病歷書寫規(guī)范ppt課件

1、病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)及病歷書寫規(guī)范,武漢市第一醫(yī)院楊光艷,主 要 內(nèi) 容,病歷的定義及分類病歷書寫基本要求和時限首頁與入院記錄書寫要求,2,（一） 病歷的定義及分類,3,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷一般分門（急）診病歷和住院病歷。病歷根據(jù)打印形式分類：打印病歷和電子病歷。,病歷的定義及病歷分類,4,打印病歷（打印記錄）：指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病

2、歷（如Word文檔）。電子病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。,5,病歷是重要的醫(yī)療文書，是臨床診斷依據(jù)和治療效果的客觀記載，既有臨床價值又有科研意義。病歷是醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力和文化水平的反映，還能反映醫(yī)生的責(zé)任心和工作態(tài)度。(病歷質(zhì)量分格式質(zhì)量、內(nèi)涵質(zhì)量）。病歷是重要的法律文字依據(jù)，在發(fā)生醫(yī)療糾紛或

3、涉及到肇事責(zé)任劃分時具有法律效力。,病歷的地位和作用,6,（二）病歷書寫基本要求和時限,7,一、病歷書寫必須具備三性（即真實性、 系統(tǒng)性和完整性） 二、必須按時按質(zhì)完成病歷的書寫三、必須符合統(tǒng)一的格式四、文筆精練，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡整潔，簡 化字及外文縮寫一律按國家規(guī)定或世 界慣例格式書寫。,病歷書寫的基本要求,8,門、急（留觀）病歷病案首頁 入院記錄24小時入、出院（死亡）記錄再次（多次）入院記錄

4、轉(zhuǎn)院記錄出院記錄死亡記錄搶救記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄手術(shù)記錄麻醉記錄（分類標(biāo)準(zhǔn)）各項告知記錄,9,1．門、急(留觀)病歷 由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，時間具體到分鐘2．新入院病人要即時接診（一般病例15分鐘內(nèi)，急危病例立即）接診。 3．搶救記錄 搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，具體到分種,時限要求,10,4．首次病志 入院8小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成5．入院(再次、多次)記錄

5、 在患者入院后24小時內(nèi)完成6. 24小時入、出院記錄 在患者出院后24 小時內(nèi)完成7．手術(shù)記錄 由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下，助手書寫，術(shù)者審查、簽名8．出院(死亡）記錄 出院(死亡）后24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成，記錄死亡的時間應(yīng)具體到分鐘,11,,9．交（接）班記錄 交班前完成交班記錄，接班后24小時內(nèi)完成接收記錄 一般患者1周以內(nèi)交班者,可不寫交接班記錄,超過1周

6、者要寫 *危重患者任何情況交班均應(yīng)有交班、接班記錄10．轉(zhuǎn)科（接收）記錄 轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外），接收記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成,12,11．上級醫(yī)師查房記錄 新入院患者主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在入院后48小時內(nèi)完成，入院后72小時內(nèi)有科主任(三級醫(yī)生）查房，病重病?；颊呱霞夅t(yī)師8小時內(nèi)查房,,13,,,12．日常病程 病危：隨時寫，至少1天一次，具體到分鐘 病重：至少2天一次

7、 病情穩(wěn)定：至少3天一次 慢性：至少5天一次13．死亡病例討論記錄 患者死亡1周內(nèi)，由科主任(或副高職稱以上代)主持完成,14,13.高危病人： 醫(yī)護人員應(yīng)即時（5分鐘內(nèi)）接診，妥善處置。危重病人的特殊檢查須主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師同意，醫(yī)護人員陪同前往，并做好應(yīng)急的準(zhǔn)備。停病危病重，要有上級醫(yī)師意見并見病程確需轉(zhuǎn)院者應(yīng)有科主任及醫(yī)務(wù)科同意，并有病人或家屬簽字同意。,15,高危病人范圍： a.病危、病重

