crrt基本知識ppt課件

1、連續(xù)性腎臟替代治療的臨床應(yīng)用The clinical use of CRRT,CRRT歷史,1977年P(guān)eter Kramer首先開展了持續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）的技術(shù)1982年4月，美國FDA批準(zhǔn)CAVH可在ICU病房中使用1983年Lauer把這一技術(shù)用于重癥監(jiān)護病房的急性腎功能衰竭（ARF）患者很快發(fā)展為一系列嶄新的治療，我們稱之為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），如連續(xù)性動脈-靜脈血液透析（CAVHD）、連續(xù)性動脈

2、-靜脈血液濾過（CAVHF ),CRRT的概念,CRRT是一種在幾小時，甚至幾天的時間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分，電解質(zhì)，酸堿的平衡，清除部分對身體有害的成分的血液凈化治療方法。,CRRT的概念,C：continuous－連續(xù)的，不間斷的R：renal－腎臟的R：replacement－替代T：therapy－療法,CRRT的基本作用原理,濾過－對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與

3、水分清除透析－彌散基礎(chǔ)上的清除溶質(zhì)清除吸附－炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素,CRRT的基本作用方式,CRRT的分類,SCUF －緩慢連續(xù)超濾CVVH －連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD －連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF －連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHFD －連續(xù)靜靜脈高流量血液透析,現(xiàn)代血液凈化治療的觀念,CBP作為一種“體外循環(huán)治療技術(shù)”，已經(jīng)在危重癥救治中顯示出獨特的療效，作用機制已遠遠超出人們所熟悉的超濾，脫水，清

4、除，補充置換液等范疇。持續(xù)穩(wěn)定調(diào)整內(nèi)環(huán)境，使CBD能調(diào)整免疫細胞，內(nèi)皮細胞，上皮細胞功能，擺脫病理狀態(tài)某些內(nèi)環(huán)境的干擾，為機體的恢復(fù)創(chuàng)造條件。腎臟支持－模擬腎臟的生理及功能，內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)及維持，對腎功能康復(fù)有益因素的支持，避免并發(fā)癥心臟支持－減輕容量負荷，改善血流動力學(xué)狀態(tài)，提高心肌收縮力呼吸支持－清除水份及炎癥介質(zhì)，改善氣體交換，機械通氣縮短，低溫，氣體交換改善，CO2產(chǎn)生下降，補充碳酸氫鹽，減輕高碳酸血癥肝臟支持－清除脂溶

5、性毒素，水溶性毒素，與蛋白結(jié)合的毒素，提高肝病患者清醒率,Ronco, Claudio1; Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 16, Number 2, February 2001 , pp. 230-237(8),結(jié)果CRRT的臨床應(yīng)用多種多樣, 最主要的關(guān)注點是抗凝和血管通路CRRT常用于沒有急性腎功能衰竭的病人（占52%），如控制液體平衡，充血性心力衰

6、竭、ARDS 和嚴(yán)重感染。,危重病癥伴ARF的治療目標(biāo),恢復(fù)及維持體液平衡及血壓穩(wěn)定徹底糾正代謝紊亂：電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；清除代謝廢物及部分藥物清除炎性介質(zhì)給予營養(yǎng)支持,如何設(shè)置CRRT醫(yī)囑,1.持續(xù)血液凈化治療：××××小時2.置換液流速：×××L/H3.超濾率：×××ml/H4.肝素首劑：××&#

7、215;mg/×××U5.肝素維持量：×××mg/H，×××U/4－6/8H6.置換液配置醫(yī)囑：等滲鹽水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化鈣10ml+50%硫酸鎂1.6ml裝入輸液袋中，5%碳酸氫鈉250ml另外通道同步輸入根據(jù)需要加入10%KCL7.置換液輸入方法：多采用前稀釋，肝素使用量少，出血發(fā)生率低，濾器使用時間延長,

