crrt適應(yīng)證 ppt課件

1、連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）的適應(yīng)證,梅河口市新華醫(yī)院文振豪,內(nèi) 容,定義發(fā)展概況常用的治療模式治療原理特點(diǎn)適應(yīng)癥/臨床應(yīng)用腎臟疾病—單純的腎臟治療非腎臟疾病—多器官功能的支持,定 義,“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for imp

2、aired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” 任何一種旨在替代受損/減弱的腎功能而進(jìn)行的/持續(xù)至少24小時(shí)的體外循環(huán)血液凈化治療。,Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuou

3、s Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,發(fā)展概況,1977年Karmer最初創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）技術(shù)治療急性腎衰竭，在很大程度上克服了傳統(tǒng)的間歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治療的缺陷，標(biāo)志著一種新的連續(xù)性血液凈化技術(shù)誕生。1982年，美國FDA批準(zhǔn)CAVH可在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）應(yīng)用，從而

4、相繼衍生出連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析（CAVHD）、動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)超濾（CAVSCUF），連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過（CAVHDF）等技術(shù),隨著中心靜脈雙腔導(dǎo)管在臨床中的普及，又衍生出了靜脈靜脈血液濾過（CVVH） 、靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾（VVSCUF）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF)1995年，在美國圣地亞哥召開的首屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議上，CRRT被正式定義。 近年來，隨著新的C

5、RRT理念的形成， CRRT已從單純的腎臟替代治療發(fā)展為多器官功能的支持，從而提出以持續(xù)性血液凈化(continuous blood purification, CBP)的命名更為合適。,CRRT常用的治療模式,SCUF 緩慢連續(xù)超濾 slow continuous ultrafiltration CAVH/CVVH

6、 連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液濾過 continuous venous(arterio)-venous hemofiltration CAVHD或CVVHD 連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析 continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或CVVHDF

7、 連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過 continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持續(xù)靜-靜脈高通量透析 continuous veno-venous high-flux dialysis PEX

8、 血漿置換 plasma exchange PAP 血漿吸附灌流 plasma absorption and perfusion,原 理,分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用 (Diffusion) 由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從

9、高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)。對(duì)流作用(convection) 溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動(dòng)，稱對(duì)流?？缒さ膭?dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。,吸附作用（Adsorption）吸附是通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物( 如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附

10、蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。在血液透析過程中，血液中某些異常升高的蛋白質(zhì)、毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達(dá)到治療目的。,液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用（Ultrafiltration） 利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動(dòng)（用于清除溶液），不能通過膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓。,各種溶質(zhì)的清除機(jī)制,分子量大小,,血液透析hemodialysis（HD）,血液透析是利用彌散作用，將患者血液通過半透膜與含一定成分的透析

11、液相接觸，兩側(cè)可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動(dòng)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，使血液中的代謝產(chǎn)物通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)彌散到血液中，從而清除體內(nèi)的有害物質(zhì)（主要是中小分子物質(zhì)），補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的治療過程。,血液濾過hemofiltration（HF）,血液濾過是模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對(duì)流方式清除水與溶質(zhì)，血液通過濾過器時(shí)，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中大分子物質(zhì)通過膜被去除，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血

12、漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排除體內(nèi)廢物和過多水分的作用。,血液透析濾過Hemodiafiltration（HDF）,為彌散清除（血液透析）和對(duì)流清除（血液濾過）二者的結(jié)合。濾器液腔需要透析液流動(dòng)，而血液管路需要置換液輸注。,血液灌洗,血液直接接觸由半透膜包著的吸附物，使得有毒物質(zhì)被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素釋出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、離子及非離子交換樹脂等。它較血液透析更有效的清除脂溶性有毒物質(zhì)。,血漿置