8、病人 b.急診手術(shù)病人 c.急腹癥不能確診的病人 d.有爭議、有糾紛的病人 e.社會有較大影響的病人 f.災(zāi)難性事件，群體性中毒、外傷等病人,16,14. 階段小結(jié)（住院時間為1個月以上） 每1月作病情及診療情況小結(jié)；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)。15. （尤其住院時間較長的患者容易遺漏） 主治醫(yī)師查房記錄 2次/周 主任醫(yī)師查房記錄

9、不少于1次/周 病歷中一定要體現(xiàn)三級醫(yī)生查房制度（要有兩個上級醫(yī)生查房記錄）,17,16. 有創(chuàng)檢查操作記錄、介入診療記錄 由操作醫(yī)師于操作后即刻書寫17. 會診記錄 常規(guī)會診 48小時 疑難重病會診 24小時 急診救治會診 10分鐘

10、應(yīng)在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄,18,（三）病案首頁及入院記錄的書寫,,19,,20,凡欄目中有“口”的，應(yīng)在“口”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字；欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“-”，不能用“無”或空白代替（如聯(lián)系人沒有電話，電話填“-”）。職業(yè)：需填寫具體工作類別及工種，如公司職員、教師、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)寫工人。實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算1天,病案首頁,21,門（急）診診斷：門（急）診醫(yī)師在住院證上填寫的診斷入院后確診時

11、間：指明確診斷的具體日期入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。,,22,入院時情況： 危：指患者生命體征不平穩(wěn)，直接威脅患者生命，需立即搶救的 急：指急（慢）性病的急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷等，需立即明確診斷和診療的 一般：指除危、急情況以外的其他情況,,23,出院診斷：指患者出院時醫(yī)師所做的最后診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費精力最多，住院時間最長的疾病診斷。

12、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（2）其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷 死亡病例的主要診斷應(yīng)為病因診斷，不能把功能診斷、嚴(yán)重并發(fā)癥作為主要診斷,24,,首頁疾病診斷填寫的基本原則： 主要治療的疾病在前，未治的疾病及 陳舊性情況在后 嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后 本科疾病在前，他科疾病在后 對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病 因在前，癥

13、狀在后,25,醫(yī)院感染名稱： 指在入院后48小時后在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染性疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得，出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫。,26,出院情況治愈：疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)好轉(zhuǎn)：疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)未愈：疾病經(jīng)治療后，未見好轉(zhuǎn)或惡化

14、其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。,,27,損傷、中毒的外部原因： 指造成損失的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如意外觸電、房屋著火、誤用青霉素。食物、藥物過敏：需填寫具體的食物、藥物名稱。,,28,診斷符合情況 符合：主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，即為符合。 不符合：主要診斷與相比較診斷的前三個不相

15、符合。 不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，應(yīng)而無法做出判斷。,,29,搶救、成功：搶救次數(shù)需與病志、醫(yī)囑保持一致。 如有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救為搶救成功，最后一次為搶救失敗。簽名：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。 三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。,,30,手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。

16、隨診、隨診期限：醫(yī)師根據(jù)實際情況填寫，兩者注意保持一致。示教病例：指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找。,31,項目漏填、錯填、填寫不當(dāng)（如藥物過敏、病理診斷；抗體檢測；紅筆書寫、尸檢）首頁、入院記錄、三測單入院時間不符出院診斷標(biāo)記錯誤死亡病例的主要診斷應(yīng)列病因診斷，不能把功能診斷作為死亡診斷,首頁常見缺陷,32,搶救、成功 搶救次數(shù)與病志、醫(yī)囑不一致尸檢 非死亡病例，尸檢錯填“是”、“否”

17、,,33,錯誤舉例,34,35,正確示例,36,產(chǎn)科主要診斷選擇（產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病）1. 應(yīng)以危及母嬰生命安全的問題為主要診斷 例如前置胎盤大出血、產(chǎn)科DIC、胎兒宮內(nèi)窘迫（嚴(yán)重）2. 應(yīng)以投入醫(yī)療力量最大、花費醫(yī)療精力最多的問題為主要診斷 例如：產(chǎn)時出血、梗阻性分娩情況3. 剖腹產(chǎn)應(yīng)以手術(shù)指征為主要診斷 例如：臀位、骨盆畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫,37,4.妊娠合

