新生兒呼吸窘迫綜合征ppt課件

1、新生兒呼吸窘迫綜合癥,1,一、概述、定義二、診斷依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)三、并發(fā)癥四、鑒別診斷五、診療常規(guī)六、治療,2,新生兒呼吸窘迫綜合癥,定義： 是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)所引起，多見于早產(chǎn)兒，生后數(shù)小時出現(xiàn)進行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。病理上出現(xiàn)肺透明膜，又稱新生兒肺透明膜?。╤yaline membrane disease, HMD）。,3,診斷依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)：1．診斷依據(jù)：1.病史： 發(fā)病率與胎齡呈負相關(guān) 發(fā)病的危險因素包

2、括：早產(chǎn)、母親糖尿病或其它疾病、窒息、寒冷刺激、多胎、擇期剖宮產(chǎn)等。而母親患慢性高血壓或妊娠高血壓、吸毒、胎膜早破及產(chǎn)前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素則減少發(fā)病。2．臨床表現(xiàn) 出生后立即或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫及紫紺，進行性加重伴呼氣性呻吟、吸氣性三凹征等，重者發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭，往往死于3天以內(nèi)。3.輔助檢查：Ⅰ級：兩肺普遍透過度減低，呈均勻一致的細小顆粒狀陰影。Ⅱ級：兩肺透過度進一步減低，可見支氣管充氣征。Ⅲ級：兩肺呈毛玻璃樣，支氣管充

3、氣征明顯，心、膈緣模糊。,4,Ⅳ級：兩肺一致性密度增高，表現(xiàn)為“白肺”，心影和橫膈看不見。,有時胸片可無異常發(fā)現(xiàn)，這與攝胸片過早、病變尚不典型，或早期應(yīng)用CPAP治療有關(guān)。攝片的條件、呼吸時相均可造成胸片與臨床不符的結(jié)果。（2）血氣分析：早期為低氧血癥，以后合并呼吸性及代謝性酸中毒。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線檢查，并除外其它呼吸道病即可作出臨床診斷。,5,并發(fā)癥：1.動脈導(dǎo)管未閉（PDA）：發(fā)生率高達30-50%，常發(fā)生在恢復(fù)期，發(fā)

4、生PDA時，可出現(xiàn)心力衰竭、呼吸困難，病情加重。2.肺動脈高壓（PPHN）：由于缺氧和酸中毒，NRDS容易并發(fā)PPHN，使病情加重，血樣飽和度下降。3.肺部感染：氣管插管、機械通氣等有關(guān)。4.支氣管肺發(fā)育不良（BPD）：長時間吸氧和機械通氣，造成肺損傷，肺纖維化，導(dǎo)致BPD。5.肺出血：嚴重病例常出現(xiàn)肺出血，常發(fā)生在病程第2-4天，主要與早產(chǎn)、缺氧有關(guān)。6.顱內(nèi)出血：與早產(chǎn)、缺氧、機械通氣有關(guān)。,6,,,鑒別診斷：1．濕肺：

5、常見于足月或近足月剖宮產(chǎn)兒，臨床癥狀輕，對氧需求程度低，多于12～24小時內(nèi)逐漸恢復(fù)，胸片表現(xiàn)不同。2．B組溶血性鏈球菌感染 臨床表現(xiàn)和胸片很相似，但母親有感染史、患兒感染指標(biāo)陽性、血培養(yǎng)等有資鑒別。3．吸入性肺炎 多有宮內(nèi)窘迫或窒息史，肺部聞及濕羅音，胸片可見斑片影。,7,診療常規(guī)： 輔助檢查：入院初步輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、胸片；如考慮有缺氧等需要查血氣分析，如考慮肺部感染或胸片提示肺部陰影性質(zhì)不明確需完善肺C

6、T以進一步評估病情及完善降鈣原素、血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白。有合并癥的輔助檢查：1）合并循環(huán)系統(tǒng)癥狀時輔助檢查：心肌酶、肝腎功、電解質(zhì)、心電圖、心臟B超等；2）合并消化系統(tǒng)癥狀時輔助檢查：肝功、腹部透視、電解質(zhì)等；3）合并出血情況時：凝血檢查及復(fù)查血常規(guī)；,8,治療：1．肺表面活性物質(zhì)（PS）替代療法（1）PS的種類：包括天然與人工合成兩種，我院目前使用的是固爾蘇。（2）應(yīng)用指征與時間：有早產(chǎn)史、生后一旦出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀可盡早應(yīng)

7、用。早用者發(fā)生氣漏少、氧依賴程度低、存活率高。對極不成熟的早產(chǎn)兒，可在產(chǎn)房復(fù)蘇的同時預(yù)防性應(yīng)用PS，從而減少發(fā)病或減輕病情。（3）劑量與方法：固爾蘇 100～200mg/kg.次，間隔8～10小時必要時可重復(fù)應(yīng)用2～4劑。,9,治療：用藥時先將氣管拖地管與呼吸機暫時脫離，用導(dǎo)管將PS從氣管拖地內(nèi)緩慢注入。注入后氣囊加壓給氧30秒，使PS在肺內(nèi)均勻分布。也可從氣管插管側(cè)孔注入，這樣不必脫離呼吸機，但吸氣壓力應(yīng)大于20cmH2O，呼吸頻率