13、換,血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分后，棄血漿，再將細(xì)胞與等量的置換液一起返回患者體內(nèi)。,,簡稱 治療目標(biāo) 原理連續(xù)性動(dòng)(靜)靜脈血液濾過 CA(V)VH 清除溶質(zhì) 對(duì)流連續(xù)性動(dòng)(靜)靜脈血液透析 CA(V)VHD 清除溶質(zhì) 擴(kuò)散+少量對(duì)流連續(xù)性動(dòng)(靜)靜血液透析濾過 CAVHDF 清除溶質(zhì)和液體 擴(kuò)散+對(duì)流動(dòng)(靜)靜脈緩慢連續(xù)性超濾

14、 AVSCUF 清除液體 對(duì)流,,,幾種常見模式的治療目標(biāo)及原理,CRRT的特點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。,溶質(zhì)清除率高CRRT緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個(gè)治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達(dá)到的效果。如果置換液量增至 2L/h， 則 IHD必須 7次/周，

15、6～8h/次 ，才能達(dá)到相同的尿毒癥毒素清除 ；CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。,營養(yǎng)支持IHD對(duì)氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡，熱能攝入不足。傳統(tǒng)的透析治療對(duì)水清除的波動(dòng)較大，制定的熱卡攝入量往往不能達(dá)到要求，蛋白質(zhì)攝入量常需控制在0.5g/(kg.d)以內(nèi)，常出現(xiàn)負(fù)氮平衡，所以影響患者的營養(yǎng)支持

16、。而CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡。 CRRT不僅為營養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”，同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中毒和血磷，為營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。,清除炎性介質(zhì)近年來研究證實(shí)，CRRT可以清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-α等 ，給治療MODS帶來了新觀念大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提

17、高炎性介質(zhì)的清除率。,CRRT的缺點(diǎn)與IHD相比，CRRT有諸多優(yōu)勢，但是也有不足： ①需要連續(xù)抗凝； ②間斷性治療會(huì)降低療效； ③濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)； ④采用乳酸鹽替換液對(duì)肝功能衰竭患者不利； ⑤能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南； ⑥費(fèi)用較高； ⑦尚無確實(shí)證據(jù)說明CRRT可以改善預(yù)后。 ⑧可以出現(xiàn)血液凈化

18、常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。,CRRT的適應(yīng)癥,CRRT新理念的出現(xiàn)使得人們逐步認(rèn)識(shí)到CRRT不僅是替代腎臟功能，同時(shí)還擔(dān)負(fù)多器官功能支持， 故人們提出其適應(yīng)癥分為腎臟替代治療及器官支持治療兩部分。,腎臟替代治療指征急診治療指征：高鉀血癥，酸中毒， 肺水腫；尿毒癥并發(fā)癥；控制溶質(zhì)水平；清除過多液體負(fù)荷；調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡。 MethaRL.Indicationof for dialysis

19、in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232,營養(yǎng)支持；急性心衰時(shí)清除液體；心肺旁路時(shí)清除液體與炎癥介質(zhì)；Sepsis時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡；腫瘤溶解綜合征時(shí)清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)；MODS時(shí)調(diào)節(jié)液體平衡。 MethaRL.Indicationof

20、for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232,多器官支持治療指征,歐洲ICU中CBP應(yīng)用指征,少尿（尿量6.5 mmol/L)；嚴(yán)重代謝性酸中毒 (血pH30 mmol/L)；明顯的組織水腫 (尤其是肺)；尿毒癥性腦?。?尿毒癥心包炎；尿毒癥神經(jīng)/肌肉損傷；嚴(yán)重高鈉血癥 (>160 mmol/

21、L)或低鈉血癥 (<115 mmol/L)；難以控制的高熱；藥物過量和可透析的毒素；有肺水腫或ARDS的危險(xiǎn)性，需大量輸入血制品又有凝血機(jī)制障礙者。,,達(dá)到其中一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的可以開始CBP治療，達(dá)到兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的立即開始CBP治療，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)但出現(xiàn)精神錯(cuò)亂也須進(jìn)行CBP治療。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. rena