18、并癥與分娩期合并癥相比應(yīng)以分娩期的合并癥為主要診斷 例如：妊娠早期的妊娠高血壓綜合征、貧血、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩5.在眾多的合并癥中選擇相對較為嚴(yán)重的合并癥為主要診斷,38,6.以影響分娩過程的情況為主要診斷 例如：巨大兒、臍帶繞頸7.梗阻性分娩進行產(chǎn)科干預(yù)的情況為主要診斷 例如：持續(xù)性枕橫位、枕后位,39,是完整病歷的核心部分,原則上要求與完整病歷摘要相似.1.要求24小時內(nèi)完成,可由住院醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫,也可

19、由實習(xí)醫(yī)師書寫,再由主治醫(yī)師審核、簽名。2.與本次疾病有關(guān)的實驗室檢查與特殊檢查結(jié)果，應(yīng)寫清日期和檢查的醫(yī)療機構(gòu)。3.不需寫診斷依據(jù)，病歷分型，診療計劃,入院記錄,40,4.一般資料填寫要求同完整病歷： 年齡：成人以歲計，1歲以內(nèi)以月計，1月以內(nèi)以天計 職業(yè)：應(yīng)寫明具體職業(yè)及工種 出生地：應(yīng)寫明省、市及縣別 住址：應(yīng)注明縣、鄉(xiāng)、村、組 入院時間：應(yīng)寫具體時間，到時、分,,41,病史陳述者：如由家屬或其他人代述

20、時，應(yīng)寫明代述者與患者的關(guān)系聯(lián)系電話電子郵件（E-mail）入院方式：步行、抬送、抱送、平車等*兒科病歷不用寫婚姻、電子郵件，添加聯(lián)系人（患兒父母）,,42,主訴：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征） 及其持續(xù)時間。  目的：（1）通過主訴指向患病的主要系統(tǒng)    （2）病程的長短，急性或慢性；    &

21、#160; （3）有無并發(fā)癥 主訴多于一項時應(yīng)按發(fā)生的時間次序排列,主訴,43,主訴應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。例1. 尿尿尿不出尿來3天。不能用診斷名作主訴。 例2.風(fēng)心病10年，活動后心悸氣促1年，下肢浮腫3月多項主訴應(yīng)按出現(xiàn)的先后順序排列。 例3.胸悶痛2天，咳嗽咳痰1周。,錯誤舉例,44,主訴簡單無實質(zhì)內(nèi)容 例4.車禍2天。 主訴與診斷不一致 例5.咳嗽、氣促1天。

22、 入院診斷為1.皰疹性口腔炎2.喘息性氣管炎。,,45,主訴未能突出主要癥狀及其持續(xù)時間。例6.主訴為“肝脾腫大2個月，要求化療”（此病例為慢性淋巴細胞性白血?。?,46,1.身患一種疾病 （舊病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥）主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從原病開始書寫 例：潰瘍病并消化道出血患者,主訴間歇性上腹痛10年，黑便2天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時描述至今。    2.身患兩種（科）以上疾病時

23、，主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況書寫,主訴與現(xiàn)病史,47,① 本科為主要就診的疾病,應(yīng)首先寫起，同時又有另科疾病,目前仍有癥狀者,以另段寫在后面。② 兩種(科)疾病均為入院主要病因,均應(yīng)詳盡描述,則按疾病的先后次序書寫。,,48,圍繞主訴，系統(tǒng)記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況。包括：1.發(fā)病情況：（1）發(fā)病時間：慢性病一般以年、月計；急性病需記錄到時、分。發(fā)病地點：必要時需記錄（2）起?。?/p>

