檸檬酸鹽抗凝

1、1,引導(dǎo)性問(wèn)題,什么是檸檬酸鹽？它在CRRT時(shí)怎樣使用？哪些類型的檸檬酸鹽可供使用？與檸檬酸鹽使用相關(guān)的并發(fā)癥是什么？怎樣監(jiān)測(cè)檸檬酸鹽的抗凝劑量是否足夠？哪種Gambro溶液可以用于檸檬酸鹽抗凝？在ICU內(nèi)怎樣執(zhí)行檸檬酸鹽治療？,2,檸檬酸鹽抗凝,3,臨床適應(yīng)證,出血風(fēng)險(xiǎn)增高近期手術(shù)、創(chuàng)傷病史活動(dòng)性或近期胃腸道出血顱內(nèi)病灶尿毒癥性心包炎嚴(yán)重糖尿病性視網(wǎng)膜病惡性高血壓嚴(yán)重凝血功能障礙肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥和血栓

2、形成高鈣血癥,Guidelines for regional anticoagulation with citrate in continuous hemofiltration, H.M. Oudemans-van Straaten, in cooperation with the Nephrology and Intensive Care Committee of the NVIC,4,禁忌證,嚴(yán)重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低如果使

3、用CVVH，需要更加頻繁的監(jiān)測(cè)以防止堿中毒嚴(yán)重肝硬化檸檬酸鹽不耐受（進(jìn)行性代謝性酸中毒）,5,檸檬酸鹽的特征,類型：檸檬酸三鈉 – 包含3個(gè)Na+檸檬酸 – 包含3個(gè)H+通過(guò)肝臟、骨骼肌和腎臟代謝為碳酸氫鹽1mmol檸檬酸鹽轉(zhuǎn)化為3mmol碳酸氫鹽肝功能衰竭病人禁用,6,作用機(jī)制,用作局部抗凝（用于體外環(huán)路）螯合離子鈣使它不能參加凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng) ? 抑制凝血過(guò)濾器離子鈣水平的目標(biāo)范圍 = 0.25~0.35 mmol/l

4、病人血清離子鈣的目標(biāo)范圍= 1.1~1.3 mmol/l當(dāng)血液回輸后與中心靜脈血（包括鈣輸液）混合并且輸送到全身以在肝臟、肌肉和腎臟內(nèi)代謝時(shí)，出現(xiàn)檸檬酸鹽抗凝作用的逆轉(zhuǎn),7,檸檬酸鹽對(duì)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的影響,8,總鈣 約2.2 ~ 2.6 mmol/L,離子鈣 (約50%)約 1.1~1.3 mmol/L,蛋白結(jié)合型鈣 (約40%)（白蛋白）約0.95~1.2 mmol/L,復(fù)合鈣 (約10%)(鹽、磷酸鈣)約0.05 m

5、mol/L,,,,,血漿內(nèi)的鈣分布,9,檸檬酸鹽,鈣,,,,檸檬酸鈣,,,,,,碳酸氫鹽,鈣,代謝,超濾,檸檬酸鹽的代謝,10,檸檬酸鹽的酸堿控制,產(chǎn)生的HCO3凈數(shù)量取決于檸檬酸鹽內(nèi) Na+和H+的比例進(jìn)入體循環(huán)內(nèi)的檸檬酸鹽數(shù)量取決于輸注的Ci數(shù)量和它在超濾液中的丟失量超濾對(duì)Ci的清除率與尿素清除率相等，不會(huì)隨著治療模式而變化酸堿平衡由檸檬酸的細(xì)胞攝取和代謝分解決定如果檸檬酸堆積，會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒,11,并發(fā)癥,代謝性堿中毒

6、高鈉血癥低鈣血癥高鈣血癥低鎂血癥,12,代謝性堿中毒,大量的檸檬酸進(jìn)入體循環(huán)：如果過(guò)濾器性能降低導(dǎo)致超濾液流速逐漸下降，同時(shí)檸檬酸鹽輸注和Qb保持不變（比率效應(yīng)）作為代謝性堿中毒的結(jié)果，iCa降低，Ca比率增高（*但不是檸檬酸鹽堆積的結(jié)果*）如果病人接受大量的輸液而超濾液流速過(guò)低，也可能出現(xiàn)檸檬酸鹽的堆積,13,代謝性堿中毒,精神混亂麻刺、肌肉抽筋、手足抽搐高心輸出量、心律失常冠狀動(dòng)脈痙攣低鈣血癥低鉀血癥、低磷血

7、癥,L214C：RIC核心培訓(xùn)，2級(jí)治療：檸檬酸鹽,15,代謝性堿中毒,從血紅蛋白離解出來(lái)的氧氣減少?gòu)亩鴮?dǎo)致組織缺氧,16,代謝性酸中毒,如果肝臟和肌肉不能代謝檸檬酸（肝功能下降或休克），檸檬酸可能會(huì)堆積陰離子間隙升高：正常范圍8~16mmol/L 陰離子間隙= [Na]+[K]-[Cl]-[HCO3],陰離子間隙 – 陽(yáng)離子總量與陰離子總量的差值,17,低鈣血癥,手足抽搐（麻刺感、肌肉抽筋、從單塊肌肉到全身）吞咽困難，運(yùn)動(dòng)失調(diào)

