中crrt抗凝ppt課件

1、ICU中CRRT抗凝應(yīng)用,,,出血,MODS,管路使用時間,血小板減少,Here we will learn,困惑？ 糾結(jié)？,維持體外循環(huán)管路系統(tǒng)的通暢維持濾器的有效濾過功能預(yù)防因體外循環(huán)引起凝血活化而誘發(fā)的血栓、栓塞性合并癥發(fā)生減少體外循環(huán)引起凝血活化而導(dǎo)致的補體和細(xì)胞因子的激活，減輕炎癥反應(yīng),CRRT抗凝的作用,凝血機制,,Ⅻ,Ⅺ,Ⅸ,Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3,ⅩⅢa,Ⅻa,,,Ⅺa,,,,,Ⅸa+Ⅷa +PF3,Ⅹ,,,

2、,,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRIN CLOT,,Fibrin monomer,,,Tissue factor（TF）,Ⅶ,Ⅶa,,,Ⅶa-TF- Ca2+,,,,,Ca2,內(nèi)源凝血系統(tǒng),外源凝血系統(tǒng),共同途徑,,+,CRRT中發(fā)生凝血的原因,患者因素血管因素體外循環(huán)治療過程,CRRT中發(fā)生凝血的原因,患者因素 血小板計數(shù)和功能 組織因子凝血途徑的激活

3、 體內(nèi)抗凝物質(zhì)濃度的下降 抗凝血酶、 heparin cofactor II, 蛋白C、 組織因子途徑抑制物（TFPI） 纖溶抑制 血液成分的輸注,CRRT中發(fā)生凝血的原因,血管因素 血管充盈度 患者體位的變化 胸腔內(nèi)負(fù)壓 導(dǎo)管的位置、直徑、長度,體外循環(huán)因素 濾器特性（材料、形狀,

4、表面、空心纖維長度、孔徑、肝素包被） 管路（材料、包被） 動靜脈壺（ bubble trap chamber）中氣血接觸 血流間斷,CRRT中發(fā)生凝血的原因,CRRT中發(fā)生凝血的原因,治療過程 血流速度 超濾率 前稀釋or后稀釋 護理因素 對報警的反應(yīng)時間,CRRT中抗凝不當(dāng)?shù)奈：?抗凝不足、頻繁凝血更換管路 血液

5、的損失 治療時間縮短 治療成本增加過度抗凝導(dǎo)致出血甚至危及生命,CRRT抗凝方式選擇,全身性抗凝（systemic anticoagulation) 肝素、肝素類似物、Factor Xa inhibitors、凝血酶直接抑制劑最小化全身性抗凝（Minimal systemic anticoagulation） 前列環(huán)素、前列腺素E1、蛋白酶抑制劑局部抗凝（regional

6、anticoagulation） 枸櫞酸、肝素-魚精蛋白無抗凝劑（No anticoagulation,CRRT抗凝-全身性抗凝,普通肝素（Unfractionated heparin） CRRT中最常使用的抗凝劑 酸性粘多糖，分子量 5-30 kDa 不能被透析和血液濾過清除，主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出 血漿半衰期從30min 到3h

7、 與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，增強抗凝血酶與凝血酶的親和力，抑制凝血酶(Ⅱa因子)和Ⅹa因子發(fā)揮抗凝活性,CRRT抗凝-全身性抗凝,CRRT抗凝-全身性抗凝,普通肝素 管路預(yù)沖 ①1000-10000Iu肝素加入1-2L的生理鹽水作為預(yù)沖溶液灌滿管路及濾器 ②配制4%肝素鹽水保留灌注濾器和管路30min后，用500ml生理鹽水沖洗后上機 負(fù)荷劑量加維持劑量 ①

