病歷書寫基本要求二版

1、一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在各種醫(yī) 療過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總合,二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、 診斷、治療、護(hù)理等 醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資 料，并進(jìn)行歸納、分 析、整理形成醫(yī)療活 動(dòng)記錄的行為。,三、病歷書寫必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn) 備、及時(shí)、完整、不能臆想和虛構(gòu)。 五、住院病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳 素墨水；門（急）診病歷和需要復(fù) 寫的資料可使用藍(lán)色

2、或黑色油水的 圓珠筆。,四、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要用規(guī)范的漢語和漢字書寫。描述要精煉、準(zhǔn)確、用語恰當(dāng)，不可使用方言和自造字。通用的外語縮寫（T.P.R.BP） 和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，非國際通用的英文縮寫不得使用；數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，采用24小時(shí)制記錄。,五、疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依據(jù)《國際疾病分類（ICD—10）》書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；疾病

3、名稱等個(gè)別名詞無適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文、拉丁文，但不能用化學(xué)分子式。,簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡化總字表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯(cuò)別字。度量單位必須用法定計(jì)量單位。 各項(xiàng)記錄必須有完整的日期，按年月日順序填寫，必要時(shí)加注時(shí)間，按照24小時(shí)制如7：00或15：30方式書寫，或用am代表上午，用代表pm下午，中午12時(shí)為12N，午夜12時(shí)為12mn,病歷中所有記錄每頁均應(yīng)有病人姓名、住院號

4、、頁序編號。 各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清晰易認(rèn)。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、語問通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上（本色鋼筆），不能采用刮、貼、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。,六、書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改方法,?如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。如： 呼西 呼吸?如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤

5、處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符后，在錯(cuò)誤處上方寫上修改字詞，并標(biāo)明時(shí)間。 如： 呼吸2004、5、19、9AM 呼西?如本人書寫后被上級醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，在錯(cuò)誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符后，在錯(cuò)誤處上方寫上修改字詞，時(shí)間及修改者姓名 如： 呼吸2004、5、19、9AM ，李平 呼西,,,,,,,七、診斷與簽名,初步診斷：

6、 1、支氣管哮喘（發(fā)作期） 2、慢性膽囊炎 膽囊結(jié)石

7、 李平,補(bǔ)充診斷格式：,確定診斷格式：,修正診斷格式：,八、各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按規(guī)定書寫病歷中的有關(guān)記錄，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽全名。實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷和各種記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)生本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修或聘用制醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)由接收進(jìn)修和聘用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)

8、定后，方可書寫病歷和各種記錄。,九、上級醫(yī)務(wù)人員有申查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時(shí)應(yīng)當(dāng)用藍(lán)墨水筆，并注明修改日期及簽名，并保持原始記錄清楚，可辨認(rèn)。,十、 因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 十一、對按照有關(guān)規(guī)定需取患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者簽署同意書，患者不具備完全民事行為能力的，應(yīng)當(dāng)由法定人

9、簽字?；颊咭虿o法簽名時(shí)，應(yīng)當(dāng)由親屬簽名。,對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（2010年衛(wèi)生部修訂）,病歷組成一、住院病歷 住院其間的病歷排序體溫圖（按日期倒排）長期醫(yī)囑單（按日期倒排）臨時(shí)醫(yī)

10、囑單（按日期倒排）住院病歷（完整病歷）入院記錄病程記錄（按日期順排）包括術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論、手術(shù)記錄或分娩記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。,特殊治療記錄單（如糖尿病胰島素治 療、腫瘤化療、放療等） 一般患者護(hù)理記錄（按日期倒排） 危重患者護(hù)理記錄（按日期倒排） 會(huì)診記錄單,各項(xiàng)檢查報(bào)告單：X線報(bào)告單、病理報(bào)告單、血管造影、超聲波、CT、心電圖報(bào)告等（分門別類按日期先后排序） 化驗(yàn)報(bào)告單按日期先后排列