22、l support.BloodPurif,2001,19(2):227-232,治療開始時(shí)機(jī),急性腎衰竭：目前仍沒有充分的依據(jù)來確定進(jìn)行CRRT的適宜時(shí)機(jī)。大多人認(rèn)為在內(nèi)科保守?zé)o效，尿毒癥狀出現(xiàn)，水電酸堿失平衡時(shí)，進(jìn)行替代治療。這種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定或單純性ARF可能是合理的， 但對(duì)于ICU中復(fù)雜性ARF患者是十分危險(xiǎn)的。Mehta認(rèn)為如患者GFR急劇下降，出現(xiàn)顯著血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝、容量超負(fù)荷時(shí)，就應(yīng)開始CRRT治療。由于

23、重癥急性腎衰竭患者并發(fā)癥的出現(xiàn)可能導(dǎo)致預(yù)后更差，故腎臟替代治療應(yīng)開始于并發(fā)癥出現(xiàn)之前。,慢性腎衰竭：可按照傳統(tǒng)的應(yīng)用于慢性腎衰竭患者的標(biāo)準(zhǔn)，如對(duì)利尿藥無反應(yīng)的肺水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)如尿毒癥腦病、尿毒癥心包炎、尿毒癥性神經(jīng)病變。,“預(yù)防性”血液透析,Kleinknecht等曾發(fā)表一個(gè)500例ARF病人的研究。發(fā)現(xiàn)“預(yù)防性”透析患者尿毒并發(fā)癥較少，死亡率顯著降低。 221例接受了“預(yù)防性”血液透析而保持尿素水平在2

24、00mg/dL以下(相當(dāng)于BUN350 mg/dL (相當(dāng)于BUN >164 mg/dL)或因?yàn)槠渌鼑?yán)重的電解質(zhì)失衡才開始透析 當(dāng)BUN大于或小于93mg/dl的ARF行IHD，存活率分別58%和73%。 Kleinknecht et al. Uremic and nonuremic complications in acute renal failure: Evaluation of ear

25、ly and ferquent dialysis on prognosis. Kidney Int 1:190–196, 1972,一項(xiàng)針對(duì)壞死性胰腺炎的研究發(fā)現(xiàn)，胰腺炎模型建后，如果在發(fā)生平均動(dòng)脈壓降低后方給予CVVH治療，則該組動(dòng)物生存時(shí)間大大低于預(yù)防性CVVH組（模型建立后即開始CVVH ）。因此，一旦確診急性壞死性胰腺炎，應(yīng)在發(fā)生循環(huán)衰竭或急性腎衰之前即開始CRRT治療 Yekebas EF,et

26、al. Influence of zero-balanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs Ann Surg. 1999Apr;229(4):514-22.,44例接受心肺旁路手術(shù)的患者，21例行預(yù)防性透析，而另外23例按照傳統(tǒng)的腎功能衰竭標(biāo)準(zhǔn)給予透析。結(jié)果顯示，預(yù)防性透析的患者病死率顯著降低(4.8% vs30.4%)，

27、住院時(shí)間縮短。 Durmaz I, Yagdi T, Calkavur T, et al. Prophylactic dialysis in patients with renal dysfunction undergoing on-pump coronary artery bypass surgery[J]. Ann Thorac Surg, 2003, 75(3): 859 -64,要改變以往的習(xí)慣思路——一定要

28、等到特別的代 謝或是生化異常了才進(jìn)行透析治療。應(yīng)當(dāng)早期CRRT干預(yù)，以打斷惡性循環(huán)，支持臟器功能。何時(shí)開始CRRT并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)認(rèn)為利尿劑無效的肺水腫、高血鉀、尿毒癥狀等。因?yàn)檫@些情況在重癥ARF更嚴(yán)重，所以應(yīng)在這些并發(fā)癥出現(xiàn)前進(jìn)CRRT。只要重癥ARF存在，就不應(yīng)停止。但目前尚無更多的何時(shí)停止的證據(jù)。,在腎臟疾病中的應(yīng)用,急性腎功能衰竭（ARF）是威脅人類生命的危重病癥，單純性ARF的病死率一般在7-23%，而復(fù)雜性ARF

