crrt相關知識課件

1、CRRT的相關知識,青大附院心外ICU 胡文鵬,什么是CRRT？,Continuous Renal Replacement Therapy縮寫，即連續(xù)腎臟替代療法相關概念：是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續(xù)，緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。最新定義：CRRT是指每日持續(xù)24小時或目標持續(xù)24小時的替代受損腎臟功能的體外血液凈化治療,CRRT適應癥,腎臟疾病 1.急性腎衰(ARF)1）ARF合并高鉀血

2、癥、酸中毒、肺水腫2）ARF合并心力衰竭3）ARF合并腦水腫4）ARF合并高分解代謝5）ARF合并ARDS6）血流動力學不穩(wěn)定7）心臟外科手術后8）心肌梗死9）膿毒癥,CRRT適應癥,2.慢性腎衰維持性血液透析1）急性肺水腫2）血流動力學不穩(wěn)定3.少尿患者而又需要大量補液時1）全靜脈營養(yǎng)2）各種藥物治療,CRRT適應癥,4.慢性液體潴留1）腎性水腫2）腹水5.酸堿和電解質(zhì)紊亂1）代謝性酸中毒2）代謝

3、性堿中毒3）低鈉血癥4）高鈉血癥5）高鉀血癥,CRRT適應癥,二、非腎臟疾病1.全身炎癥反應綜合征2.多器官功能障礙綜合征3.急性呼吸窘迫綜合征4.擠壓綜合征5.乳酸酸中毒6.急性壞死性胰腺炎7.心肺旁路8.慢性心力衰竭9.肝性腦病10.藥物或毒物中毒,CRRT治療目標,臨床應用目標：清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進腎功能恢復及清除各種細胞因子、炎癥介質(zhì)。,CRRT

4、治療原理,彌散 對流 吸附,CRRT治療原理,彌散 在溶液中溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低部位移動，它是依靠濃度梯度差進行物質(zhì)移動的過程。 小分子物質(zhì) NaCl 尿素 肌酐 磷酸 尿酸 葡萄糖,溶質(zhì)直徑小于半透膜直徑 溶質(zhì)可自由通過,CRRT治療原理,對流 指在溶液中溶劑隨壓力梯度差移動，而溶質(zhì)（?。┎皇芷浞肿恿亢蜐舛忍荻鹊挠绊戨S溶劑移動方向而移動

5、的過程。 （有些溶質(zhì)直徑大于半透膜直徑，為了達到半透膜兩側濃度平衡，溶劑發(fā)生移動）,CRRT治療原理,吸附 通過正負電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附。在血透中，選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達到治療目的。 特殊分子(炎癥介質(zhì)、細胞因子、內(nèi)毒素),有些半透膜帶有吸附特性,CRRT治療原理,透析器（濾柱）,常見模式,SCUF,緩慢超濾不需置換液清除溶質(zhì)有限,,

6、CVVH,目前最常用的臨床治療方法之一目標:通過對流清除溶質(zhì)和安全清除體內(nèi)液體,CVVH,前稀釋vs后稀釋,前稀釋：肝素用量少 出血發(fā)生率低 濾器使用時間長。濾過液中溶質(zhì)濃度低于血漿，置換液用量大。后稀釋：血液與濾過液中溶質(zhì)的濃度基本相等，節(jié)省置換液用量，容易發(fā)生凝血。,CVVHD,反向流動彌散作用需要透析液，不需置換液對小分子的清除高于CVVH，但對中大分子溶質(zhì)的清除不如CVVH,CVVHD,CVVHDF,對流+彌散

7、需要置換液和透析液對大、中、小分子物質(zhì)清除能力<CVVHD+CVVH,CVVHDF,CRRT的實施,建立血管通路建立和維持一個良好的血液循環(huán)通路是保證CRRT順利進行和透析充分的首要條件常見通路 1）頸內(nèi)靜脈 2）股靜脈 3）鎖骨下靜脈,CRRT的治療,預沖液 （NS3000ml+1.2ml肝素） 置換液 （A：NS3000ml+滅菌注射用水 750ml+5%CaCl2

8、30ml+25%MaSO4 3.2ml+5%GS 200ml+KCL10ML B：NaHCO3 持續(xù)靜滴）化驗監(jiān)測 (APTT 血糖 上機后2h q4h 血氣，電解質(zhì)等)抗凝 （持續(xù)泵入肝素，根據(jù)APTT及時調(diào)整 ）模式 血濾器,CRRT治療過程中報警處置,動脈壓（-50 至-150 mmHg）靜脈壓（+50 至+150 mmHg）TMP（跨膜壓）（濾器前壓+靜脈壓) / 2 -廢液壓 ?P （濾器壓

9、力降）濾器前壓—靜脈壓氣泡置換液袋空漏血,動脈壓,濾器前壓,廢液壓,靜脈壓,常見報警,壓力報警動脈壓靜脈壓其他壓力報警TMP △P,常見報警,空氣報警血液中有微量氣泡血液中有氣泡重量報警置換液袋已空等錯誤的重量變化,動脈壓力呈極端負壓狀態(tài),原 因 處 理動脈管道夾住或扭結 手動解決問題，繼續(xù)動脈導管內(nèi)凝血 停機，沖洗配套導管在靜脈內(nèi)位置偏移固定導管

10、病人身體移動恢復，尋找舒適的體位血液流速過快感受器失靈 調(diào)整POD低血壓 調(diào)整血流速、補充血容量,（動脈壓≤ -350mmHg）,靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài),確認靜脈管道未夾住或扭結 靜脈導管內(nèi)凝血 導管在靜脈內(nèi)位置偏移 病人身體移動 血液流速過快感受器失靈,靜脈壓≥350mmHg,TMP跨膜壓,跨膜壓：中空纖維膜兩側壓力差TMP=(濾器前壓+靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍

11、 0~300mmHg,,△P 濾器下降壓,△P=濾器壓-靜脈壓0~150mmHg 正常范圍 150~200mmHg偏高,,,△P過高處理,150~200mmHg偏高 200mmHg以上考慮更換配套 原因：管道夾住或扭結，傳感器失靈，漏氣 降低血流速（但仍>100ml/min）無有效降低 應在15min內(nèi)更換配套或停止治療,TMP △P增高,濾器正在阻塞中 （比最初數(shù)值）TMP增加的幅度

12、150mmHg△P增加的幅度100mmHgTMP太高： +350mmHg TMP過度： +450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）,CRRT結束下機,確認病人病情備好回血用無菌鹽水脫開動脈端,連接無菌鹽水，封閉動脈管路,將管路中殘留的血液回至體內(nèi)回血完畢卸下管道儀器維護,CRRT導管護理,靜脈置管護理 妥善固定，敷料定時時更換，嚴格無菌操作。每次血濾前用空針吸盡導管內(nèi)含有肝素的血液，再用生理鹽水沖洗管道，確保