8、應(yīng)大于40次/分，以免由于藥物注入導(dǎo)致呼吸暫停。在用藥過程中，需密切監(jiān)測患兒的呼吸、心率及氧飽和度，根據(jù)患兒的耐受情況調(diào)整用藥時間。此外，有些患兒反應(yīng)迅速，需及時地調(diào)整呼吸機參數(shù)，防止由于肺順應(yīng)性突然改善導(dǎo)致的過度通氣或氣漏發(fā)生。,10,治療：2．呼吸管理 為患兒提供有效的呼吸支持是主要的治療手段之一。呼吸支持的水平取決于呼吸窘迫的嚴重程度，即取決于患兒的血氣情況和維持適當(dāng)PaO2所需的氧濃度。治療的目標(biāo)是維持PaO2 50～60

9、mmHg，PCO2<55mmHg，PCO2 45～55mmHg，pH7.25～7.45。（1）面罩吸氧：對于PCO2<55mmHg，F(xiàn)iO2<0.4的輕度呼吸窘迫患兒，應(yīng)保持氣道通暢，有時采取俯臥位不失為一種有效的方法。（2）持續(xù)氣道正壓（CPAP）：最常用鼻塞CPAP，早期應(yīng)用可減少機械通氣的需求。壓力5～7cmH2O，流量6～10L/min。對有些胎齡26～28周的早產(chǎn)兒，盡管生后早期尚未出現(xiàn)明顯的呼吸窘迫，預(yù)

10、防性應(yīng)用鼻塞CPAP（應(yīng)注意FiO2<0.4）可減少呼吸功、防止病情惡化，從而避免有創(chuàng)的氣管插管機械通氣。,11,治療：（3）機械通氣：當(dāng)臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫，F(xiàn)iO2>0.5時，PaO260mmHg或迅速升高和頻繁呼吸暫停時需給予氣管插管機械通氣。常用持續(xù)氣流、時間切換、壓力控制模式。近年來，病人觸發(fā)的同步呼吸及高頻振蕩的通氣方式得到越來越多的應(yīng)用，在防止早產(chǎn)兒肺損傷方面有其優(yōu)越之外。3.支持治療：（1）液體和營養(yǎng)：

11、最初的液休體入量為70～80ml/kg·d，體重<1000克則90～100ml/kg·d，根據(jù)糖耐受情況給予5%～10%葡萄糖。要注意光療、輻射暖箱使不顯性失水增加。但過多液體入量會導(dǎo)致肺水腫和動脈導(dǎo)管開放。需密切監(jiān)測血清電解質(zhì)、尿量及比重和體重，根據(jù)其變化調(diào)整液體和電解質(zhì)入量。如患兒不能喂養(yǎng)，則生后第二天可開始給予胃腸道外營養(yǎng)。,12,治療：（2）循環(huán)支持：監(jiān)測心率、血壓及外周灌注情況，適當(dāng)應(yīng)用擴容及血管活性

12、藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。常用多巴胺自2.5～5μg/kg/min開始，根據(jù)腎臟灌注情況和血壓調(diào)整量。（3）抗感染：由于一些感染因素的存在，如胎膜早破、羊膜炎、繼發(fā)肺部感染等及各種導(dǎo)管的置入，需常規(guī)應(yīng)用抗生素，一旦有細菌學(xué)證據(jù)，應(yīng)根據(jù)藥敏進行選擇。（4）糾正酸中毒：在混合性酸中毒時，首先靠機械通氣降低PaCO2，如pH仍<7.20，有持續(xù)代謝性酸中毒，則給予碳酸氫鈉稀釋后緩慢靜脈泵入。碳酸氫鈉用量過多或注射速度過快易導(dǎo)致高鈉血癥和腦室

13、內(nèi)出血。,13,并發(fā)癥治療：（1）并發(fā)PDA：我院無吲哚美辛?？墒褂貌悸宸一鞈乙嚎诜?，首劑1omg/kg.次，12小時后口服5mg/kg，24小時必要時追加口服5mg/kg。 （2）并發(fā)PPHN：我院無NO吸入和高頻呼吸機。目前可用硫酸鎂。首劑200mg/kg，緩慢靜脈靜滴（30分鐘），然后用維持量20-50mg/kg.h，硫酸鎂濃度小于5%。[預(yù)防]最重要的是預(yù)防早產(chǎn)，包括正確地處理高危妊娠、避免不必要或不適時的剖宮產(chǎn)、盡可能在宮

14、內(nèi)促肺成熟。1．藥物促肺成熟 一般選用易透過胎盤的地塞米松或倍他米松，應(yīng)用對象為孕24～34周、在1周內(nèi)有早產(chǎn)可能的孕婦。地塞米松5mg im q12h×4，或倍他米松12 mg im q12h×2。由于激素是通過增加PNA轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成來促進PS生成與分泌的，它需要一定的作用時間，故在首劑用藥24小時后分娩的才能達到預(yù)期療效。產(chǎn)前激素預(yù)防能明顯降低HMD發(fā)病率或減輕病情，還能減少IVH、NEC、PDA的發(fā)生，從