29、的病死率則高達(dá)50-70%，臨床上對(duì)于單純性ARF多采用血液透析治療，在伴有其他嚴(yán)重疾病尤其是MODS時(shí)，則往往使用CBP支持。,ARF伴有心血管功能衰竭大多數(shù)危重患者的心血管系統(tǒng)不能耐受IHD造成的負(fù)擔(dān)CRRT緩慢和等滲清除液體，糾正容量負(fù)荷，左室充盈壓逐漸降低，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定CRRT對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的改善，有助于保護(hù)和恢復(fù)腎功能心血管抑制因子的清除有利于增加心肌對(duì)心血管活性藥物的敏感性，有利于心功能的恢復(fù),ARF合

30、并腦水腫IHD易導(dǎo)致失衡綜合征，腦水腫加重，顱內(nèi)壓升高，腦血流灌注壓下降，甚至發(fā)生腦疝和死亡CRRT時(shí)血漿滲透壓緩慢下降，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可進(jìn)一步保護(hù)腦灌注壓，是ARF合并腦水腫首選的治療方法,ARF合并高分解代謝高分解代謝患者需要補(bǔ)充足夠的熱量和蛋白質(zhì)，必然要通過靜脈營養(yǎng)輸入大量液體， CRRT不存在輸液及蛋白攝入量的限制，能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)能夠清除代謝產(chǎn)物，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,非腎臟疾病中的應(yīng)用,SIRS 和Sepsis,SI

31、RS 和Sepsis是機(jī)體的一種失控的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為一系列炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)式瀑布樣釋放，抗炎和促炎因子的不平衡導(dǎo)致免疫紊亂或麻痹。 CRRT可通過對(duì)流吸附等多種途徑非選擇的清除炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)。 強(qiáng)調(diào)早期治療， CRRT劑量足夠大，達(dá)到膿毒癥治療劑量，一般要求大于50ml/kg.h，傳統(tǒng)的腎臟替代劑量（25-35ml/kg.h）對(duì)炎癥介質(zhì)的清除是不夠的，早期高血容量的血液濾過有利于改善患者臨床癥狀，降低病死率。

32、 Ronco c，Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis: the peak concentration hypothesis. 1: Artif Organs. 2003 Sep;27(9):792-801 Piccinni polymer，Early isovolaemic ha

33、emofiltration in oliguric patients with septic shock. Intensive Care Med. 2006 Jan;32(1):80-6,急性壞死性胰腺炎,急性壞死性胰腺炎屬SIRS的一種，CRRT具有很強(qiáng)的指征。Yekebas等發(fā)現(xiàn)，CVVH能改善急性胰腺炎動(dòng)物對(duì)內(nèi)毒素的低反應(yīng)性，減輕主要組織相容性復(fù)合物II和CD14表達(dá)下調(diào)程度，提高多形核粒細(xì)胞氧化爆發(fā)和吞噬功能，另外， CVVH能

34、顯著降低胰腺炎時(shí)的細(xì)菌轉(zhuǎn)位和內(nèi)毒素血癥。,Yekebas EF,et al. Attenuation of sepsis-related immunoparalysis by continuous veno-venous hemofiltration in experimental porcine pancreatitis Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1423-30. Yekeb

35、as EF,et al. Influence of zero-balanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs Ann Surg. 1999 Apr;229(4):514-22.,急性肺損傷,急性肺損傷為CRRT另一個(gè)有前景的適應(yīng)征。Ullrich等對(duì)內(nèi)毒素誘發(fā)的急性肺損傷豬進(jìn)行平衡的高容量CVVH治療，雖然CVVH未能改善

36、體循環(huán)和肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但CVVH治療后5小時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓明顯升高，同時(shí)伴有氣道峰壓和肺順應(yīng)性降低，華山醫(yī)院對(duì)油酸誘導(dǎo)的急性肺損傷犬模型進(jìn)行高容量CVVH治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRRT組的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和肺功能參數(shù)均全面優(yōu)于單純機(jī)械通氣組。目前推測CRRT治療急性肺損傷可能的機(jī)制有：清除大量血管外肺水，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫；清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)；低溫效應(yīng)等等。,Ullrich R. et al.Continuous ven

