ecmo中的抗凝學(xué)習(xí)

1、,ECMO中的抗凝和感染管理,抗凝管理決定ECMO的成敗,ECMO系統(tǒng)非生理的人工材料血細(xì)胞特別是血小板積聚，減少數(shù)量下降血管內(nèi)皮損傷手術(shù)創(chuàng)傷持續(xù)缺血、缺氧嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素TF釋放,血管內(nèi)膜完整性損傷凝血過程激活并放大,,ECMO抗凝的必要性,目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓個體化原則肝素化不能完全阻止血栓的形成ECMO中血栓的形成的同時伴隨著凝血因子的消耗明確凝血因子在凝血過程中所起的作用

2、,,抗凝理念,,凝血與抗凝的動態(tài)平衡,生理凝血,,一、降低血液表面的相互作用,ECMO中的抗凝策略,1.一旦ECMO開始，由白蛋白、纖維素、球蛋白因子X11等組成的分子層便與管道粘附2.如果管道用albumin/FFP預(yù)處理將大大降低上述粘附反應(yīng)的程度3.使用涂層管道,PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯,生物相容性材料,生物相容性材料,PMP-Polymethylpent

3、ene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯,生物相容性材料,生物相容性材料,PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯,生物相容性材料,生物相容性材料,PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯,生物相容性材料,生物相容性材料,PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylen

4、e聚丙烯,生物相容性材料,生物相容性材料,,一、降低血液表面的相互作用,ECMO中的抗凝策略,,二、使用抗凝劑,肝素是最常用的抗凝劑硫酸粘多糖，帶負(fù)電荷不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)（肝素是用于預(yù)防凝血）個性化原則警惕肝素相關(guān)性血小板的減少（HIT）T½ 1-5小時,肝素是最常用的抗凝劑硫酸粘多糖，帶負(fù)電荷不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)（肝素是用于預(yù)防凝血）個性化原則警惕肝素相關(guān)性血小板的減少（HIT）T

5、9; 1-5小時易被魚精蛋白中和,ECMO中的抗凝策略,,二、使用抗凝劑,肝素類抗凝的作用位點,ECMO中的抗凝策略,,二、使用抗凝劑,抗IIa活性與肝素分子量相關(guān),ECMO中的抗凝策略,,二、使用抗凝劑,肝素的管理監(jiān)測ACT：正常值90-130 second、初始劑量：100U/kg bolus(0.5-1.0mg/kg)預(yù)充液內(nèi)肝素5mg/500ml(725U/500ml)維持劑量：泵注速度10-60U/kg/hr 范

6、圍：無活動出血： ACT 160-200s 有活動出血： ACT 130-160s避免單次給藥,ECMO中的抗凝策略,,二、使用抗凝劑,增加肝素用量的因素輸血小板或凝血產(chǎn)品時尿量增加肝素抵抗：ATIII、DIC、多次肝素治療ATIII缺乏：危重兒、肝功能、粘液瘤減少肝素用量的因素腎衰HIT長時間輔助,ECMO中的抗凝策略,,二、使用抗凝劑,當(dāng)無法使用肝素時,肝素抵抗 HIT:3-5天，栓塞和出血

7、比伐如定（bivalirudin）阿庫曲班（argatroban）水蛭素（hirudin）,,三、抗凝的監(jiān)測,ECMO中的抗凝策略,激活凝血時間（ACT）反應(yīng)全血中各個凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段簡便快捷，床前測定,生理值90-120無活動出血160—200有活動出血130-160,,ACT監(jiān)測,ECMO中的抗凝策略,ACT縮短檢查肝素泵管路三通是否通暢肝素藥效下降A(chǔ)TIII水平

8、 排尿出多,ACT過度延長額外肝素進(jìn)入血液稀釋低溫DIC、HIT 感染,活化部分凝血活酶時間（APTT）反應(yīng)因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性正常值<31s，ECMO中維持60-80s檢測內(nèi)源性凝血通路/共同通路對小劑量（0.1-1u/ml）肝素比較敏感,ECMO中的抗凝策略,APTT監(jiān)測,,出血,ECMO中的抗凝策略,出血判斷肉眼可見HCT持續(xù)下降CT-顱內(nèi)出血消化道出血(腹脹、潛血實驗),出

9、血原因排除外科性出血凝血因子、血小板計數(shù)下降TEG針對性處理,鑒別凝血紊亂和外科性出血凝血因子缺乏與血小板功能障礙區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響,,血栓彈力圖（TEG）,ECMO中的抗凝策略,凝血過程,纖溶過程,,彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,ECMO中的抗凝策略,凝血后繼發(fā)出血--大量microthrombus和bleeding并存 高凝到低凝的過程凝血—栓塞微循環(huán)障礙 器官功能障礙：肝功能、內(nèi)環(huán)境突然惡化

10、，摸肺氧合功能下降，指端變黑變涼等出血(凝血因子消耗和繼發(fā)纖溶) ACT異常延長與肝素?zé)o關(guān)，皮膚出血點或瘀斑ECMO中一旦發(fā)生死亡率相當(dāng)高,,HIT,ECMO中的抗凝策略,兩種類型輕型：PLT減少較輕，對出血影響不大危重型：發(fā)生在輸注PLT后3—5天，PLT數(shù)量顯著下降，同時并發(fā)栓塞、出血檢測：PF4抗體形成，PLT計數(shù)減少治療：停用肝素、更換抗凝劑：如Argatroban直接的凝血酶抑制劑輕型預(yù)后相對較好，危重型

11、死亡率高,,滲血,ECMO中的抗凝策略,降低ACT，減肝素，魚精蛋白拮抗凝血指標(biāo)和功能檢查，判斷原因新鮮冰凍血漿(10ml/kg/一次量)如果沒有效果，給予冷沉淀纖維蛋白原>150mg/dlPLT血小板計數(shù)>8x10^9/LⅦ因子如滲血仍然不止，考慮檢查D-二聚體，F(xiàn)DP，TEG，ATIII，肝素水平，肝素抗體實驗(排除HIT),,ECMO中的抗凝策略,出血,1.降A(chǔ)CT從200-220秒到150秒左右2.補

12、充PLT>70003.排除DIC(PT,PTT,FHB,Fibrinogen,PLT)4.輸注FFP或冷沉淀5.局部止血(加壓,縫合結(jié)扎,止血膠等),仍然出血甚至威脅生命,1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件),,,,,預(yù)防感染,ECMO中的抗凝策略,ECMO可使口腔、鼻腔出血，要經(jīng)常對上述部位進(jìn)行清洗?；颊唛L期仰臥，應(yīng)經(jīng)常適度翻身，避免褥瘡的發(fā)生。同時要求ICU或手術(shù)