新型抗凝藥物使用中的常見(jiàn)問(wèn)題

1、新型口服藥應(yīng)用的常見(jiàn)問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略,2024/3/28,12大問(wèn)題,1、 為何及如何測(cè)量NOACs的抗凝作用？2、與哪些藥物相互作用？3、 如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換？4、如何處理劑量錯(cuò)服？5、合并CKD怎么辦？6、如何處理出血并發(fā)癥？,,,7、擇期手術(shù)或消融如何處理？8、急診介入手術(shù)如何處理？9、AF合并CAD如何處理？10、用NOAC時(shí)行電復(fù)律如何處理？11、AF合并卒中如何處理？12、AF合并惡性腫瘤如何處理？,202

2、4/3/28,,NOAC的吸收與代謝,2024/3/28,NOAC的吸收與代謝,,1、 為何及如何測(cè)量NOACs的抗凝作用？,,Europace (2019) 15, 625–651,服藥后至少24小時(shí)以上采血才能準(zhǔn)確評(píng)估患者真實(shí)凝血功能,NOACs的達(dá)峰時(shí)間很短，解釋凝血指標(biāo)時(shí)必須要了解取血與服藥的間隔時(shí)間；最強(qiáng)抗凝效果在峰值，峰值在服藥后3小時(shí)左右，6小時(shí)后的結(jié)果可能會(huì)有很大差別；服藥后至少24小時(shí)以上采血才能準(zhǔn)確評(píng)估患者真實(shí)凝

3、血功能；根據(jù)不同腎功能對(duì)藥物半衰期的影響進(jìn)行判斷,2024/3/28,常規(guī)與特殊抗凝血指標(biāo)的變化及應(yīng)用,,2、哪些藥物相互作用？,Europace (2019) 15, 625–651,禁用：3種NOAC均不得與酮康唑類(lèi)抗真菌藥合用。 達(dá)比加群和阿派沙班不得與利福平，卡馬西平， 苯妥英鈉，苯巴比妥合用 達(dá)比加群不得與決奈達(dá)隆合用 利伐沙班不得與HIV蛋白酶抑制劑合用,減量：如達(dá)比加群與維

4、拉帕米,2024/3/28,,,3、 如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換？,藥物相互轉(zhuǎn)換要在保持抗凝作用的同時(shí)最大限度減少出血的風(fēng)險(xiǎn),,注射用抗凝藥物,NOACs,,阿司匹林或氯吡格雷,NOACs,Europace (2019) 15, 625–651,如何從傳統(tǒng)抗凝藥物轉(zhuǎn)換為NOACs,,NOACs,注射用抗凝藥物,,NOACs,NOACs,Europace (2019) 15, 625–651,如何從NOACs轉(zhuǎn)換為傳統(tǒng)抗凝藥物或其他NOACs,

5、3、如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換？,4、如何處理劑量錯(cuò)誤？,劑量錯(cuò)誤在日常實(shí)踐中很常見(jiàn)，一旦出現(xiàn)劑量錯(cuò)誤應(yīng)按照如下建議處理,*具體措施詳見(jiàn)后續(xù)內(nèi)容,Europace (2019) 15, 625–651,5、合并CKD怎么辦？,CKD是房顫患者血栓栓塞和出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,低劑量利伐沙班證明在CKDⅣ期(CrCl≤30ml/min)使用有效,不推薦NOACs用于透析患者,Europace (2019) 15, 625–651,橙色：必須減少劑量

6、黃色：考慮減少劑量,Europace (2019) 15, 625–651,合并CKD：NOACs的推薦劑量,AF合并CKD患者使用NOACs需考慮多重因素,,,,,評(píng)估CKD患者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn),至少一年監(jiān)測(cè)一次腎功能,幾個(gè)月內(nèi)腎功能惡化，應(yīng)該考慮以下的監(jiān)測(cè)方案：Ⅰ-Ⅱ期CKD (CrCl＞60ml/min)：1年Ⅲ期CKD (30ml/min＜CrCl＜60ml/min)：6個(gè)月Ⅳ期CKD (CrCl≤30ml/min)：3個(gè)