11、，自上而下貼于專用粘貼單上 各種知情告知醫(yī)學(xué)文書 病案首頁 入院證,,,死亡原因,出院醫(yī)囑,死亡時(shí)間,,住院病歷的內(nèi)容與要求 住院病歷的書寫要求： 住院其間應(yīng)寫的住院病歷。完整的住院病歷包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄

12、）、疑難病歷討論記錄、會(huì)診記錄、上級醫(yī)生查房記錄、死亡病人討論記錄等。,住院病歷（完整病歷）書寫規(guī)范 住院病歷亦稱完整病歷，適用于實(shí)習(xí)醫(yī)生、未授予處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生（包括助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）、試用期一年住院醫(yī)師書寫。?？撇v可以用表格化書寫（主訴與現(xiàn)病史例外），便于節(jié)省時(shí)間和計(jì)算機(jī)管理。住院病歷不能代替入院記錄。,住院病歷的結(jié)構(gòu)須完整，內(nèi)容詳細(xì)、系統(tǒng)、全面，其病史采集和體格檢查

13、層次要清楚，要求在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。由于采集病史正規(guī)詳細(xì)、體檢全面細(xì)微、由頭到腳、由外到里、由淺到深，因而可培養(yǎng)年輕醫(yī)生，熟練掌握物理診斷方法，正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)述語進(jìn)行書寫記錄，以提高診治的邏輯思維能力，為進(jìn)一步書寫好入院記錄打好堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。,完整住院病歷書寫規(guī)范要求住院病歷首頁 住院號 第 次住院姓名 姓別 年齡 民族 婚姻籍貫 職

14、業(yè) 住址 床號二○ ○年 月 日 診入院二○ ○年 月 日 采集病史X光片號 病史陳述人特殊檢查號 可靠程度,主訴：促使患者入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，主訴要簡

15、練概括，一般不超過20個(gè)字。 現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，必要與主訴相關(guān)相符，指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時(shí)間順序書寫，包括以下內(nèi)容：,1.起病時(shí)間、緩急，可能的病因或誘因（必要時(shí)包括起床前的一些情況）2.主要癥狀或體征出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及演變過程3.伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對具有簽別意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦加以說明。4.對患有與本病有關(guān)的慢性病或舊病復(fù)發(fā)者

16、，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。,5.發(fā)病以來做過何種治療（包括診療日期、檢查結(jié)果、用藥名稱、劑量、用法、手術(shù)方式、療效等）6.發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力、體重變化等。7.與本科疾病無關(guān)的但需治療的其它疾病，應(yīng)另起一段敘述 既往史：指患者過去的健康和疾病情況，包括一般健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)創(chuàng)傷史，有無應(yīng)用生物制品及輸血史，有無藥品或其它物品過敏史等，并進(jìn)

17、行系統(tǒng)回顧。,呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咯血、咯痰、呼吸困難、胸痛等。 循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、活動(dòng)后氣促、下肢浮腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓等。 消化系統(tǒng)：有無食欲減退、返酸噯氣、惡心嘔吐、腹脹腹痛、便秘、腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸等。 泌尿生殖系統(tǒng)：有無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿色、夜尿增多、浮腫，有無下疳、淋病、梅毒等性病史。,血液系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、鼻出血、皮下出血、骨痛

18、等 內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：有無食欲亢進(jìn)或減弱，多汗、畏寒、多飲、多尿，雙手震顫，性格改變，顯著肥胖或消瘦，毛發(fā)增多或脫落，色素沉著，性功能改變，閉經(jīng)等。,運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)：有無游走性關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)變形、肌肉痛、肌肉萎縮、肢體麻木等。 神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭暈、頭痛、眩暈、暈厥、記憶力減退、視力障礙、失眠、意識障礙、顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、感覺異常等（如有陽性史應(yīng)敘述發(fā)病時(shí)間和簡要診療經(jīng)過） 免疫系統(tǒng)：