8、“Pulse HVHF” Concept & Technique,每日CVVH 35ml/kg/h 維持HVHF 85ml/kg/h,6-8h大約劑量為48ml/kg/h，總的日交換量約80l/d(70kg)血流量應(yīng)維持在300ml/min, 需要可靠的血管通路HVHF需要大面積的濾器（1.8-2.0m2)使用碳酸氫鹽置換液,CRRT抗凝方案,,方法 優(yōu)點 問題

9、 功效 監(jiān)測普通肝素 抗凝良好出血、血小板減少 良好 APTT∕ACT低分子肝素 ↓血小板減少癥出血 良好 Anti-Xa activity枸櫞酸 出血危險最少代謝失調(diào)、需特殊透析液 特好 APTT∕AC

10、T鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足 ～,,,Diapact ® CRRT機簡易操作指南,內(nèi)容,開機自檢及設(shè)置選擇自檢預(yù)充故障及處理安裝管路指南及注意事項治療中監(jiān)測治療中處理對策,開機自檢及設(shè)置選擇,1.開機儲存器自檢,,,,2.顯示屏自檢.按EQ確認,應(yīng)聽到蜂鳴器響起,3.空秤自檢(請勿連接任何耗材或在秤上掛任何物品),按EQ確認;

11、 如果顯示重量超過±60g,請聯(lián)系工程師檢查電子秤,,選擇治療模式,選擇相應(yīng)治療模式持續(xù)性治療: CVVH,SCUF,CVVHD,CVVHFD間斷性治療: HD,HF,HFD血漿治療包含: PEX,PAP,,按 選擇,再按EQ確認所選治療模式,按 選擇,,設(shè)備靜態(tài)自檢及裝管,自檢次序:電源繼電器測試→SAD參考測試→SAD氣流計數(shù)器測試→紅色檢測器測試→漏血檢測器測試→零壓力測試

12、此時不要連接任何耗材!!,,自檢結(jié)束,按屏幕指南安裝管路及耗材;,SCUF,CVVH,CVVHD/CVVHFD,自檢結(jié)束,按屏幕指南安裝管路及耗材; 紅色:動脈管藍色:靜脈管黃色:超濾/廢液管綠色:透析/置換液管CVVHD/CVVHFD時廢液袋置于基座上,淺藍色:生理鹽水袋;淡黃色:廢液袋;深綠色:置換液袋,血液側(cè)生理鹽水袋內(nèi)加入2000單位/L的肝素,PEX,PAP,淺藍色:生理鹽水袋;淡黃色:廢液袋;深綠

13、色:置換液袋,紅色:動脈管藍色:靜脈管黃色:血漿濾出管綠色:置換液管HF連接方法與CVVH相同HD/HFD連接方法與CVVHD相同,血液側(cè)生理鹽水袋內(nèi)加入2000單位/L的肝素,,DFPP(雙重血漿置換) 1.選擇PEX模式,加備二級分離器,夾子及廢液管2.先打開K1夾子，夾住K2夾

14、子，然后選擇預(yù)沖 3.預(yù)沖自檢結(jié)束后 K1夾住，打開K2，

15、 然后再反選預(yù)沖 4.將壺液面調(diào)節(jié)好，停止預(yù)充,進入治療。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,k1,

16、k2,,,,,廢液管另備,,夾子,,,加Hansen接頭,,管路預(yù)充及系統(tǒng)自檢,裝管完畢,開放血路及液路的相應(yīng)夾子,夾閉廢液袋底部夾子,可以開始自檢管路預(yù)充及系統(tǒng)自檢次序秤和動脈壓；補液空氣檢測器；補液泵；加熱器；超濾泵；漏血檢測器；管路密封和靜脈壓；液面調(diào)節(jié),,,泵校正時請勿觸碰機器!,自檢預(yù)充故障及處理,報警代碼 902/904 原因: 管路安裝錯誤; 管路扭曲; 管路夾子被夾閉; 傳感器保護