37、ovenous hemofiltration improves arterial oxygenation in endotoxin-induced lung injury in pigs. 1: Anesthesiology. 2001 Aug;95(2):428-36. Su x，Effect of continuous hemofiltration on hemodynamics, lung inflammation and p

38、ulmonary edema in a canine model of acute lung injury. Intensive Care Med. 2003 Nov;29(11):2034-42,肝功能衰竭,肝功能衰竭時(shí)常伴大量毒素， CRRT作為肝衰竭的支持療法，不但可以控制水電解質(zhì)酸堿平衡，還能清除大量炎性物質(zhì)和毒素。Ozdemir的研究發(fā)現(xiàn)，CVVHDF能降低肝衰竭患者血氨與膽紅素的濃度，提高肝性腦病的清醒率，為肝移植創(chuàng)造條件。

39、 此外，肝衰竭肝衰竭患者常合并顱內(nèi)高壓，是導(dǎo)致死亡的重要原因，CRRT治療過程中患者顱內(nèi)壓常保持穩(wěn)定。有人甚至發(fā)現(xiàn)，CRRT可減輕腦水腫程度，而一旦停止CRRT治療則腦水腫又見惡化，推測和CRRT清除某些血管內(nèi)皮舒張因子有關(guān)。形態(tài)學(xué)研究也已證實(shí)，CRRT治療組腦灰質(zhì)和白質(zhì)的含水量不會(huì)增加。 Ozdemir FN， Effect of supportive extracorporeal treatment in

40、 liver transplantation recipients and advanced liver failure patients. Hemodial Int. 2006 Oct;10 Suppl 2:S28-32,難治性心力衰竭,CRRT技術(shù)中的持續(xù)性緩慢超濾（SCUF）可緩慢地除去體內(nèi)過量潴留的水鈉，降低心臟前負(fù)荷、降低心室和肺循環(huán)的灌注壓，一部分患者在SCUF治療后，常有自發(fā)性利尿出現(xiàn)，伴有血流動(dòng)力學(xué)和腎功能的改善。Lau

41、er等對(duì)利尿劑反應(yīng)差、重度浮腫、心功能W級(jí)的頑固性CHF患者行CRRT治療，發(fā)現(xiàn)其可清除患者的水負(fù)荷，降低外周血管阻力，提高心臟指數(shù). Canaud等報(bào)道了52例心功能Ⅳ級(jí)的患者，平均治療9.0±10.5天后，患者體重平均下降9.2±5.0kg，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。24/52心腎功能明顯改善，15/52有心功能改善，另13/52在治療過程中死亡，約有一半左右的患者產(chǎn)生自發(fā)性利尿。,Lauer A. Alvis R, A

42、vram M. Hemodynamic consequences of continuous arteriovenous hemofiltration. Am J Kidney Dis,1998,12,11Canaud B，Slow continuous and daily ultrafiltration for refractory congestive heart failure. Nephrol Dial Transplan

43、t. 1998;13 Suppl 4:51-5,乳酸酸中毒,CRRT治療乳酸酸中毒的主要優(yōu)點(diǎn)是可輸注大量碳酸氫鈉而不致發(fā)生高鈉血癥、心衰等不良反應(yīng)，且彌散或?qū)α魃锌汕宄欢康娜樗岱肿?。如Raimondi報(bào)道采用CAVH治療一例伴發(fā)嚴(yán)重乳酸酸中毒的休克患者，共輸入含2000mmol碳酸氫鈉的置換液，血鈉反而略有下降，酸中毒糾正。Jenkins等采用CAVHD技術(shù)治療七例乳酸酸中毒的兒科患者，采用碳酸氫鹽透析液，可有效地糾正酸中毒，并可使

44、陰離子間隙降低，未發(fā)現(xiàn)二氧化碳分壓升高。,Raimondi F,Treatment of acute renal failure in intensive care patients by continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH): two years' experience in two centres. 1: Ups J Med Sci. 1995;100(2):143-9