7、月,考慮NOACs對(duì)腎功能的影響，仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和效益,,NOACs 是AF合并輕、中度CKD患者的合理選擇,,NOACs不適用于透析治療的AF患者,Europace (2019) 15, 625–651,合并CKD：多重考慮,,使用NOACs時(shí)出血處理,,,延遲或停止一次劑量考慮合并用藥的影響,,,支持措施：機(jī)械按壓手術(shù)止血補(bǔ)液輸血新鮮冰凍血漿血小板替代對(duì)于達(dá)比加群利尿考慮血液透析,以下措施作為參考：PCC：25

8、U/kgaPCC：50IE/kg；最大劑量200 IE/kg/天rFVIIa：90 mg/kg,,,,Europace (2019) 15, 625–651,6、如何處理出血并發(fā)癥？,NOACs的短半衰期使得停藥時(shí)間成為最重要的“拮抗劑”,維生素k和新鮮血漿一般無(wú)用，除非有其他指征,2024/3/28,,,7、擇期手術(shù)或消融如何處理？,Europace (2019) 15, 625–651,2024/3/28,,,8、急診介入手術(shù)如

9、何處理？,,,,,注意事項(xiàng),如需急診手術(shù)應(yīng)停用NOACs,如果手術(shù)不能推遲，術(shù)前需要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),Europace (2019) 15, 625–651,如果手術(shù)可以推遲，至少在末次給藥12h(最好為24h)后進(jìn)行手術(shù),9、AF合并CAD如何處理？,AF合并冠心病與死亡率增加顯著相關(guān)，該指南對(duì)以下三種常見(jiàn)臨床情況進(jìn)行指導(dǎo)說(shuō)明,,服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS,,01,近期(<1年)ACS 并發(fā)AF,,02,,穩(wěn)定型CAD(

10、ACS病程≥1年，擇期裸金屬支架≥1個(gè)月，藥物洗脫支架≥6個(gè)月)并發(fā)AF,,,03,Europace (2019) 15, 625–651,介紹了有關(guān)房顫抗凝與冠心病的研究結(jié)果,OAC+氯吡格雷療效和安全性等于或優(yōu)于三聯(lián)抗栓治療,丹麥注冊(cè)研究自2019年至2009年共納入12165例房顫患者住院期間并發(fā)心肌梗死和/或PCI的患者，其中阿司匹林單藥治療者3277例，氯吡格雷單藥689例，OAC單藥711例，阿司匹林+氯吡格雷3590例

11、，OAC+阿司匹林1504例，OAC+氯吡格雷548例，OAC+阿司匹林+氯吡格雷1896例，評(píng)估不同抗栓治療策略的心梗/冠脈死亡、缺血性卒中和出血風(fēng)險(xiǎn),Morten Lamberts, et al. J Am Coll Cardiol 2019;62:981–9,三聯(lián)抗栓治療 vs. 雙聯(lián)抗栓治療的獲益和安全性結(jié)果,心梗/冠脈死亡,缺血性卒中,風(fēng)險(xiǎn)比,出血,全因死亡,三聯(lián)抗栓治療作為對(duì)照,OAC+氯吡格雷OAC+阿司匹林阿司匹林+

12、氯吡格雷,,,,2019 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治療管理指南推薦房顫合并冠心病抗栓治療“4步走”,Gregory Y.H. Lip. et al. Eur Heart J. 2019 Aug 25. pii: ehu298.,第一步：評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn),第二步：評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),第二步：評(píng)估臨床情況,4周,6個(gè)月,12個(gè)月,第二步：抗栓治療,終生,PCI/ACS后時(shí)間,非瓣膜性房顫,CHA2DS2-V

