crrt的護(hù)理ppt課件

1、CRRT的護(hù)理,,1,CRRT過程中常見的問題,導(dǎo)管的護(hù)理抗凝感染體溫水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂CRRT過程中的輸液?jiǎn)栴}機(jī)器消毒,2,一、導(dǎo)管的護(hù)理,臨時(shí)導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管、直接動(dòng)脈穿刺永久性置管：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、永久性中心靜脈導(dǎo)管、移植血管搭橋造瘺術(shù),3,一、導(dǎo)管的護(hù)理,防止堵塞防止感染防止血流量不足防止脫管,4,對(duì)策,防止堵塞：治療結(jié)束下機(jī)時(shí)肝素封管：普通肝素一支(2ml) +100ml生理鹽水導(dǎo)管靜脈端、動(dòng)脈端

2、各10ml不做治療時(shí)定時(shí)48—72小時(shí)封管一次下次治療前從管內(nèi)各抽出2ml 血液棄掉，以防血栓進(jìn)入體內(nèi)。,5,對(duì)策,防止感染嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管的接頭注意消毒。導(dǎo)管局部定時(shí)換藥，保持局部清潔干燥，敷料有污染及時(shí)更換。,6,對(duì)策,懷疑導(dǎo)管感染：治療時(shí)患者發(fā)熱，特別是接通血路后不久發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱，而在治療開始時(shí)期不發(fā)熱懷疑為導(dǎo)管感染，在封管時(shí)可按醫(yī)囑加入抗生素進(jìn)行治療，每天一次，連續(xù)一周，觀察無發(fā)熱后表示感染得以控制；治療前抽取導(dǎo)管

3、內(nèi)血液做血液培養(yǎng)，待血培養(yǎng)后選擇敏感抗生素治療，若為陽性應(yīng)當(dāng)拔出導(dǎo)管。,7,對(duì)策,血流量不足術(shù)后發(fā)生者通常因?yàn)閷?dǎo)管尖端“貼壁”。一般通過調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置可以緩解。后期導(dǎo)管流血量不足的問題多是因?yàn)閷?dǎo)管附壁血栓形成，雙腔導(dǎo)管血凝塊形成主要與導(dǎo)管的留置時(shí)間有關(guān)，超過1周導(dǎo)管內(nèi)血栓可能形成；防止血栓形成的最好辦法是定時(shí)用肝素鹽水封管。懷疑導(dǎo)管內(nèi)血栓形成先用小劑量尿激酶溶栓，無效則予拔管。,8,對(duì)策,防止脫管導(dǎo)管固定妥當(dāng)，換藥時(shí)檢查導(dǎo)管的固定情

4、況，有松動(dòng)及時(shí)處理治療時(shí)防止病人躁動(dòng)，患肢動(dòng)作幅度小，適當(dāng)采取約束或鎮(zhèn)靜措施治療過程中注意保護(hù)導(dǎo)管，防止意外牽拉,9,二、抗凝過程中的護(hù)理策略,常用的抗凝方法：肝素抗凝法常見的問題： 出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板減少癥,10,1、出血,常見原因（1） 抗凝劑劑量使用過大（2） 合并出血性疾病肝素抗凝維持APTT 在45～55 s 時(shí),出血危險(xiǎn)性上升3 倍APTT 在15～35 s則有很高的凝血傾向

5、抗凝血藥物劑量與出血并發(fā)癥有線性關(guān)系, 故最好在使用中密切檢測(cè),11,出血的護(hù)理對(duì)策（1）,上機(jī)定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血：監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī) 上機(jī)2h、4h監(jiān)測(cè)查凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo) 凝血酶時(shí)間（PT） 血漿活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）,12,出血的護(hù)理對(duì)策（1）,肝素抗凝的理想的狀態(tài)從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的PT/APTT 維持于治療前的1.5～2.5 倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本PT/APTT 基本恢復(fù)治療前

6、水平 根據(jù)凝血指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整肝素劑量,13,出血的護(hù)理對(duì)策（2）,病情觀察穿刺點(diǎn)滲血皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、出血血尿血便血性引流液,14,出血的護(hù)理對(duì)策（3）,出血的處理停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方法針對(duì)不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療 肝素或低分子肝素——魚精蛋白使用止血藥物,15,出血的護(hù)理對(duì)策（3）,出血的預(yù)防治療前評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，選擇合適的肝素劑量按時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，調(diào)整肝素劑量病情觀察,有

7、效地預(yù)防措施會(huì)大大降低患者 治療過程中的出血風(fēng)險(xiǎn),16,2、管路凝血,原因： 抗凝不足引起 APTT 在15～35 s有很高的凝血傾向血流量下降管路預(yù)沖不充分，濾器或靜脈壺的濾網(wǎng)有殘留氣體機(jī)器報(bào)警血泵停轉(zhuǎn)未及時(shí)處理,17,2、管路凝血,凝血常發(fā)生的部位 濾器 靜脈壺 動(dòng)脈壺,18,2、管路凝血,濾器凝血情況： 0級(jí)：無凝血或數(shù)條纖維凝血 Ⅰ級(jí)：部分凝血或成束纖維凝血