19、無皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無力、怕光、口干、眼干、黏膜多發(fā)潰瘍等。,個(gè)人史：1、 出生地與經(jīng)歷地，是否去過自然疫源地與地方病流行區(qū)。2 、 生活習(xí)慣及嗜好：居住環(huán)境、飲食習(xí)慣、嗜煙、嗜酒無、有（偶然、經(jīng)常、約 年、平均 支/日，或戒煙 年。飲酒 年，平均 兩/日，戒酒 年），吸毒史無、有（平均 年、毒品種類： 克/日）、職業(yè)及工作情況：具體到參加工作時(shí)間、工種、如化學(xué)物品、放射物品具體接觸時(shí)間及防護(hù)措施。、性病與冶游

20、史。,月經(jīng)史：初潮，經(jīng)期、天數(shù)、閉經(jīng)、痛經(jīng)、量、色澤、性狀、白帶、末次月經(jīng)等?；橐錾罚航Y(jié)婚年齡、配偶健康情況、是否近親、有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、節(jié)育、生育胎次、分娩時(shí)情況。家族史：父母親、兄弟姐妹、子女健康情況，巳故去的，記錄死亡原因及時(shí)間。有無遺傳病、傳染病史。,體格檢查 T P R BP（W、H）一般情況發(fā)育正常（均稱型），不良（乏力型，短胖型），畸形（朱

21、儒癥、巨大癥）。營養(yǎng)：良好、中等、不良（消瘦、肥胖、惡液質(zhì)）面容：正常、急、慢性病容或特殊面容。表情：自如、痛苦、憂郁、恐懼、淡漠、無欲狀。體位：自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫體位。,步態(tài)：步入、扶入、抬入病房。神志：清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、檢查能否合作。皮膚粘膜：色澤正常、潮紅、蒼白、黃染、色素沉著或減退。有、無皮疹，部位及類型（紅斑、丘疹、鱗屑、出血點(diǎn)、皮下結(jié)節(jié)等）皮膚的彈性，有無水腫（部位、程度），肝掌、蜘蛛痣等。毛發(fā)：正常

22、、稀疏、多毛、斑禿、光澤。,淋巴結(jié)：全身表淺淋巴結(jié)（無腫大、腫大、數(shù)目、部位、質(zhì)地、活動(dòng)、粘連、破潰等）。頭部：頭顱：正常、大小、畸形（無、有、尖顱、方顱、變形顱）、壓痛、包塊、凹陷。眼瞼：正常、水腫、下垂、倒睫。結(jié)膜：正常、水腫、充血、蒼白、出現(xiàn)、濾皰。眼球：正常、凸出、凹陷、萎縮、運(yùn)動(dòng)障礙（左、右）、震顫。鞏膜：黃染、脂肪沉積、翼狀翳肉。,角膜：正常、異常（透明度、云翳、白斑、軟化、新生血。）瞳孔：等園、等大、不等（左

23、 mm.右 mm）、對稱、對光反射正常、遲鈍（左、右）、消失（左、右）,調(diào)節(jié)反應(yīng)正?；虍惓?。耳：耳廓：正常、畸形、瘺管。外耳道分泌物：無、有（左、右、性質(zhì)）。乳突壓痛：無、有（左、右）。聽力測試（左、右）。,鼻：外形正?；虍惓！Ｓ袩o鼻翼扇動(dòng)；有無鼻腔分泌物（膿性、血性、積膿、異物）?？谇唬河袩o氣味、張口呼吸?？诖剑杭t潤、發(fā)紺、蒼白、皰疹、皸裂、畸形?？谇徽衬ぃ赫！⑸n白、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著、皰疹、斑疹。牙齦：正常、腫脹、溢膿、