8、 10-20Iu/kg的首劑，治療過程中從循環(huán)的動脈端給予3-20Iu/ kg.h的維持劑量 ②2000-5000Iu首劑，5-10IU/kg.h維持,CRRT抗凝-全身性抗凝,普通肝素 重癥患者普通肝素的有效性、安全性、抗凝效果之間的關(guān)系非常復(fù)雜 由于抗凝血酶水平低下產(chǎn)生肝素抵抗 UFH與藥物、細(xì)胞、蛋白非特異性結(jié)合 UFH大分子片段（anti-Ⅱa

9、)較小分子片段(anti-Ⅹa)更易清除。 以APTT監(jiān)測UFH的抗凝活性受到限制 以ACT監(jiān)測并不確切，ACT易受干擾,CRRT抗凝-全身性抗凝,普通肝素 APTT監(jiān)測仍是最常用的監(jiān)測肝素抗凝和安全性的指標(biāo) 將APTT維持在正常值的1-1.4倍可取得較好的抗凝效果且出血風(fēng)險低 APTT應(yīng)當(dāng)在負(fù)荷后6h監(jiān)測，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整維持劑量,CRRT抗凝-全身性抗凝,普通

10、肝素 優(yōu)點： 價格便宜 易于使用APTT監(jiān)測 能夠用魚精蛋白中和 臨床經(jīng)驗豐富 半衰期短 有效抗凝,普通肝素 缺點： 全身出血風(fēng)險大

11、 藥代動力個體差異大 重癥患者半衰期延長 抗凝血酶Ⅲ依賴 導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）,CRRT抗凝-全身性抗凝,低分子肝素（Low molecular weight heparins，LMWH） 為普通肝素的解聚產(chǎn)物，分子量在5kD左右（4000-8000D),CRRT抗凝-全身性抗凝,LMWH 抑制凝血酶作用降低，對Ⅹ

12、a抑制作用增強 與蛋白結(jié)合率低，具有穩(wěn)定的藥代動力學(xué) 抗Ⅹa活性與劑量之間存在線性關(guān)系 平均半衰期為2-4h，腎衰患者中明顯延長 不被透析和血液濾過清除，但也有報道高通量膜比低通量膜需要更多的依諾肝素,CRRT抗凝-全身性抗凝,LMWH 那屈肝素(速碧林）Natroparin 4100u 依諾肝素（克賽）Enoxaparin 20mg 達(dá)肝

13、素鈉（法安明）Dalteparin 5000u,CRRT抗凝-全身性抗凝,LMWH Natroparin, Dalteparin,方案一 15-25u/kg Loading 5-10u/kg.h Maintenance,方案二 3000-4000u 30min before CRRT

14、 1500-2000u repeat,Enoxaparin 0.15mg/kg loading 0.05mg/kg.hour maintenance,CRRT抗凝-全身性抗凝,LMWH LMWH抗Ⅹa活性與延長體外循環(huán)管路的壽命在不同研究中的結(jié)論不同。 一般采用固定劑量的抗凝方式，但在慢性腎衰患者中可能發(fā)生嚴(yán)重

15、出血，長時間使用時監(jiān)測抗Ⅹa水平，使其維持在0.25-0.35u/ml之間更為安全，大于0.45-0.8u/ml，出血明顯增加,CRRT抗凝-全身性抗凝,LMWH 優(yōu)點 有效抗凝效果 穩(wěn)定的藥代動力學(xué)特性和抗凝活性 對血小板影響小 対脂質(zhì)影響小,LMWH 缺點 全身出血 僅有部分能為魚精蛋白拮抗 仍然存在HIT

16、 抗Ⅹa監(jiān)測不能普遍使用,CRRT抗凝-全身性抗凝,Neither UFH nor LMWH has been de?nitely proven tobe superior.,CRRT抗凝-全身性抗凝,肝素類似物 達(dá)那肝素（Danaparoid，Orgaran) 是一種由 84% 硫酸乙酰肝素、 12%硫酸皮膚素和 4%硫酸軟骨素所構(gòu)成的糖胺聚糖的混合物 分子量為 5 .5 KD