8、 Ⅱ級(jí)：較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血 Ⅲ級(jí)：治療中壓力明顯升高，需要更換濾器,19,管路凝血護(hù)理策略（1）,1、監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，使 PT/APTT 維持在治療前的1.5～2.5 倍理想狀態(tài)2、充分預(yù)沖管路：動(dòng)脈端在下，靜脈端在上，由動(dòng)脈端到靜脈端的順序沖管；肝素鹽水沖管，濾器浸泡30min；沖管過程中使用鈍力敲打?yàn)V器，使氣室中氣體完全排出；,20,管路凝血護(hù)理策略（1）,3、每小時(shí)沖洗管路，觀察濾器凝血情況，結(jié)合凝血指標(biāo)調(diào)整肝素

9、用量4、減少機(jī)器報(bào)警，及時(shí)解除機(jī)器報(bào)警 稱重漂移 靜脈壓降低 動(dòng)脈壓降低,21,管路凝血護(hù)理策略（1）,5、治療過程中減少引起血流下降的因素 翻身 吸痰 病人躁動(dòng) 導(dǎo)管血流不暢 管路扭曲、受壓、打折6、采用前稀釋法,22,管路凝血護(hù)理策略（2）,管路發(fā)生凝血后的處理 輕度的凝血加大肝素用量

10、調(diào)高血流量 濾器凝血較重應(yīng)及時(shí)下機(jī)回血 重度的管路凝血不能強(qiáng)行回血,23,三、感染,護(hù)理方面的原因1、護(hù)理操作不規(guī)范，未按照無菌原則2、安裝管路過程中未按照無菌原則3、護(hù)理措施不到位：有問題未及時(shí)處理其他原因： 基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?抗凝不足,24,控制感染的對(duì)策,1、嚴(yán)格無菌操作 及時(shí)換藥 配制置換液 安裝管路2、加強(qiáng)治療過程中的感染管理：

11、 保護(hù)管路中的各種接頭 嚴(yán)格落實(shí)手消,25,控制感染的對(duì)策,3、預(yù)沖管路、下機(jī)回血按照密閉式回血的方法4、減少打開接頭機(jī)會(huì),26,四、體溫變化,CRRT治療中常發(fā)生低體溫 超濾量大 置換液加溫過低 室溫低,27,體溫變化的護(hù)理對(duì)策,溫度過低時(shí)保持室溫在24℃～26℃ ，超濾液預(yù)熱溫度在37℃，加強(qiáng)患者保暖有特殊治療要求，需降低體溫時(shí)超濾液的溫度一般為35℃～36℃患者體溫高時(shí)，應(yīng)查找原因

12、排除導(dǎo)管感染的可能，并采取降溫措施,28,五、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,原因個(gè)性化的置換液配方超濾量過多或過少補(bǔ)液量過多或過少監(jiān)測(cè)不及時(shí)病人自身原因：基礎(chǔ)疾病,29,水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的結(jié)果,肺水腫低血壓腦水腫高分解代謝,30,護(hù)理對(duì)策,1、密切觀察生命體征2、定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血?dú)夥治?上機(jī)后間隔2h查血?dú)?、生化，無變化可改為2-4h復(fù)查 根據(jù)指標(biāo)調(diào)整置換液配方、碳酸氫鈉的輸入量,31,護(hù)理對(duì)策,3、

13、加強(qiáng)液體管理： 定時(shí)評(píng)估出入量2-4h總結(jié)一次出入量 8h總結(jié)一次4、定時(shí)監(jiān)測(cè)病人血糖,32,六、CRRT治療過程中的輸液?jiǎn)栴},CRRT治療的患者病情重需要進(jìn)行升壓、抗感染、營養(yǎng)、輸血等治療CRRT治療中的可減輕輸液量的限制CRRT治療過程中輸液會(huì)縮短濾器使用壽命，降低藥效,33,對(duì)策,在輸入止血藥物時(shí)可加大肝素用量或加大置換液用量CRRT治療超濾液中的抗生素濃度與血漿水平相近，表示水溶性抗生素丟失，應(yīng)在治療結(jié)束

14、時(shí)輸入，或加大使用頻次升壓藥等血管活性藥物需建立另一條血管通路輸人,34,七、機(jī)器的消毒,1、每次治療結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。2、禁止使用化學(xué)清洗劑或者是化學(xué)消毒劑來清洗或者擦拭機(jī)器的顯示屏幕。3、如果血液污染到機(jī)器，應(yīng)立即用1500 mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。4、由于機(jī)器控制單