24、色素沉著、鉛線。腮腺導(dǎo)管開口：正常、異常（腫脹、膿性分泌物）。牙齒：排列（齊否）、缺牙__、齲齒__、義齒__。舌：正常、異常（腫大、萎縮、舌痛、潰瘍、縱裂、地圖舌、草梅舌、鏡面舌、毛舌、），注意舌苔情況。,扁桃體：正常、腫大（左、右、_度、膿性分泌物、假膜）。咽：正常、異常（充血、紅腫、分泌物、濾皰、白膜）。懸雍垂位置。頸部：有無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常、增強(qiáng)、減弱（左、右）。頸靜脈正常、充盈、怒張。肝靜脈回流征：（-）、（十）。氣菅居

25、中、偏移（左、右）。甲狀腺正常、腫大（左、右）彌漫性、串結(jié)、結(jié)節(jié)（性質(zhì)），有無震顫、血管雜音、壓痛。,胸部：胸廓：對稱、異常（桶狀胸、雞胸、扁平胸、漏斗胸、膨隆、凹陷（左、右）心前區(qū)膨隆、胸骨壓痛或叩痛）。乳房：正常、對稱、（包塊、壓痛、乳頭分泌物、男性乳房女性化）。,肺：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)正常、增強(qiáng)、減弱（左、右）。觸診：語顫，正常、減弱、增強(qiáng)（左、右），胸膜摩擦音無、有（部位），皮下捻發(fā)音（部位）。叩診：正常、過清音、鼓音及其部位、

26、肺下界：肩胛線右__肋間、左__肋間、右鎖骨中線__肋間。移動(dòng)度：肩胛線右__cm左__cm。聽診：呼吸規(guī)整、不規(guī)整。呼吸音清晰、異常（性質(zhì)部位），有無干性、鼾音、哨笛音，濕性：大、中、小水泡音、捻發(fā)音等部位。語音傳導(dǎo)：正常、減弱、消失，有無胸膜摩擦音（部位）。,心臟：視診：心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)（正常、未見、增強(qiáng)、彌散）；心尖搏動(dòng)位置：正常（距鎖骨中線內(nèi)_ 外_ cm、）。觸診：心尖搏動(dòng)位置正常、增強(qiáng)、抬舉感、觸不清、有無震顫、心包摩

27、擦感。聽診：相對濁音界，正常、縮小、擴(kuò)大（左、右）。 右 cm 肋間 左cm　　　　　　　　?、颉　　　　　　　　、蟆　　　　　　　　、簟　　　　　　　　、趼犜\：心率 次/分，心律齊、不齊、早搏。,心音：各辨膜區(qū)正常、增強(qiáng)、減弱、分裂、奔馬率（在收縮期、舒張期），心包摩擦音等。心音有力、遙遠(yuǎn)、低鈍，雜音的部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度。周圍血管：有無異常血管征、槍

28、擊聲、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)、奇脈、動(dòng)脈異常搏動(dòng)等。,腹部：腹圍，有腹水或包塊時(shí)測量視診：外形：對稱、平坦、膨隆、蛙腹、舟狀、尖腹、胃型、腸型、蠕動(dòng)波、腹式呼吸（存在、消失）、臍（正常、膨出、分泌物）、腹壁靜脈曲張、膚紋、手術(shù)瘢痕等。觸診：柔軟、緊張、壓痛、反跳痛、振水音、液波震顫、包塊（部位、大小、性質(zhì)、表面形態(tài)）、活動(dòng)度、搏動(dòng)性、鄰近臟器和組織的關(guān)系。肝臟：未觸及，肋緣下可觸及__cm，劍突下可觸及__cm，表面形態(tài)質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)

29、等，肝濁音界（存在、縮小、消失），肝上界位于右鎖骨中線__肋間。,膽囊：形態(tài)、是否可觸及、大小、壓痛、Murphy征（陽性或陰性）。脾臟：是否可觸及，肋緣下__，其邊緣純或銳、硬度、壓痛、脾高度腫大。腎臟：是否可觸及（左、右），大小、硬度、壓痛、移動(dòng)度、輸尿管壓痛點(diǎn)（部位）、腎叩擊痛。,叩診：有無移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音正常、亢進(jìn)、減弱、消失；氣過水聲：無、有。生殖器：正常、異常。男性：包皮、睪丸、副睪、精索、鞘膜積液。女性有特殊情況