17、a, 通過與抗凝血酶結(jié)合而發(fā)揮抗凝作用, 具有較高的抗Ⅹa 活性，抗Ⅹa活性與抗Ⅱa活性之比為28:1,CRRT抗凝-全身性抗凝,肝素類似物 達(dá)那肝素（Danaparoid，Orgaran) 達(dá)那肝素對血小板的影響微弱,可用于 H IT 患者的抗凝治療, 但5-10%的HIT患者中會出現(xiàn)交叉反應(yīng)。使用前需排除交叉反應(yīng)。 不能被透析清除，無拮抗劑 半衰期長，24h, 在腎衰患

18、者中半衰期延長達(dá)48h 長時間使用需監(jiān)測抗Ⅹa活性,CRRT抗凝-全身性抗凝,肝素類似物 達(dá)那肝素（Danaparoid，Orgaran) 在一項小樣本的研究中（13例），出血率達(dá)46% (6例)。,方案： 750u loading 1~ 2 U/ Kg /h maintenance 抗

19、Xa因子水平控制在 0 . 25~ 0 .35 U/ ml,肝素誘導(dǎo)的血小板減少（Heparin-induced thrombocytopenia，HIT） HIT-Ⅰ為非免疫介導(dǎo)的早期的、有限的、可自行恢復(fù)的血小板減少 HIT-Ⅱ為大量血小板減少、具有出血風(fēng)險、異常高凝狀態(tài)、heparin/PF4 抗體形成的臨床綜合征 肝素結(jié)合于PF4與鏈長和硫酸化程度有關(guān),CRRT抗凝-全身性抗凝,CRRT

20、抗凝-全身性抗凝,肝素誘導(dǎo)的血小板減少（Heparin-induced thrombocytopenia，HIT） UFH、LMWH、 Danaparoid均可導(dǎo)致HIT，但LMWH較少引起、 Danaparoid只在10%的HIT中存在HIT。 UFH 2.6% LMWH 0.2%,CRRT抗凝-全身性抗凝,Factor Xa

21、 inhibitors 戊多糖（Pentasaccharides） 磺達(dá)肝素鈉（Fondaparinux）戊多糖的甲氧基衍生物，分子量1728kDa 通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合而僅表現(xiàn)出抗 Ⅹa活性, 對 ACT 和 APTT 值無影響, 需監(jiān)測患者的抗 Ⅹa活性,,Factor Xa inhibitors 戊多糖（Pentasaccharides） 磺

22、達(dá)肝素的半衰期為 17h 主要通過腎臟清除, 無特定的拮抗劑，重組Ⅶa可逆轉(zhuǎn)其效應(yīng) 不與HIT抗體產(chǎn)生交叉反應(yīng) CRRT中使用經(jīng)驗有限,CRRT抗凝-全身性抗凝,CRRT抗凝-全身性抗凝,凝血酶直接抑制劑 第一代產(chǎn)品 重組水蛭素(recombinant hirudin） r-hirudin分子量6.98kDa

23、 不依賴于輔助因子直接抑制凝血酶 不與heparin/PF4抗體發(fā)生交叉反應(yīng) 半衰期為60-100min，不能透過透析膜，但可以被血液濾過清除,CRRT抗凝-全身性抗凝,凝血酶直接抑制劑 第一代產(chǎn)品 重組水蛭素(recombinant hirudin） 作為HIT的一線選擇，但在CRRT使用中存在以下問題： 無尿時，半衰期延長至50h

24、 5天后，44%治療患者產(chǎn)生hirudin抗體，減少了清除、增加了活性，增加了出血風(fēng)險 APTT值只在低劑量時存在線性關(guān)系，高劑量時需要監(jiān)測更可靠的ecarin凝血時間（ECT），該法未普遍開展 再次使用時可能存在過敏反應(yīng),CRRT抗凝-全身性抗凝,凝血酶直接抑制劑 第一代產(chǎn)品 重組水蛭素(recombinant hirudin）,CRRT抗凝-全身性抗凝,凝血酶直接抑制劑