24、分急起、緩起或隱襲起?。?）前驅(qū)癥狀的有無，如有應(yīng)記錄（4）可能患病的原因或誘因,現(xiàn)病史,49,2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀特點（1）部位（2）性質(zhì)（3）持續(xù)時間（4）程度（5）緩解或加劇因素（6）病情演變發(fā)展情況：持續(xù)性，間歇性，進行性或逐漸好轉(zhuǎn)（7）與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性病史,50,3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系 4.診療經(jīng)過及結(jié)果：

25、患者發(fā)病后到入院前在本院及外院的檢查與診療的詳細經(jīng)過和效果?；颊咛峁┑脑\斷、藥名和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別,51,5.發(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、 大小便 、體力或體重 6. 與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄*注意：不應(yīng)期限和日期混用 例：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏……未予重視。5月上旬出現(xiàn)頭痛，5月中旬患者感視物不清......,52,患者5年前開始感上

26、腹疼痛。多為隱痛，每次約為半小時，服解痙藥能止痛，本次于昨天在朋友家聚會開始感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物，即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，診斷為上消化道大量出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為 “gastric ulcer”并做“BR”，結(jié)果Hb為100g／L。患者起病來食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。,現(xiàn)病史改錯舉例,53,患者5年前開始感⑴上腹疼痛。多為⑵⑶隱痛，每次約為半小時⑷⑸ ，服解痙藥能止痛⑹

27、⑺⑻ ⑴疼痛的部位：右？左上腹？劍突下？ ⑵性質(zhì)：燒灼樣？刀割樣？ ⑶程度：隱痛 ⑷持續(xù)時間：半小時 ⑸有無放射，放射部位？ ⑹緩解及加重因素：飲酒，刺激性食物加重，進食緩解。 ⑺伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐 ⑻病情描述不連續(xù)。5年前第一次癥狀出現(xiàn)后病情如何演變，“反復(fù)發(fā)作”？癥狀不重而未治療。,點評,54,本次于昨天⑼在朋友家聚會⑽開始⑾感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約

28、一飯碗，內(nèi)有食物⑿⒀ ⑼起病時間不具體，急診應(yīng)具體到小時甚至分鐘。 ⑽誘因不明：聚餐飲酒否？ ⑾起病情況：雖有暗示急起感上腹痛，用詞欠準(zhǔn)確，漸感或突感。 ⑿癥狀描述用醫(yī)學(xué)術(shù)語，出血量一飯碗應(yīng)判斷多少毫升？如為血塊，多少克。 伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反映病情輕重。 ⒀病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血，后來繼續(xù)出血。,55,即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診⒁，診為上消化道大量血，靜脈滴

29、注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為⒂ “gastric ulcer”，并做“BR”結(jié)果Hb為100g／L。 ⒁診治經(jīng)過： ①就診做過何種檢查、結(jié)果如何，作的診斷用“”括出。 ②所用藥名、劑量、療程、效果，藥名用“”括出。 ⒂應(yīng)用中文描寫，通用縮語，如Hb，無正式譯名的癥狀、體征可用外文書寫等。,56,患者⒃起病來食欲及睡眠不佳，大便基本正常。 ⒃一般情況包

30、括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力或體重等方面，容易遺漏部分項目；；“起病來”時間記錄不明確，5年前？昨日？,,57,既往一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史：應(yīng)記錄輸血時間、次數(shù)、血量、輸血反應(yīng)等食物、藥物過敏史：包括食物、藥物種類，過敏表現(xiàn)（有無皮疹，有無休克等）,既往史,58,出生地及長期居留地（居留時間）生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好（如有應(yīng)記錄數(shù)量、時間，藥物名稱）職業(yè)與工作條件有無工業(yè)毒

31、物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史及疫水接觸史重大精神創(chuàng)傷史冶游性病史（兒科 出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史）,個人史,59,應(yīng)從以下五個方面重點描述 一般情況下，3歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。3歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史，重點描述生活史。出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點（新法或舊法，醫(yī)院或家中），出生時體重，出生時情況，必要時