17、罩打濕;置換液管在預(yù)充開始時已有液體; SAD測試失敗; 加熱器檢測不通過;處理: 確認排除人為裝管錯誤; 檢查血路,液路夾子是否夾閉; 透析液廢液袋是否在基座上; 手動排空置換液管后再次嘗試; 用酒精棉擦洗漏血報警器處的管路; 泵頭是否因長期使用存在磨損;上述處理后仍不能排除報警,聯(lián)系維修部門校驗設(shè)備相關(guān)部件;,連接病人,準(zhǔn)備中心靜脈導(dǎo)管,確認流量位置/正常后

18、準(zhǔn)備連接.系統(tǒng)預(yù)充完成,可以設(shè)定相應(yīng)治療參數(shù);同時,調(diào)節(jié)動脈壺液面至50%水平,靜脈壺液面至80%水平.移除預(yù)充鹽水袋,更換為置換液袋,選擇’進入治療’,確認后接著確認漏血重定標(biāo).,,連接病人,停泵后連接血路管動脈端至中心靜脈導(dǎo)管開始引血,血液將至靜脈端時停泵連接靜脈管開始血液循環(huán),此時注意觀察動脈側(cè)壓力,判斷瘺管狀況及流量.血液循環(huán)3-4分鐘,各處壓力沒有異常波動后,選中’治療’,使其涂黑選中,進入正式治療.,,,治療中監(jiān)

19、測,治療進行中注意觀察各壓力變化,尤其是PA,PBE,PV,PFD及TMP.PA提示導(dǎo)管相關(guān)壓力變化,常見負壓過低(30mmHg/h),PV增高,分別提示濾器前端凝血及靜脈壺凝血;PFD變化(改變>30mmHg/h)需結(jié)合PBE及PV判斷具體情況TMP增高也是凝血傾向的指示,此點與維持性透析相同,,SAD報警 原因:微小氣泡混入靜脈血液回路導(dǎo)致處理:打開SAD外蓋,手動將肉眼可見氣泡彈入靜脈壺,置入 管路

20、,按向下液面控制鍵 ,造成靜脈壺內(nèi)形成 <-50mmHg 的壓力,靜脈夾將自動打開濾器更換通常在判斷濾器效能喪失或有凝血危險時使用使用其他管路用1-1.5L生理鹽水預(yù)充新濾器切換至換袋模式停止血泵,迅速用血管鉗夾閉濾器兩端動靜脈管路換下舊濾器,接上新濾器重新開啟血泵,繼續(xù)治療,治療中SAD報警應(yīng)對及濾器更換,,,,,,,換袋,更換治療模式及停止治療,換袋僅需選中’袋子更換’鍵,使其涂黑,即可自由更換廢

21、液袋或透析液/置換液袋治療完畢,選擇’治療結(jié)束’鍵,確認后,僅血泵轉(zhuǎn)動,可在停泵后斷開動脈管路連接至鹽水袋,重開泵開始回輸血液,回輸結(jié)束,斷開靜脈端連接,治療結(jié)束.‘連接改變’鍵用于中途更換治療模式,此時無需更換耗材,僅需改變連接方法,然后選擇’回到治療’即可.‘漏血定標(biāo)’用于血漿治療開始時遇到報警,在排除漏血情況時選擇此鍵可以避免誤報警的出現(xiàn).,,Diapact CRRT 預(yù)沖,關(guān)鍵步驟:自檢: ~ 1 min安裝所

22、有管路＋濾器掛置換液袋/透析液袋/生理鹽水和收集袋打開所有夾子開始預(yù)沖（大約 12 min ）連接患者前的兩個選擇:沖洗閉路循環(huán) ( 10 ～15 min )，以80ml/min血泵速度,閉路循環(huán),閉路循環(huán) ( 10 ～15 min )，以 80ml/min 血泵速度（Dr Journois reference in HEGP hospital Paris）目的： 降低血液進入濾器時的阻力 (即 濾器前壓 PBE )