13、ASc=1,CHA2DS2-VASc≥2,低中危(HAS-BLED0-2),低中危(HAS-BLED0-2),高危(HAS-BLED≥3),高危(HAS-BLED≥3),口服抗凝藥物,阿司匹林75-100mg/t天,氯吡格雷75mg/t天,01：服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS如何處理：急性期,,,,,立即起始DAPT(除高出血風(fēng)險(xiǎn)患者),STEMI患者：強(qiáng)烈建議PCINSTEMI患者：延遲冠狀動(dòng)脈造影術(shù)至NOACs藥效消退,避免

14、NOACs與新型抗血小板藥物(普拉格雷和替卡格雷)聯(lián)用(CYP2C19和CYP3A4),重啟NOACs需考慮出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)從而調(diào)整劑量,暫停藥物,NOACs抗凝作用逐漸減弱時(shí)，起始注射用抗凝藥物,Europace (2019) 15, 625–651,PCI：撓動(dòng)脈路徑，單純擴(kuò)張，金屬裸支架，非腸道抗凝治療，比伐盧定，避免GIIb/IIIa受體拮抗劑,正在服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS時(shí)，應(yīng)按如下建議處理,,01,24,01：服用N

15、OACs的AF患者并發(fā)ACS如何處理：穩(wěn)定期,,,,,抗血小板聯(lián)合抗凝治療(NOACs以及VKAs)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)；需評(píng)估動(dòng)脈血栓、卒中和出血風(fēng)險(xiǎn),氯比格雷加VKA，時(shí)間根據(jù)情況盡量短此后若動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)低，可用VKA/NOAC單藥治療確實(shí)需要抗血小板治療，NOAC要用小劑量，特別是出血風(fēng)險(xiǎn)高者最好還是使用VKA，INR2-2.5合用替格瑞洛或普拉格雷者要十分小心，最好不用NOAC,Europace (2019) 15, 625

16、–651,對(duì)于出院后至ACS發(fā)病一年內(nèi)的AF 患者，應(yīng)按如下建議處理,,01,02：近期(<1年)ACS并發(fā)AF如何處理,,,,,,,,,低或中危動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)患者，ACS后1-3月后VKAs單藥治療，特別是出血風(fēng)險(xiǎn)升高時(shí)(HAS-BLED≥3),在高風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈粥樣硬化患者中，聯(lián)合抗血小板藥物（如氯比格雷），尤其是在出血風(fēng)險(xiǎn)可以接受時(shí)(HAS-BLED<3),低卒中風(fēng)險(xiǎn)但高動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)（GRACE>118）的患者

17、推薦雙聯(lián)抗血小板治療,如需起始NOACs，F(xiàn)Xa抑制劑可作為首選，使用達(dá)比加群時(shí)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)有增加趨勢(shì),如需起始達(dá)比加群，低劑量(110mg Bid)與低劑量的阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合可作為首選,無(wú)法評(píng)估超低劑量利伐沙班(2.5mg或5mg)聯(lián)合DAPT用于房顫患者的療效，故目前無(wú)法做出推薦,Europace (2019) 15, 625–651,,02,ACS患者新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)為2.3%-37%,03：穩(wěn)定型CAD并發(fā)AF如何處理,,,

18、,單純抗凝治療適用于多數(shù)AF合并穩(wěn)定型CAD患者,AF合并穩(wěn)定型CAD患者，NOACs可作為VKAs的替代藥物，安全有效,選擇NOACs時(shí)無(wú)特殊推薦，但達(dá)比加群增加MI風(fēng)險(xiǎn)（不影響整體臨床效益）,如需起始達(dá)比加群治療，低劑量(110mg bid)達(dá)比加群聯(lián)合低劑量的阿司匹林是合理的選擇,Europace (2019) 15, 625–651,,03,NOAC在ACS二級(jí)預(yù)防的探索歷程,獲益和風(fēng)險(xiǎn)同樣明顯，但使用太不方便,只能短期降低死亡