25、 第二代產(chǎn)品 阿加曲班（argatroban) 精氨酸衍生物，直接抑制凝血酶，不與heparin/PF4抗體結(jié)合 在肝臟代謝、經(jīng)膽汁排泄 半衰期短，長期透析患者的半衰期為35Min 無特效拮抗劑 APTT與劑量之間存在較好的相關(guān)性,CRRT抗凝-全身性抗凝,凝血酶直接抑制劑 第二代產(chǎn)品 阿加曲班（argatroban)

26、 用于HIT和缺乏抗凝血酶Ⅲ出現(xiàn)肝素抵抗的CRRT患者,方案 ： 250ug/kg loading 0.5-2ug/kg.min maintenanc（肝衰竭時 0.5ug/kg.min) APTT在正常1-1.4倍,CRRT抗凝-全身性抗凝,凝血酶直接抑制劑

27、 第三代產(chǎn)品硫酸軟骨素b（dermatan sulfate） 天然的葡糖胺聚糖，通過增強內(nèi)源性肝素輔助因子Ⅱ選擇性抑制凝血酶 不與血小板產(chǎn)生作用 易于使用APTT監(jiān)測 腎衰時延長半衰期2.5-3倍 已有用于CRRT的抗凝的報道,CRRT抗凝-最小化全身性抗凝,血小板抑制劑 前列腺素E1和I2（Prostacyclin and pros

28、taglandin E1） 作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，舒張血管及抑制血小板聚集，并可抑制血小板和非生物表面的依附 血管舒張作用半衰期2 min，而抗血小板的效應(yīng)能持續(xù)2h 常見不良反應(yīng)是低血壓和顱內(nèi)壓增高 不良反應(yīng)發(fā)生與劑量和輸入途徑有關(guān)，5ng/kg.min較20ng/kg.min較少低血壓發(fā)生，體外循環(huán)輸注較靜脈輸注較少不良反應(yīng)發(fā)生,CRRT抗凝-最小化全身

29、性抗凝,方案： 一、5 ng/kg/min PGE1 and 6 IU/kg/hr heparin 二、 20 ng/kg/min PGE1 and 6 IU/kg/hr heparin.,血小板抑制劑： PGE1,CRRT抗凝-最小化全身性抗凝,蛋白酶抑制劑（Protease inhibitors） 甲磺酸萘莫司他（Nafamostat mesilate） 人工合成的絲氨酸

30、蛋白酶抑制劑 分子量540Da，半衰期短5-8min 直接抑制凝血酶、凝血因子Ⅹa，Ⅻa以及纖溶酶、激肽釋放酶、血小板發(fā)揮抗凝作用 在血中和肝臟代謝，能部分為CRRT清除 能被強陰離子透析膜吸附，不推薦用于AN69膜,CRRT抗凝-最小化全身性抗凝,蛋白酶抑制劑（Protease inhibitors） 甲磺酸萘莫司他（N

31、afamostat mesilate） 半衰期非常短，由動脈端輸入，達(dá)到濾器充分抗凝，回輸入體內(nèi)后，快速代謝而不影響體內(nèi)凝血過程。,方案 ： no loading 0.1-0.5mg/kg.hour maintenance 濾器前APTT大于正常值2-2.5倍,主要不良反應(yīng)： 粒細(xì)胞減少、過敏反應(yīng)、高鉀血癥,CRRT抗凝-局部抗凝,局部肝素化 將肝素從體外循環(huán)的

