crrt治療及護(hù)理

1、,CRRT治療的簡介與護(hù)理,什么是CRRT？,Continuous-連續(xù)的，不間斷的Renal-腎臟的Replacement-代替Therapy-療法，治療 連續(xù)性腎臟替代治療,CRRT的概念,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）： 1995年在美國圣地亞哥召開的首屆國際性的CRRT學(xué)術(shù)會議上正式定義為：采用24小時或接近24小時的一種長時間連續(xù)的體外血液凈化法以代替受損的腎功能。,腎臟適應(yīng)癥

2、 非腎臟適應(yīng)癥伴有少尿或無尿的ARF 藥物過量氮血癥 代謝性疾病液體超負(fù)荷 擠壓傷腫瘤溶解綜合癥 膿毒血癥膿毒血癥 ARDS腦水腫 液體超負(fù)荷,CRRT的適應(yīng)癥,腎單位VS血液濾過,濾

3、器的構(gòu)造,透析液方向,血流方向,,血液流出,CRRT物質(zhì)清除的原理,彌散（diffusion）對流（convection）吸附（adsorption）,分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制,超濾（Ultrafiltration）,,溶液的運(yùn)轉(zhuǎn),溶質(zhì)的運(yùn)轉(zhuǎn),超 濾,跨 膜 壓,彌 散,對 流,吸 附,CRRT的模式,緩慢連續(xù)超濾(SCUF)連續(xù)動(靜)脈-靜脈血液濾過(CA/VVH)連續(xù)動(靜)

4、脈-靜脈血液透析(CA/VVHD)連續(xù)動(靜)脈-靜脈血液濾過透析(CA/VVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)血漿置換（PEX）血漿吸附灌流（PAP）,CVVH模式,前稀釋VS后稀釋,CVVHD模式,CVVHDF模式,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素

5、維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,血液濾過,大 分 子,中分子,小 分 子,,,血液透析,血濾VS血透清除物質(zhì)范圍,各種溶質(zhì)的清除機(jī)制,1、同時輸入置換液（濾器前或?yàn)V器后）和透析液。2、透析液的作用是清除小分子溶質(zhì)，置換液允許中分子溶質(zhì)的額外對流性清除。因此，這種治療最適用于需要同時清除小分子、中分子和大分子溶質(zhì)的疾病，例如ARF、SIRS、多器官衰竭（MOF）、膿毒血癥、橫紋肌溶解癥，等等。3、在CVVHD

6、F時，廢液袋包含從病人體內(nèi)清除的液體、消耗的透析液和置換液。CVVHDF是所有CRRT治療中最全面的，它結(jié)合了CVVH的對流性溶質(zhì)清除和CVVHD的彌散性溶質(zhì)清除的益處,CVVHDF模式的特點(diǎn),CRRT常用模式對比,CRRT中使用的溶液,,,CRRT中的抗凝,CRRT中常用的抗凝方式1、肝素2、低分子肝素3、局部枸櫞酸抗凝（目前最常用，也是最安全的抗凝方式）,由于大量的液體交換，CRRT治療會損失大量的熱量CRRT

7、治療的同時要注意給病人充分的保暖加溫器能夠預(yù)防熱量丟失、維持能量平衡和改善病人的舒適性,CRRT中加溫器的使用,,CRRT技術(shù)的優(yōu)勢,血流動力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲的清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)劑液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好的維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。溶質(zhì)清除率高CRRT保持更加符合生理學(xué)的狀況，緩慢，連續(xù)性清除溶質(zhì)。營養(yǎng)支持CRRT為營養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充足的保障，同時控制了代謝產(chǎn)物的水平。

8、清除炎性介質(zhì)研究證實(shí)CRRT可以清除炎性介質(zhì)，給治療MODS帶來了新觀念。,需要連續(xù)抗凝濾過可以丟失有益物質(zhì)，如抗炎介質(zhì)能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物費(fèi)用較高可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓，過敏，空氣栓塞等,CRRT技術(shù)的缺點(diǎn),CRRT中壓力檢測,①,②,③,④,①動脈壓：測量血液離開病人血液通路時的壓力，防止血泵過度用力抽吸，測量位置在血泵之前，通常為負(fù)值。②濾器壓：測量血液進(jìn)入濾器時的壓力，測量

9、位置在血泵之后，濾器之前。③靜脈壓：測量血液從體外輸回病人血液通路時的壓力，防止血液回輸時遇到過度的阻力，位置在血泵之后。④廢液壓：測量廢液管中當(dāng)濾出液離開濾器時的壓力⑤跨膜壓：TMP=（濾器壓+靜脈壓）/2-廢液壓。這就是為什么要測量廢液壓的原因⑥血泵⑦置換泵⑧透析泵⑨廢液泵,⑥,⑦,⑧,⑨,CRRT中的并發(fā)癥,低血壓凝血障礙出血血栓呼吸困難失衡綜合征 失衡綜合征的主要癥狀有頭痛、惡心嘔吐、煩躁、震顫、全身痙攣

10、或昏睡!常見于透析初期患者，他們在治療中急于求成，希望能夠在短期內(nèi)改善尿毒癥!主要是因?yàn)槟X脊液內(nèi)尿素氮下降較血液中尿素氮下降緩慢，從而造成腦水腫!感染,CRRT中護(hù)理要點(diǎn),1、嚴(yán)密觀察生命體征CRRT治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。2、由于CRRT過程中患者熱量損失大。要注意給患者的保暖。3、監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能急性腎功能不全患者電解質(zhì)

11、及酸堿平衡嚴(yán)重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，能有效糾正這種內(nèi)環(huán)境紊亂。電解質(zhì)的測定可以提示患者的電解質(zhì)情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應(yīng)腎功能的好壞。配置置換液時必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，無誤后方可用于病人。治療過程中，應(yīng)定期檢測患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測結(jié)果隨時調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,CRRT中護(hù)理要點(diǎn),4、血管通路的管理維持血管通路的通暢是保證CRRT有

12、效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求?；颊呔⑴R時血管通路，治療期間，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。置管口局部敷料應(yīng)保持清潔、干燥，潮濕、污染時要及時予以換藥，以減少感染機(jī)會。注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓且血流暢通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用。5、做好基礎(chǔ)護(hù)理由于患者病情危重、治療時間長、活動受限、生活不能自理，所以應(yīng)做好口腔、

13、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，動作應(yīng)輕柔、仔細(xì)，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷。,CRRT中護(hù)理要點(diǎn),6、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防(1)出血：腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整抗凝劑的使用或使用無肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)凝血：患者在行CR

14、RT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發(fā)生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30 min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時應(yīng)密切檢測靜脈壓(VP)、跨膜壓（TMP）值及波動范圍，并做好記錄，以便及時采取處理措施。如有嚴(yán)重凝血時，應(yīng)更換濾器及血液管路。(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細(xì)

15、菌極易侵入、繁殖而引起感染。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。如在配液過程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，做好留置置管的護(hù)理，防止醫(yī)源性感染。本組患者均未因醫(yī)護(hù)人員的操作不當(dāng)而發(fā)生感染。,CRRT中護(hù)理要點(diǎn),7、CRRT治療時不能將動靜脈端反接,V端,A端,,,血流方向,常見報警,CRRT治療過程中要我們學(xué)會如何處理各種常見的報警,常見報警,,常見報警,,常見報警,常見報警,常見報警,,常見報警,常見報警,常見