crrt抗凝方式的選擇

1、CRRT抗凝方式的選擇,ICU一區(qū) 周姣艷,LOGO,2,近年來隨著CRRT在ICU的盛行，在科室主任和護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，我們科室的CRRT技術(shù)也得到了很大的進(jìn)步！在CRRT的實(shí)施過程中，我們經(jīng)常會(huì)擔(dān)心患者的水電解質(zhì)酸堿是否平衡，會(huì)擔(dān)心上下機(jī)是否順利，會(huì)擔(dān)心報(bào)警了我們?nèi)绾翁幚?、、、、、、、、，我們其?shí)更擔(dān)心抗凝是否做到位，是否存在凝血和出血等突發(fā)事件的發(fā)生。,3,（1）小劑量 ，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)；（2）不影響或改善濾器膜的生物

2、相容性；（3）抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱；（4）藥物作用時(shí)間短抗凝作用局限在濾器內(nèi)；（5）監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單、方便、最適合床邊進(jìn)行；（6）過量時(shí)有拮抗劑；（7）長(zhǎng)期使用無嚴(yán)重副作用。,理想抗凝劑特點(diǎn),4,CRRT抗凝闡述的內(nèi)容,一，抗凝劑的種類： 二，常見抗凝劑的抗凝機(jī)理： 三，在CRRT中抗凝劑的選擇： 四，抗凝效果的監(jiān)測(cè),5,常見抗凝藥物的選擇,普通肝素抗凝,低分子肝素抗凝,枸櫞酸鈉抗凝,6,肝素,分子量：12,000 -

3、15,000 (6,000 to 40,000) Da； 蛋白結(jié)合率80%，肝臟滅活，腎臟排泄，半衰期30-120min 。,7,肝素－－作用機(jī)理,凝血酶,IXa,Xa,XIa,XIIa,,8,肝素－－作用機(jī)理,（1）增強(qiáng)抗凝血酶3與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附聚集；（3）增強(qiáng)蛋白c的活性，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物,9,1.出血: 肝素過量用魚精蛋白中和，1mg魚精蛋白中和1mg肝素，注

4、意過敏體質(zhì)。2.血小板減少：肝素相關(guān)性抗體（HAT）形成所致。 1型HAT所致BPC減少與肝素使用的時(shí)間和劑量有關(guān)。 2型HAT多由牛肝素引起，豬肝素較少。3.高血鉀、瘙癢、血脂異常。,肝素－－副作用,10,肝素用量－－監(jiān)測(cè),11,全身肝素抗凝,適應(yīng)癥：無出血趨向的患者 凝血功能基本正常 PLT﹥60×109/L 禁忌癥：存在出血及

5、出血傾向 AT-111缺乏 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥,12,全身肝素抗凝,優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低廉 臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，易于管理 監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單，如APTT,ACT 魚精蛋白可逆拮抗缺點(diǎn)：出血風(fēng)險(xiǎn) 肝素誘導(dǎo)血小板減少,13,全身肝素抗凝的實(shí)施,CRRT前全面了解患者凝血功能保證血透管內(nèi)封管液全部抽出及時(shí)監(jiān)測(cè)凝

6、血功能，隨時(shí)調(diào)節(jié)肝素的用量回血前30分鐘停止使用肝素有抗凝過度表現(xiàn)立即停用肝素，即刻予以魚精蛋白中和。CRRT后1h檢查凝血功能每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)APTTAPTT維持在正常值的1-1.5倍TMP監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)管路和濾器是否有堵塞的傾向,14,首劑：0.25~0.5mg/kg。追加：0.25mg~0.5mg/kg.h。最后30min停用肝素，結(jié)束時(shí)可給適量魚精蛋白中和。,肝素－－在CVVH中的應(yīng)用(凝血功能正常),15,不推

7、薦局部肝素抗凝法,1mg魚精蛋白中和1mg肝素。肝素的半衰期30-120s，魚精蛋白較肝素短。肝素-魚精蛋白復(fù)合物可以解離。肝素-魚精蛋白復(fù)合物在體內(nèi)代謝過程不明確。儲(chǔ)存在組織和內(nèi)皮細(xì)胞的肝素可釋放入血。魚精蛋白也是一種弱的拮抗劑。,16,低分子肝素　特點(diǎn)：分子量４000-６000D,與標(biāo)準(zhǔn)肝素相比具有抗凝作用強(qiáng)、出血危險(xiǎn)小、生物利用度高、半衰期長(zhǎng)（約３－４小時(shí)），主要受腎功能影響?！】鼓龣C(jī)理：抑制凝血因子Ⅹa、Ⅻa和血管

8、舒緩素；對(duì)凝血酶、凝血因子Ⅸ和Ⅺ幾無影響；因而APTT和TT很少延長(zhǎng)，減少了出血?！∮梅ㄓ昧浚?jiǎn)蝿?00IU,鹽水稀釋后靜注，可有效維持４小時(shí)。 　　　.,,17,低分子肝素用于CRRT的不足,抗Xa因子活性測(cè)定不能及時(shí)監(jiān)測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限 魚精蛋白對(duì)抗部分有效,18,枸櫞酸鈉抗凝原理,Ca,,＋,＋,＋,Ca2+：凝血因子IV枸櫞酸鈉+離子鈣=枸櫞酸鈣Ca2+濃度降低，阻止凝血酶原

9、轉(zhuǎn)換成凝血酶枸櫞酸根可螯合鈣離子，影響凝血過程1mmol枸櫞酸三鈉————3mmolNa離子+3mmol碳酸氫根離子,19,Ca離子與凝血功能的關(guān)系,,20,,,,,枸櫞酸A液,濾 器,超濾液,動(dòng)脈端,靜脈端,Calcium infusion,Citrate anticoagulation system for CRRT,CVVH－枸櫞酸抗凝方法,,,21,枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè),,,R,heater,,ACD-A,,,V

10、,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,枸櫞酸鈣,動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00 – 1.20 mmol/L,靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.25 – 0.45 mmol/L,,,22,枸櫞酸抗凝的實(shí)施,10%葡萄糖酸鈣1.5ml=5%氯化鈣1ml,23,根據(jù)濾器后鈣離子調(diào)節(jié)枸櫞酸（此表為3%的枸櫞酸）,,24,體內(nèi)血鈣離子濃度與氯化鈣的調(diào)整,10%葡萄糖酸鈣1.5ml=5%氯化鈣1ml,25,嚴(yán)重低

11、氧血癥（PO2<60mmHg）組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍<80/40mmHg）線粒體功能障礙,局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regional citrate anticoogulation),禁忌癥,26,枸櫞酸抗凝,優(yōu)點(diǎn)局部抗凝，出血并發(fā)癥??；枸櫞酸為體內(nèi)生理性物質(zhì)，生物相容性好；降低局部離子鈣水平，還可抑制補(bǔ)體激活；無肝素相關(guān)的血小板、白細(xì)胞減低；,缺點(diǎn)住院費(fèi)用增加管路護(hù)理復(fù)雜，勞動(dòng)量增加電解質(zhì)監(jiān)測(cè)頻繁