32、動脈端持續(xù)輸入, 同時在循環(huán)的靜脈端以魚精蛋白中和肝素,從而保證濾器和管路的良好抗凝, 并能避免肝素的全身抗凝效果, 減少出血的發(fā)生。 起始比例為 100 IU肝素：1 mg 魚精蛋白,之后調(diào)整劑量以維持體內(nèi)的 APTT 值在正常范圍,體外循環(huán)中 APTT 值為正常值的2 倍。,CRRT抗凝-局部抗凝,局部肝素化 局部肝素化操作復(fù)雜，且出現(xiàn)魚精蛋白的副作用包括過敏反應(yīng)、血小板功能異常、炎性介質(zhì)激活、低血壓及

33、肺動脈高壓。 一些小樣本研究證實了局部肝素化的可行性及安全性但在濾器使用上結(jié)論不一。,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝（citrate) 枸櫞酸又名檸檬酸，是體內(nèi)中間代謝產(chǎn)物 其鈉鹽分子式為C6H5O7Na32H2O 分子量為294.1,局部枸櫞酸鹽抗凝 枸櫞酸三鈉（TSC）在體內(nèi)代謝之前先轉(zhuǎn)化為枸櫞酸。 1mmol的TSC產(chǎn)生3mmol的碳

34、酸氫鈉,CRRT抗凝-局部抗凝,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝-原理 血清離子鈣是重要的凝血因子 枸櫞酸通過螯合鈣離子降低鈣離子濃度阻斷凝血過程 用于CRRT體外抗凝，在血液回輸入體內(nèi)時補充足量鈣離子，凝血功能即可恢復(fù)正常 枸櫞酸鈣一部分被濾器清除，剩余部分進入體內(nèi)很快在肝臟、肌肉組織、腎皮質(zhì)中代謝,CRRT抗凝-局部抗凝,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗

35、凝,,濾器中空纖維: 肝素抗凝,Roland hofbauer, effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis, Kidney international,1999,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝,濾器中空纖維: 低分子 肝素抗凝,Roland hofbauer, effect of anticoagulation o

36、n blood membrane interactions during hemodialysis, Kidney international,1999,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝,濾器中空纖維: 枸櫞酸抗凝,Roland hofbauer, effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis, Kidney intern

37、ational,1999,CRRT抗凝-局部抗凝,Joon-Sung Park, Regional Anticoagulation with Citrate is Superior toSystemic Anticoagulation with Heparin in Critically Ιll Patients Undergoing Continuous Venovenous Hemodiafiltration. The Korea

38、n Journal of Internal Medicine Vol. 26, No. 1, March 2011,Heparin,Citrate,局部枸櫞酸鹽抗凝,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝,DEMETRIOS J. KUTSOGIANNIS ,Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation forcontinuous renal replacement

39、 in critically ill patients, Kidney International, Vol. 67 (2005), pp. 2361–2367,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝,Joon-Sung Park, Regional Anticoagulation with Citrate is Superior toSystemic Anticoagulation with Heparin in Critical

40、ly Ιll Patients Undergoing Continuous Venovenous Hemodiafiltration. The Korean Journal of Internal MedicineVol. 26, No. 1, March 2011,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝,,,DEMETRIOS J. KUTSOGIANNIS ,Regional citrate versus systemic h

41、eparin anticoagulation forcontinuous renal replacement in critically ill patients, Kidney International, Vol. 67 (2005), pp. 2361–2367,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝 預(yù)充式枸櫞酸置換液抗凝方式,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝 預(yù)充式枸櫞酸置換液抗

42、凝方式,Gerd R. HetzelRegional citrate versus systemic heparin for anticoagulation incritically ill patients on continuous venovenous haemofiltration: aprospective randomized multicentre trial.Nephrol Dial Transplant (2011)

43、 26: 232–239,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝 預(yù)充式枸櫞酸置換液抗凝方式,Gerd R. HetzelRegional citrate versus systemic heparin for anticoagulation incritically ill patients on continuous venovenous haemofiltration: aprospective random

44、ized multicentre trial.Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 232–239,CRRT抗凝-局部抗凝,,局部枸櫞酸鹽抗凝 獨立枸櫞酸抗凝方式,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝 獨立枸櫞酸抗凝方式,枸櫞酸抗凝液 血液保存液 ACD-A液 500ml/ml 山東威高集團醫(yī)用高分子有限公司生產(chǎn),CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝

45、 獨立枸櫞酸抗凝方式,準(zhǔn)備輸液泵 將輸液管路與血濾管路的動脈端相連接（最接近患者處） 根據(jù)患者病情設(shè)置血液濾過機的常規(guī)參數(shù),CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝 獨立枸櫞酸抗凝方式,ACD-A初始泵速為血流量(bloodflow rate,BFR)的2-2.5% 泵速(ml/hour)=1.2-1.5×BFR ml/min) 常規(guī)選用前稀釋方式,

46、CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝 獨立枸櫞酸抗凝方式,置換液配方（無鈣配方）A液生理鹽水 1500 ml注射用水 500 ml25%硫酸鎂 1.6 ml10%氯化鉀 7.5 mlB 液5%碳酸氫鈉 125ml,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝 獨立枸櫞酸抗凝方式,10%葡萄糖

47、酸鈣溶液 將輸液管路連接于血濾管路靜脈端 葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為8.8-10.0ml/h（ACD-A）泵速的6.1%,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝 獨立枸櫞酸抗凝方式,我們的經(jīng)驗：初始設(shè)置 血流速度 200ml/min 置換液量 2L/h B液(5%碳酸氫鈉 ）125ml/h ACD-A

48、 240ml/h 葡萄糖酸鈣 20ml/h,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測 靜脈端血 濾器后管路離子鈣0.2-0.4mmol/L 動脈端血 周圍靜脈或動脈血離子鈣1.0-1.4mmol/L day1 Q2h×4 Q4h×4 day2 Q6-8h,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝

49、 獨立枸櫞酸抗凝方式,CRRT抗凝-局部抗凝,葡萄糖酸鈣滴注速度調(diào)整,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝 若HCO3增加>10mEq/L需要確認(rèn) ACD-A 輸注部位正確, 沒有直接進入患者體內(nèi)然后, 降低ACD-A泵速25%, 2 – 4小時后測定碳酸氫根如測定結(jié)果仍不正常, 再次將 ACD-A 泵速降低 25%,局部枸櫞酸鹽抗凝

50、血鈉上升10 mEq/L或> 155 mEq/L,CRRT抗凝-局部抗凝,需要確認(rèn) ACD-A 輸注部位正確, 沒有直接進入患者體內(nèi)然后, 降低ACD-A泵速25%, 2 – 4小時后測定血鈉如測定結(jié)果仍不正常, 輸注5%葡萄糖,CRRT抗凝-局部抗凝,局部枸櫞酸鹽抗凝 代謝性堿中毒 枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3 置換液組成中含有HCO3

51、 處理 增加酸負(fù)荷，補充生理鹽水（PH 5.4) 肝功能障礙、低氧血癥、嚴(yán)重循環(huán)衰竭時枸櫞酸代謝減慢易蓄積。,無抗凝劑,CRRT抗凝-局部抗凝,方案 5000u肝素的生理鹽水1000ml預(yù)沖管路和濾器 每半小時-1小時采用100-200ml生理鹽水沖洗濾器一次 采取前稀釋、高通量方式,CRRT抗凝,沒有最好的抗凝方式，只有

52、最合適的抗凝方式肝素全身性抗凝仍是CRRT抗凝中使用最普遍的方式，低分子肝素抗凝較少引起HIT的發(fā)生對于出血、血小板減少、手術(shù)后等具有出血高風(fēng)險的患者，無抗凝劑、枸櫞酸、阿加曲班是可用的選擇肝功能損害、膽汁淤積的患者，阿加曲班、枸櫞酸清除率下降，可能引起蓄積,Thank you for your attention,我相信自己 生來如同璀璨的夏日之花 不凋不敗，妖治如火 承受心跳的負(fù)荷和呼吸的累贅樂此不疲,shiqindo