抗凝藥物的管理

1、抗凝藥物的管理,神經(jīng)內(nèi)一科 杜月壇,概念,抗凝藥物： 是通過影響凝血過程中的某些凝血因子阻止凝血過程的藥物。 主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療。,,DVT + PE = 靜脈血栓栓塞性疾病( VTE),血栓形成是很多疾病的重要環(huán)節(jié),,,,,,ATIII + Xa + IIa(1:1 ratio),普通肝素,1930s,,,,,,,,,,,,,,,,,ATIII + Xa,靜脈間接Xa抑制劑,20

2、02,IIa,口服直接凝血酶抑制劑,2004,ATIII + Xa + IIa(Xa > IIa),低分子量肝素,1980s,II, VII, IX, X(Protein C,S),華法林,1940s,Xa,口服直接Xa抑制劑,2008,,,,,,IIa,靜脈直接凝血酶抑制劑,1990s,抗凝藥物的發(fā)展史,抗凝血藥的種類,華法林*是一種間接抗凝藥物，是雙香豆素類抗凝藥。*應(yīng)用于血栓性疾病，房顫，預(yù)防血栓栓塞事件。*

3、增加VitK的攝入能減弱華法林的抗凝作用。*易受食物、藥物的因素影響，起效、失效時(shí)間長， 治療窗口窄，需頻繁監(jiān)測凝血功能。,,,低分子肝素* 低分子肝素, 是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一種 新型抗凝藥物。與普通肝素相比，具有生物利用 度高、抗栓作用強(qiáng)、出血不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn), 因此, 在臨床上的應(yīng)用越來越廣。* 臨床常用劑型：,,,用藥途徑及部位,上臂三角肌下緣,注射范圍小,皮下脂肪層相對薄,皮下組織菲薄,肌層毛細(xì)血

4、管豐富,皮下脂肪多,,注射面積大,毛細(xì)血管相對少,皮下溫度恒定,藥物吸收快,不受運(yùn)動(dòng)的影響,易刺入肌肉層,刺破后易形成深部血腫,腹部,途徑,皮下注射,部位,腹部位置的選擇,為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開臍周1-2cm）有規(guī)律地交替注射2次注射點(diǎn)間距2cm注射時(shí)避開皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位。,,,注射方法,,5-6cm提起腹壁皮膚形成皺褶不需排氣，垂直進(jìn)針注射10S，再

5、等待10S以3個(gè)手指輕按壓注射部位，垂直拔針，拔針時(shí)保持注射姿勢按壓皮膚下陷1-2cm為宜，時(shí)間＞5min。,,,,,不良反應(yīng),*皮下出血*疼痛*皮下血腫、硬結(jié)*皮下壞死,腸溶阿司匹林,作用：*小劑量阿司匹林（50-300mg/d）具有抗血小板作用*中等劑量阿司匹林（300mg-3g/d）具有解熱鎮(zhèn)痛效應(yīng)*大劑量阿司匹林（＞4g/d）具有消炎及抗風(fēng)濕作用副作用：*胃腸道不適*增加出血的風(fēng)險(xiǎn)*誘發(fā)支氣管哮喘的發(fā)

6、作,,用藥原則： *抗血小板：需每日堅(jiān)持服藥 *血藥濃度：阿司匹林口服30-40min血漿濃度達(dá)到高峰，1h出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，但腸溶制劑需3-4h血漿濃度才達(dá)高峰。阿司匹林是可以胃吸收的，所以若為達(dá)到速效，服藥腸溶制劑時(shí)，應(yīng)嚼碎服用（不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中應(yīng)在發(fā)病后盡早給予阿司匹林口服150-300mg/d（I級推薦 ), 急性期后改為預(yù)防劑量50-325mg/d。 ）。 *服藥時(shí)間：飯前服用，可減少

7、食物對藥物的影響，以利于藥物順利通過胃而快速到達(dá)腸道，更快地發(fā)揮作用。心腦血管事件多發(fā)于凌晨和上午，血小板也是在夜間到凌晨生成活躍；其次夜間人體活動(dòng)少，血液黏稠，血流減慢，血小板易于聚集，認(rèn)為夜間睡前服用好。但是抗血小板作用貫穿血小板的整個(gè)生命周期，而血小板再生的周期要一周左右，長期服用后體內(nèi)的有效血藥濃度是相對恒定的，對于長期用藥的患者，早晚服藥差異不大。,氯吡格雷,* 氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑。* 作用：預(yù)防早期卒中（研

8、究表示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板治 療小卒中或TIA優(yōu)于阿司匹林單抗治療 ） 抗血栓治療 急性心肌梗死的介入治療 * 就餐結(jié)束前或與食物同服可降低 對胃的刺激程度。,：2012腦梗死治療指南,新型抗凝藥,利伐沙班 利伐沙班是抗凝藥研發(fā)的里程碑，全球第一個(gè)口服直接xa 因子抑制劑。 優(yōu)點(diǎn)：1、治療窗寬2、口服快速吸收，2-4h達(dá)高峰，可直接固定 劑量給藥，多次給藥

9、無蓄積。3、無需因年齡、性別、體重、輕度肝腎功能 損害而調(diào)整劑量。4、大多無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能。,,阿加曲班阿加曲班是一種合成的單價(jià)小分子直接凝血酶抑制劑。用法： 每20mg注射泵維持8h， 共120mg維持48h； 再10mg q12h應(yīng)用5天。,溶栓藥,阿替普酶 * 阿替普酶（重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活劑）--rtPA 是抗血栓藥物 適應(yīng)癥：急性缺血性腦卒中（經(jīng)

10、影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)出血，急性缺血性卒中癥狀出現(xiàn)的6h內(nèi)）急性心肌梗死血流不穩(wěn)定的大面積肺栓塞,,用法：遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確的采集血標(biāo)本（血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能等）建立兩條靜脈通路，分別輸入溶栓藥物和常規(guī)藥物，兩路通道均用留置針，溶栓后24h內(nèi)避免靜脈穿刺。準(zhǔn)備溶栓者血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHgrtPA 0.9mg／kg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，

11、用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。,護(hù)理,1、定期檢查凝血功能等化 驗(yàn)指標(biāo)。2、嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、 意識、 瞳孔，排除顱內(nèi) 出血及其他重要臟器出 血。,,3、教會(huì)患者自我監(jiān)測： 大便，尿液顏色、 皮膚粘膜，牙齦有無出 血傾向， 女性患者月經(jīng)量是否增多， 有創(chuàng)穿刺點(diǎn)有無出血。4、自我防護(hù)： 嚴(yán)禁熱敷腹部 勿摳鼻 用軟毛刷刷牙 預(yù)防跌倒,,5、飲食

12、護(hù)理*長期服用抗凝藥易造成出血，應(yīng)盡量少食具有活血化瘀作用的食物。 食物：山楂、山藥、木耳、紅糖、葡萄 中藥：三七、丹參、紅花、丹歸、芍藥*長期接受口服華法林的患者在治療過程中，注意避免長期大量攝入富含維生素K的食物。反之，維生素E可增強(qiáng)華法林的作用。 富含維生素K的食物：西蘭花、豬肝、菠菜、南瓜、胡蘿卜、魚肝油等,,6、觀察患者有無惡心、嘔吐等癥狀。7、警惕原發(fā)疾?。褐摊?、胃潰瘍、傷口出血8、根