30、請婦科醫(yī)生檢查。肛門直腸：正常、異常；痔、肛裂、脫肛、肛瘺、直腸指診（狹窄、腫塊、壓痛、前列腺腫大、壓痛）。,脊柱：惻凸、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛、活動(dòng)度。四肢：畸形、桿狀指（趾）、靜脈曲張、關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)受限、畸形、強(qiáng)直），水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力減弱。神經(jīng)系統(tǒng)：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、肌張力（肌力__級）、肱二頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射、（正常、異常、增強(qiáng)、減弱、消失、注明左、右）。病

31、理反射：巴彬斯基氏征、奧本漢姆征、戈登征（左、右）。,腦膜刺激征；頸項(xiàng)強(qiáng)直；布魯金斯基征；克匿格氏征；霍夫曼氏征；夏多克氏征。?？魄闆r：內(nèi)科、小兒內(nèi)科除外。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、X線、心電圖、CT等。病歷摘要：把病史、體檢、輔助檢查等進(jìn)行摘要綜合。初步診斷：列條確診或可疑診斷，按序?qū)懺诓v右下方，記錄者簽名，審閱者簽名。,病程記錄的書寫 首次病程記錄1.必須在患者入院后8八小時(shí)內(nèi)完成。2

32、.首次病程記錄的格式、內(nèi)容與一般病程記錄不同。具體內(nèi)容：性名、性別、年齡、主訴及最主要的癥狀、體征、及輔助檢查結(jié)果，應(yīng)高度概括，突出特點(diǎn)，而不是入院記錄的復(fù)制。 對上述資料做出初步分析，提出最可能的診斷，簽別診斷及其依據(jù)；并提出診療計(jì)劃定出治療措施。,3.首次病程記錄內(nèi)容較多，需要有一定的分析能力、判斷能力，能提出早期診斷和治療的對策。一般由二年以上住院醫(yī)生書寫（包括當(dāng)日值班醫(yī)生）。4.格式

33、 首次病程記錄年 月 日 時(shí) 分......................................................................................................病例特點(diǎn)：（應(yīng)有條理性，例出1、2、3、條）。,入院診斷：診斷依據(jù)：（要有條理性）。簽別診斷：（二到三種疾?。?。診療計(jì)劃：（應(yīng)具體到檢查項(xiàng)目及治療目的）。

34、醫(yī)生簽名（注明進(jìn)修或值班醫(yī)生）,日常病程記錄 1、對患者住院期間的病情和診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性的記錄。 2、日常病程記錄可由醫(yī)生書寫，也可由實(shí)習(xí)生或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但每次記錄均須由上級醫(yī)生審批及簽名。書寫時(shí)，首先應(yīng)標(biāo)明日期及時(shí)間，另起一行書寫內(nèi)容。,3、對急?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少記1次，記錄時(shí)間具體到分鐘；病重患者至少2天記錄1次；病情穩(wěn)定患者一周至少記錄2次。手術(shù)前3天、手術(shù)前1天（術(shù)前

35、準(zhǔn)備及病人情況）、會(huì)診當(dāng)天、出院前一天應(yīng)由病程記錄。,內(nèi)容包括：（1）病人的自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況，根據(jù)病情針對性記錄。（2）病情變化、癥狀、體征的改變或有新的發(fā)現(xiàn)，各種檢查結(jié)果，以及對結(jié)果的分析、判斷和評價(jià)。（3）各種診療操作的記錄，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、內(nèi)鏡檢查、心導(dǎo)管檢查，起搏器安裝、各種造影檢查等。,（4）對臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及依據(jù)。（5）上級醫(yī)生查房意見。（6）治療情