45、.Jenkins RD,Benefit of bicarbonate dialysis during CAVHD. 1: ASAIO Trans. 1990 Jul-Sep;36(3):M465-6.,藥物或毒物中毒,CRRT可用于中毒的搶救，尤其適用于毒物的分布容積大（如安眠藥，有機(jī)磷農(nóng)藥，滅鼠藥）及常規(guī)透析易產(chǎn)生反跳的情況。對(duì)分布容積小的中小分子毒物（如甲醇/乙醇，水楊酸類中毒等），常規(guī)血透效果較好，但在合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，

46、CRRT治療更有利。 Dehun等研究報(bào)道序貫性CRRT（血液灌流+CVVH）能有效降低毒鼠強(qiáng)中毒時(shí)毒物的濃度（0.124 ± 0.082 vs 0.080 ± 0.055 mg/l ），且早期進(jìn)行治療有較高的治愈率（100 vs. 60.0%）。,Dehun G,Daxi J,Honglong X, et al. Sequential hemoperfusionand continuous venous

47、hemofiltration in treatmentof severe tetramine poisoning [J]. Blood Pwrit, 2006, 24(5-6) :524,擠壓綜合征,擠壓綜合征又稱創(chuàng)傷性橫紋肌溶解綜合征，患者多有外傷或自體擠壓傷史，大量肌纖維溶解，臨床表現(xiàn)為脫水、血壓下降及醬油色尿，屬高分解狀態(tài)。CRRT能有效清除肌肉損傷產(chǎn)生的肌紅蛋白，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。Shigemot等用CRRT成功治療治愈

48、1例擠壓綜合征患者。治療96h后，患者血肌紅蛋白、尿素氮、肌醉、堿性磷酸酶和血鉀均恢復(fù)正常. Mikkelsen的研究也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用 CVVHDF可有效清除肌紅蛋白，改善高代謝狀態(tài)。 Shigemoto T.Rinka H, Matsuo Y, et al. Blood purifiestion for crush syndrome[J]. Renal Failure, 1997,19:711 Mikkelse

49、n ts，Prognostic value, kinetics and effect of CVVHDF on serum of the myoglobin and creatine kinase in critically ill patients with rhabdomyolysis. 1: Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Jul;49(6):859-64.,急性腫瘤溶解綜合征,急性腫瘤溶解綜合征是一

50、組嚴(yán)重代謝紊亂性疾病，常見于腫瘤治療過程中腫瘤細(xì)胞大量破壞，表現(xiàn)為高尿酸血癥，高鉀血癥和高磷血癥，易并發(fā)低鈣血癥/酸中毒及腎功能衰竭。常規(guī)血透對(duì)尿酸/磷的清除效果也很好，但CRRT對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者更有利，對(duì)高?；颊哌€可以起到預(yù)防ARF的作用。 agha-razii m，Continuous veno-venous hemodiafiltration for the treatment of spontaneou

51、s tumor lysis syndrome complicated by acute renal failure and severe hyperuricemia. 1: Clin Nephrol. 2000 Jul;54(1):59-63,嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡紊亂,CRRT具非常強(qiáng)大的溶質(zhì)清除力，如CVVHD以透析液流速為2升/小時(shí)為例，則可產(chǎn)生近50L/d的溶質(zhì)清除量，相當(dāng)于正常人體內(nèi)體液的總量，即使最頑固的水電解質(zhì)紊亂也可得到迅速糾

52、正，且內(nèi)環(huán)境的波動(dòng)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于常規(guī)間歇血透。臨床實(shí)踐表明，嚴(yán)重低鈉血癥患者在接受CVVH治療48h后，血鈉濃度上升（100.9±3.99 mmol/L140.3± 1.6），glasgow和apache評(píng)分明顯改善， Ji X，Continuous veno-venous hemofiltration in the treatment of acute severe hyponatremia: a rep

53、ort of 11 cases. 1: Int J Artif Organs. 2007 Feb;30(2):176-80.,高 熱,Kramer采用體外循環(huán)降溫的方法成功地?fù)尵纫焕邿岬幕颊摺Ｖ匕Y感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行CRRT治療。,應(yīng)用前景,CRRT作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項(xiàng)突破性進(jìn)展，是近20年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一，其在腎性和