(yīng)行觸診，以了解病變所在的范圍、硬度、浸潤等情況。舌部的惡性腫瘤還應(yīng)記錄其前后位置及與中線的關(guān)系。舌的疾患可分發(fā)育性、創(chuàng)傷性、內(nèi)分泌性和腫瘤性等，在檢查時應(yīng)注意鑒別。對某些舌病，必需進(jìn)行舌味覺功能檢查。,北京京州醫(yī)療集團(tuán),口底,指舌腹以下和兩側(cè)下頜骨體之間的口腔底部。口底檢查同樣要注意黏膜的色澤、有無糜爛或潰瘍等情況。頜下腺導(dǎo)管開口處有無紅腫及異常分泌物、溢膿。觸診應(yīng)雙手口內(nèi)外同時進(jìn)行，注意口底區(qū)有

13、無腫塊或硬結(jié)，頜下腺導(dǎo)管有無條束狀改變，是否觸及導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石。口底的軟性腫脹，可為囊腫或脈管性腫瘤所致；硬而固定的腫塊，可因舌下腺炎癥或腫瘤引起。近期的硬結(jié)和腫脹，伴有炎癥和觸痛者，要注意牙齒、牙周的感染情況。舌下腺的腫瘤，常以惡性多見，必要時應(yīng)結(jié)合組織病理學(xué)檢查。,北京京州醫(yī)療集團(tuán),,（三）涎腺,,涎腺的檢查系指對三對涎腺的檢查，其中以腮腺及頜下腺為主。腮腺大部分位于頜后凹內(nèi)。注意觀察兩側(cè)是否對稱，觸診治時應(yīng)同時檢查腮腺和頜下腺的導(dǎo)管，

14、注意涎液的分泌情況。,對腮腺的觸診，切勿用手指夾住腮腺提拉，以免將腺體誤認(rèn)為腫塊。如有腫塊，應(yīng)記錄其大小、質(zhì)地、活動度、壓痛等情況。必要時應(yīng)行涎腺分泌功能的檢查。,（四）顳下頜關(guān)節(jié),顳下頜關(guān)節(jié)之髁狀突頸部為下頜骨的生長發(fā)育中心，對顳頜關(guān)節(jié)檢查時，應(yīng)注意顏面下1/3左右兩側(cè)是否對稱、協(xié)調(diào)，有無明顯縮短或增長，頦部中點(diǎn)是否居中。必要時應(yīng)對下頜角、下頜支、下頜體的大小、長度用尺測量，并左右兩側(cè)比較。,北京京州醫(yī)療集團(tuán),（四）顳下頜關(guān)節(jié),,,,

15、,,,,,,,,,,,（1）,（2）,（3）,,,,,,（4）,,北京京州醫(yī)療集團(tuán),（四）顳下頜關(guān)節(jié),（1）顳頜關(guān)節(jié)的檢查以觸診為主，應(yīng)注意髁狀突的活動度，有無消失或過度活動、彈響及摩擦感。明確彈響與張閉口的關(guān)系。關(guān)節(jié)區(qū)有無壓痛及腫物等。,北京京州醫(yī)療集團(tuán),（四）顳下頜關(guān)節(jié),（2）咀嚼肌檢查應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)肌肉質(zhì)地、收縮強(qiáng)度對比與肌肉疼痛、張閉口關(guān)系的檢查。,北京京州醫(yī)療集團(tuán),（四）顳下頜關(guān)節(jié),（3）下頜運(yùn)動應(yīng)注意開口型是否正常，前后及側(cè)向運(yùn)

16、動兩側(cè)是否對稱、協(xié)調(diào)。下頜前伸時下前牙中線有無偏斜。下頜運(yùn)動時有無疼痛，張口有無受限。若張口受限，應(yīng)記錄其張口度，一般分為三度：　　輕度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入二橫指，約2～3cm.　　中度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入一橫指，約1～2cm.　　重度張口受限——上、下切牙切緣間距不到一橫指，約在1cm以內(nèi)。,（四）顳下頜關(guān)節(jié),（4）在下頜作任何方向運(yùn)動時，均需注意有無彈響，并觀察其彈響發(fā)生的時間、性質(zhì)、次數(shù)

17、。必要時，可輔以聽診器協(xié)助。,北京京州醫(yī)療集團(tuán),（五）牙合 關(guān)系檢查,牙和牙合狀態(tài)的異常與顳頜關(guān)節(jié)疾病有密切關(guān)系，顳下頜關(guān)節(jié)病變，可導(dǎo)致牙、牙合 關(guān)系異常。對牙合 關(guān)系的檢查，應(yīng)注牙合 曲線、牙合 面有無磨損、是否有創(chuàng)傷等，異常牙合關(guān)系情況存在，還應(yīng)注意牙列缺失及修復(fù)情況。對某些頜骨正畸的病人、牙合 關(guān)系尤其應(yīng)有準(zhǔn)確、仔細(xì)的記錄。,北京京州醫(yī)療集團(tuán),（六）   牙齒及牙周檢查,牙齒和牙周的病變，與某些頜面部疾病有著

18、密切的關(guān)系。牙源性腫瘤常可伴有牙齒數(shù)目的減少。牙髓的病變可引起頜骨的囊腫。而某些口腔軟組織和頜骨的病變，其早期癥狀可能是牙齒的松動、移位等。 頜骨損傷的病人，對位于骨折線上的牙齒，如處理不當(dāng)，可影響頜骨骨折的愈合。因此在牙體牙周的檢查過程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：,牙齒及牙周檢查,,,,,,牙齒及牙周檢查,,（1）牙齒的數(shù)目、形態(tài)、排列和接觸關(guān)系，有無齲壞和變色等到。,（4）牙齒有松動的臨床評估：頰舌向松動為1度，頰舌向及近遠(yuǎn)中向松動

19、為2度，頰舌、近遠(yuǎn)中向及垂直向松動為3度。,（2）牙齦有無充血、腫脹、增生、糜爛、萎縮和壞死，齦黏膜有無瘺管和潰瘍。,（3）牙齒齲洞的部位、深淺，有無穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深淺?；佳烙袩o明顯叩痛，根尖區(qū)是否有壓痛。,,,,,（七）口腔頜面頸畸形檢查,（八）頸部檢查,46,85,69,20,32,除觀察頸部有無畸形、腫脹或腫塊等外，應(yīng)對病變區(qū)仔細(xì)確診，以了解病變的性質(zhì)、深度及與頸部重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。,70,65,,,,,,有口腔頜面頸

20、部先天性或后天性畸形者，除按口腔?？茩z查要求外，應(yīng)參考整形外科病歷書寫要求，進(jìn)行檢查及記錄。,北京京州醫(yī)療集團(tuán),口腔科病歷舉例,患者口述病史,患者陳三，男，32歲。右邊后牙疼痛4天，右臉又紅又腫，現(xiàn)在張不開口，只能放進(jìn)一個筷子。以前也疼痛過，在某某醫(yī)院看過，叫他拔除右下智慧牙，他拒絕了，吃了消炎藥就不痛了，現(xiàn)在吃了2天消炎藥沒有效果，還越來越嚴(yán)重了，臉腫了，口又臭，所以跑來醫(yī)院看。,北京京州醫(yī)療集團(tuán),病歷二,患者口述病史,患者李四，男，