36、況，用藥理由及反應(yīng)、醫(yī)囑變更及其理由。（7）會(huì)診意見。（8）家屬及有關(guān)人員的反映及希望和意見，醫(yī)務(wù)人員向家屬及有關(guān)人員介紹的有關(guān)情況。（9）醫(yī)生簽名。,上級醫(yī)生查房記錄 1、上級醫(yī)生查房是對患者病情的診斷、簽別診斷、目前治療、療效、預(yù)后的分析、疾病可能發(fā)生的轉(zhuǎn)歸，并提出下一步的診療整改意見。 2、主治醫(yī)師應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成第一次查房，對診斷、診斷依據(jù)、簽別診斷的分析、治療、檢查提出指導(dǎo)性意見。

37、 3、科主任、副主任醫(yī)師以上每周查房至少一次，主治醫(yī)生視病情而定。 4、 查房記錄醫(yī)生書寫完成后，上級醫(yī)生審閱后親筆簽名。,階 段 小 結(jié) 階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階

38、段小結(jié)。,交（接）班記錄 交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等 。,轉(zhuǎn) 科 記 錄

39、 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,

40、會(huì) 診 記 錄 會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會(huì)診的理由和目的，申請會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記

41、錄。 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。,會(huì)診單內(nèi)容：1、請X X科會(huì)診。2、簡要介紹本科病情及診療計(jì)劃。3、所出現(xiàn)的他科癥狀、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步意見。4、請X X科會(huì)診的目的。5、會(huì)診醫(yī)生會(huì)診后，書寫會(huì)診意見及簽名并注明日期。,搶救記錄 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作

42、的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 書寫書面的病危通知書（一式三份，一份交病人家屬，一份交醫(yī)務(wù)科，一份附病歷，并向患者家屬介紹病情系病危，家屬簽署意見并簽名。,疑難病例討論記錄,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)

43、師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。內(nèi)容包括：討論日期、地點(diǎn)；主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱；討論內(nèi)容及目的；病例討論紀(jì)要（匯報(bào)者姓名及專業(yè)技術(shù)職稱）；發(fā)言者及專業(yè)技術(shù)職稱（職稱由低到高）；討論意見；總結(jié)性發(fā)言；主持人/記錄人簽名。,術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄,術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡

44、要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。,手術(shù)記錄,手術(shù)記錄是

45、指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,麻醉記錄,麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫

46、，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。,麻醉術(shù)前（后）訪視記錄,麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)

47、的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,手術(shù)記錄,手術(shù)記錄是指

48、手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共

49、同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士

50、簽名等。,術(shù)后首次病程記錄,術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。,麻醉同意書,麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻

51、醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,手術(shù)同意書,手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,輸血治療知情同意書特殊檢查、特殊治療同意書,輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由

52、患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)

53、險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,出院記錄 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救

54、經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,死亡記錄與死亡病例討論記錄,其他醫(yī)療文件的書寫－－醫(yī)囑,一般要求：1、醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫，無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑需由上級醫(yī)師審

55、查后簽名才有效2、書寫醫(yī)囑時(shí)，開頭應(yīng)頂格寫，如一行不夠，下一行錯(cuò)后一個(gè)字3、每組液體以斜直線分組相連，停用其中一種藥物時(shí)，應(yīng)全部停用該組藥物后重開。用法應(yīng)另起一行4、簽名：前后封口5、長期醫(yī)囑不得取消，搶救醫(yī)囑必須于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完全,其他醫(yī)療文件的書寫－－醫(yī)囑,6、臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)使用紅墨水自第二個(gè)字起標(biāo)注“取消”字樣，后簽醫(yī)師全名7、長期醫(yī)囑超過3頁時(shí)需重整醫(yī)囑，紅色水筆劃線（轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑等）8、注意