32、加問母親孕期營養(yǎng)及健康情況。,兒科個人史（一）,60,喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次毫升數(shù)）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無困難。（嬰兒營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點描述。年長兒可從略，但應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。）,兒科個人史（二）,61,生長發(fā)育史：體格發(fā)育（何時能豎頭、獨坐、獨步，何時出第一顆牙，身高、體重增

33、長情況），智力發(fā)育（何時能笑、能認人、能發(fā)單字及短名；如已入學(xué)，應(yīng)詢問其學(xué)習(xí)成績及一般活動情況）。預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種，記錄接種時年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時間。,兒科個人史（三）,62,生活史：居住條件、戶外活動、曬太陽、生活有無規(guī)律、睡眠時間，個人衛(wèi)生習(xí)慣。青春期發(fā)育后加月經(jīng)史。,兒科個人史（四）,63,包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時間（或閉

34、經(jīng)年齡），月經(jīng)的量、性狀、有無痛經(jīng)等情況。 經(jīng)期天數(shù) 初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期,月經(jīng)史,,64,婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康情況、有無子女等家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情況，有無與患者類似疾病，有無遺傳性疾?。ㄈ缪巡?、高血壓病、糖尿?。?婚育史 家族史,65,無婚姻史家族史

35、家庭成員及密切接觸者的健康情況。有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)婚。母親各次分娩情況，孕期健康情況。同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問死亡原因及死亡年齡）。,兒科家族史,66,體溫 脈搏 呼吸 血壓（mmHg)血壓(兒科病情需要或五歲以上者測量)、身長，結(jié)合患兒病情需要可測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。 7歲以下兒童記錄體重（我院）一般情況：發(fā)育 營養(yǎng) 神志 體位 表

36、情面容和面容 步態(tài) 檢查合作與否皮膚粘膜：色澤 彈性 溫度 皮疹 出血 蜘蛛痣 水腫 毛發(fā)分布 瘢痕 潰瘍等,體格檢查,67,全身淺表淋巴結(jié)：腫大者應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、瘺管、疤痕等頭顱和頭部器官（眼、耳、鼻、口腔） 兒科 前囟大小、緊張度(平坦、隆起、凹陷)頸部,68,胸部：心、肺（望觸叩聽）兒科 肺部觸診：哭顫（可利用患兒哭啼聲音） 心臟

37、叩診 ：3歲以內(nèi)嬰兒除心臟血管疾病外，一般不叩心界；3～7歲的小兒可叩心界；7歲以上年長兒按成人方法檢查記錄腹部：（望觸叩聽）兒科 腹部望診：新生兒臍部有無出血、分泌物 腹部觸診：5歲以上正常肝臟肋下不能觸及，1歲以上正常脾臟肋下不能觸及,,69,肛門直腸、外生殖器脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)（生理反射、病理征） 應(yīng)寫具體反射名稱如腹壁反射、膝腱反射；巴氏征、克氏征、布氏征,,70,專科情況 根據(jù)專科

38、需要記錄。輔助檢查 入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期、檢查醫(yī)療機構(gòu)、檢查項目（檢查號）、檢查結(jié)果。初步診斷 病因、病理形態(tài)、病理生理及功能診斷，如有并發(fā)癥和（或）合并癥應(yīng)列于主要疾病之后；診斷多于一個時，按主次排列。對病因待查的病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷。入院記錄主治醫(yī)師簽名（我院）,,71,診斷順序舉例: 風(fēng)濕性心臟?。ú∫蛟\斷） 二尖瓣狹窄

39、并關(guān)閉不全、 心臟擴大 （病理形態(tài)診斷） 心律失常（房顫）（病理生理診斷） 心功能Ⅳ級（功能診斷） 呼吸、循環(huán)衰竭（并發(fā)癥） 肺部感染（合并癥),,72,要求1.患者因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)書寫再次或多次住院記錄。2.本次住院號與第一次住院號應(yīng)相同3.患者的一般資料（姓名、性別、年齡等），每次均需寫。4.主訴應(yīng)