19、及心梗風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期隨訪獲益不顯著,顯著降低缺血風(fēng)險(xiǎn)，但因肝臟毒性退市,II期試驗(yàn)未能篩選出合適的劑量用于III期研究,因出血風(fēng)險(xiǎn)大于獲益而提前終止,顯著降低缺血事件，不增加致命性出血風(fēng)險(xiǎn),2019 FRISC研究,2019 ESTEEM研究,2019.5RE-DEEM研究,2019.8APPRAISE 2研究,2019.11ATLAS ACS 2-TIMI 51,,,Lancet 2019;347:561-8.Lancet 2019

20、;362:789-97.N Engl J Med 2019;365:699-708.Eur Heart J 2019 May 7N Engl J Med 2019;365:699-708.NEJM.org. November 13, 2019,20年來(lái)，ACS二級(jí)預(yù)防抗栓治療：利伐沙班是唯一降低急性冠狀動(dòng)脈疾病死亡率的NOAC程,未來(lái)，正在進(jìn)行的房顫患者PCI后抗栓治療研究結(jié)果將為我們進(jìn)一步揭示答案,現(xiàn)較少有證據(jù)指導(dǎo)房顫和冠心病

21、患者進(jìn)行抗栓聯(lián)合治療正在進(jìn)行的研究對(duì)于這類(lèi)患者將會(huì)提供優(yōu)化治療指導(dǎo)方案,Lancet. 2019 Mar 11. pii_ S0140-6736(15)60245-8,10、用NOAC時(shí)行電復(fù)律如何處理？,根據(jù)ESC指南，房顫患者復(fù)律前至少進(jìn)行3周口服抗凝治療NOACs的事后分析顯示療效與以往抗凝觀察相似如果患者服用NOACs依從性好，復(fù)律是安全可靠的。若有疑問(wèn)，術(shù)前需行TEE,Europace (2019) 15, 625–65

22、1,11、AF合并卒中如何處理？：急性期,,急性出血性卒中患者,,,,急性缺血性卒中患者,立即停藥VKAs治療的患者中，維生素K本身是一種拮抗劑，但起效慢，導(dǎo)致腦出血面積擴(kuò)大；因此，建議PCC或新鮮冷凍血漿替代VK無(wú)明顯持續(xù)出血指征時(shí)，按大出血評(píng)價(jià)和處理,rtPA溶栓治療不推薦用于接受抗凝治療的患者若無(wú)法估計(jì)前次服藥時(shí)間，aPTT或PT延長(zhǎng)提示不應(yīng)溶栓若缺血性卒中急性發(fā)作于新型口服抗凝藥(NOAC)末次給藥48h內(nèi)，且無(wú)法評(píng)估抗

23、凝效果時(shí)，可對(duì)閉塞血管進(jìn)行機(jī)械再通治療,Europace (2019) 15, 625–651,rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑,11 AF合并卒中如何處理？：恢復(fù)期,,,,,出血性卒中,心源性短暫性腦缺血發(fā)作,心源性缺血性腦卒中,AF合并頸動(dòng)脈狹窄,如果心臟血栓風(fēng)險(xiǎn)增高且顱內(nèi)出血在發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)，可在顱內(nèi)出血10-14天后重新起始NOACs，但應(yīng)注意顱內(nèi)出血本身是抗凝的禁忌證,盡快起始NOACs治療,NOACs起效快，無(wú)需橋接，可代替

24、VKAs,行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，不推薦放置支架,以避免三聯(lián)治療出血風(fēng)險(xiǎn),Europace (2019) 15, 625–651,缺血性卒中,,,,,,,接受放療或化療的患者NOACs適當(dāng)減量或停用,需要多重治療包括抗凝治療,既往接受抗凝治療的患者應(yīng)繼續(xù)NOACs治療,起始治療優(yōu)選VKAs和肝素,接受骨髓抑制治療的患者可以繼續(xù)NOAC,Europace (2019) 15, 625–651,,接受NOACs治療的腫瘤患者需監(jiān)測(cè)出血指征,