56、不能使用簡寫，如“氨芐”、“先鋒V”等，英文縮寫如Vc，10％KCL等，只能以中文書寫9、用法書寫均為小寫，包括時(shí)間、用法等10、口服藥物：長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑11、部分輔助檢查（心電圖、血糖、TCD、各種穿刺等）由醫(yī)師完成的，其執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者均應(yīng)由醫(yī)師簽名,長期醫(yī)囑的書寫要求 1、書寫順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、病危與否、飲食種類、護(hù)理內(nèi)容（體位、吸氧、記出入量、留置導(dǎo)尿、胃管引流、測血壓等）. 2、護(hù)理級別

57、的開寫須使用羅馬字，如I級護(hù)理. 3、醫(yī)囑變動(dòng)較大時(shí)或超過三頁時(shí)進(jìn)行重整，在醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面用紅鋼筆劃一橫線，橫線上即自動(dòng)停止執(zhí)行。橫線下空格足夠重整醫(yī)囑時(shí)，按重整醫(yī)囑重新開寫。如不夠用，用紅筆劃斜線（醫(yī)囑欄，左下至右上），另一頁重開重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑前不寫時(shí)間，后不簽名.,長期醫(yī)囑的書寫要求,4、長期醫(yī)囑不得涂改和取消。開錯(cuò)時(shí)即停該醫(yī)囑，護(hù)士也于同時(shí)停該遺囑5、外科手術(shù)后患者，需重開長期醫(yī)囑，在原有醫(yī)囑下畫紅筆橫線，橫線下中

58、央書寫“術(shù)后醫(yī)囑：? 術(shù)后醫(yī)囑第一項(xiàng)即護(hù)理常規(guī)，應(yīng)注明麻醉方式及手術(shù)名稱。例如“硬外麻醉下膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理”? 第二項(xiàng)為護(hù)理級別，用羅馬字書寫? 病危 ? 飲食種類? 護(hù)理內(nèi)容：測T、P、R、BP等,臨時(shí)醫(yī)囑書寫要求,1、臨時(shí)醫(yī)囑只供一次治療，包括立即執(zhí)行（ST）臨時(shí)備用或需要時(shí)使用(p.r.n)。某項(xiàng)醫(yī)囑開錯(cuò)，或因故取消時(shí)，可用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄第二個(gè)字開始處重疊書寫“取消” 并在其后用紅筆簽醫(yī)

59、師全名。護(hù)士對此醫(yī)囑不須處理。2、臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間要具體。3、手術(shù)患者術(shù)前一天在臨時(shí)醫(yī)囑上開寫術(shù)前醫(yī)囑。,醫(yī)囑單填寫要求如下1.醫(yī)囑內(nèi)容由醫(yī)生直接寫在醫(yī)囑單上。2.長期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間是指護(hù)士首次接到該醫(yī)囑著手落實(shí)該醫(yī)囑內(nèi)容開始的時(shí)間。3.臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間是指護(hù)士實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑內(nèi)容的執(zhí)行時(shí)間。4.對輔助檢查（如心電圖、X線、B超）或由醫(yī)生執(zhí)行完成的醫(yī)囑內(nèi)容（胸、腰穿等），執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者由醫(yī)生填寫。,5.如手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，

60、應(yīng)及時(shí)重整醫(yī)囑，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，在橫行適中位置用紅筆標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”。,輔助檢查申請單及報(bào)告單的書寫 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。 1.各種輔助檢查申請單、報(bào)告單是病歷中重要組

61、成部分，要求書寫整潔、確切、字句清楚、不得涂改。 2.認(rèn)真填寫申請單、報(bào)告單上所有項(xiàng)目。不能空格，要簽全名、日期、年齡寫到“歲”、床號寫到“床”。實(shí)習(xí)生、末取的處方權(quán)的醫(yī)生填寫后必須有帶教老師申簽。,各種告知、知情同意書（一） 常規(guī)告知1.患者授權(quán)同意書。2.常規(guī)醫(yī)療同意書。3.拒絕醫(yī)療同意書。4.住院病人外出請假申請單。5.入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）告知書。6.病危通知書、7.自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院同意書。8