40、以本次入院的主要癥狀或體征及其持續(xù)時間 非同一疾病住院，應(yīng)寫入院記錄。,再次或多次住院記錄,73,5.現(xiàn)病史（1）首先應(yīng)將前幾次住院經(jīng)過進行小結(jié)。（2）重點小結(jié)本次住院前一次的住院及出院后到本次發(fā)病的情況。以往住院數(shù)次多時，可只寫因何病因何時在本院住院。（3）再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（4）本次起病以來的一般情況（精神、睡眠、食納、大小便、體力、體重）需要記錄。,74,6 .既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等無明顯變化時不

41、必每次均記錄，可以寫“見第一次入院記錄”。 有變化時需記錄，如出現(xiàn)手術(shù)、外傷、輸血、藥物食物過敏、絕經(jīng)等，可補充記錄。7 .體格檢查要求同入院記錄。,,75,體查與實際情況不符病歷中多次出現(xiàn)“雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏”，而實際為“左眼無光感，右眼視力差”，記錄前后是否真正實施了檢查？“患者雙下肢肌力均Ⅲ級”，其后描述為“步態(tài)正?！?？患者呼吸44次/分，雙肺聞及大量干、濕羅音，亦能“呼吸運動自如”。,體查錯誤舉例,76

42、,如呼吸60次/分，三凹征（+）-----呼吸運動自如。如“雙側(cè)語顫正常，胸擴張度相等，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消失”。如“腸鳴音正常，1-2次/分”如“心前區(qū)可聞及Ⅰ/6級雜音”，Ⅰ級雜音是否能聽到,77,體查記錄不妥如 “未聞及瓣膜雜音”應(yīng)寫為“各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音”。 “四肢肌力不高”，肌力應(yīng)分級，不用高低來描述體查內(nèi)容缺失少數(shù)醫(yī)生基本照抄首次病志中的體查內(nèi)容。 患者急診資料為休克血壓，體查

43、唇紺，入院記錄中未提及休克，體查中亦未提及缺氧發(fā)紺體征。體查無體溫、脈搏、呼吸、血壓或體重。,,78,病歷中有關(guān)體格檢查的記錄隨意簡化，不能完整地表達意思有的甚至與所要表達的意思相反。 ① “淋巴不大”應(yīng)寫為“全身淺表淋巴未觸及”或“淺表淋巴結(jié)無腫大” ② “心界左5肋中線內(nèi)0.5cm處”應(yīng)寫“心尖搏動最強點位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處”,,79,體查中一些具有診斷或鑒別診斷意義的陰性體征也應(yīng)記

44、錄心衰病人有無頸靜脈充盈或怒張，肝臟回流征等，肝硬化病人有無肝掌及腹壁靜脈曲張等。,80,入院記錄體查與首次病志不一致：入院記錄體格檢查內(nèi)容直接引用模板，未根據(jù)患者實際情況進行修改，造成入院記錄體查與首次病志不一致，常見于神志、肺部啰音、心音、肝脾觸診、腸鳴音、肌張力、病理反射等項目。,,81,主訴：雙下肢浮腫，少尿6天。第二次住入本院。現(xiàn)病史：患者于2001年4月5日因雙下肢浮腫，蛋白尿半月第一次入住本院。診斷為“原發(fā)性腎病綜

45、合征”，“系膜增殖型腎炎”。經(jīng)用潑尼松、環(huán)磷酰胺及綜合治療1個月，浮腫消失，蛋白尿由6g/d，定性+++轉(zhuǎn)為0.35g/d，定性+，于2003年5月16日出院。出院后一直堅持服藥，潑尼松為60mg／d，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后每周減量5mg，減至5mg／d時維持3個月，復(fù)查血、尿常規(guī)正常后停用。停藥兩年來,自我感覺良好。,再入院記錄舉例,82,每隔l—2個月復(fù)查一次尿蛋白均為陰性。 今年5月20日淋雨受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，體溫