8、幻覺(jué)、抑郁,血清離子鈣濃度：低于1.0mmol/L,18,高鈣血癥,疲乏、抑郁幻覺(jué)、昏迷惡心、嘔吐、便秘QT間期縮短、心律失常,血清離子鈣濃度> 1.5 mmol/l,19,低鎂血癥,促進(jìn)低鉀血癥類似于低鉀血癥的ECG異常：ST段壓低、T波扁平、QT間期延長(zhǎng)（尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速 ）惡心、嘔吐神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：反射亢進(jìn)無(wú)力、肌肉抽筋、精神混亂、肌肉顫搐,血清鎂濃度 > 2.9 (離子鎂1.5) mmol/l

9、,20,檸檬酸鹽中毒,檸檬酸鹽堆積 與代謝性酸中毒或堿中毒有關(guān)血漿中的檸檬酸鹽濃度取決于：輸注速率濾過(guò)丟失代謝分解,21,檸檬酸鹽抗凝的目的,過(guò)濾器后iCa濃度必須達(dá)到0.25~0.35 mmol/L以抑制凝血根據(jù)血液流速調(diào)整檸檬酸鹽輸注速率以獲得最佳的抗凝效果使病人血清iCa維持在1.0~1.2 mmol/L以避免發(fā)生并發(fā)癥（從病人體內(nèi)抽取血樣）,22,實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)和監(jiān)測(cè),在開(kāi)始前：動(dòng)脈血?dú)狻⑸?Mg）、肝功能、全血細(xì)

10、胞計(jì)數(shù)、總Ca水平、血清iCa水平開(kāi)始后1小時(shí)：動(dòng)脈血?dú)?、生化、血清iCa、過(guò)濾器后iCa每隔6小時(shí)：動(dòng)脈血?dú)狻⑸?、血清iCa、過(guò)濾器后iCa動(dòng)脈血?dú)夂蜕瘷z查的監(jiān)測(cè)應(yīng)該不少于12小時(shí)1次。,過(guò)濾器后,23,檸檬酸鹽的類型,檸檬酸三鈉ACD-A和ACD-BGambro Prismocitrate,24,檸檬酸鹽的類型,25,檸檬酸三鈉,高濃度檸檬酸鹽溶液更可能會(huì)導(dǎo)致檸檬酸鹽中毒和其他并發(fā)癥需要的液體容量較少1L液袋可供

11、使用,26,ACD-A或B,中濃度檸檬酸三鈉和檸檬酸溶液與檸檬酸三鈉相比，不太可能導(dǎo)致檸檬酸鹽中毒和其他并發(fā)癥1L液袋可供使用,27,Prismocitrate 10/2,低濃度檸檬酸鹽溶液導(dǎo)致檸檬酸鹽中毒和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最低5L液袋可供使用易于使用離子平衡和酸堿平衡易于管理需要更多的液體容量,28,檸檬酸鹽 – 溶液要求,不含鈣的透析液和/或置換液以最大限度地減少檸檬酸鹽需要量低鈉含量以平衡病人的鈉負(fù)荷低碳酸氫鹽水平以

12、減少碳酸氫鹽負(fù)荷補(bǔ)充Ca以糾正病人的Ca丟失,29,,廢液,檸檬酸鹽主要在肝臟內(nèi)代謝為HCO3-，結(jié)合的Ca2+被釋放出來(lái),通過(guò)一根單獨(dú)的中心靜脈導(dǎo)管輸注鈣溶液以補(bǔ)充在超濾液內(nèi)丟失的Ca2+,回輸?shù)难号c體內(nèi)的靜脈血混合，使iCa2+恢復(fù)正常并且防止全身抗凝,檸檬酸鹽抗凝的一般路徑,30,,,檸檬酸鹽在Prisma中的應(yīng)用,,,輸入管,回輸管,前稀釋置換液：Prismocitrate 10/2 (0.2%)HCO3-: 0 mmo

13、l/lCa2+: 0 mmol/l,靜脈輸液鈣、鎂,,,,,,,廢液（透析液 + 凈超濾液）,,,血泵：流速取決于檸檬酸鹽濃度,,,,,,,透析液：Prism0calHCO3-: 32 mmol/lCa2+: 0 mmol/l,31,使用檸檬酸鹽時(shí)需要考慮的問(wèn)題 -Prisma,使用一個(gè)單獨(dú)的輸注泵在靠近輸入管接頭處輸注必須使用病人的脫水量計(jì)算檸檬酸鹽輸注的液體量外部泵不會(huì)與Prisma協(xié)同工作 當(dāng)Prisma的血泵

14、停止時(shí)，外部泵不會(huì)停止,32,,,檸檬酸鹽在Prismaflex中的應(yīng)用,,,輸入管,回輸管,PBP:Prismocitrate 10/2 (0.2%)HCO3-: 0 mmol/lCa2+: 0 mmol/l,靜脈輸液鈣、鎂,,,,,,,廢液（透析液+凈超濾液）,,,血泵：速率取決于檸檬酸鹽濃度,,,,,,,,,,,,透析液：Prism0calHCO3-: 32 mmol/lCa2+: 0 mmol/l,后稀釋置換液

15、：Hemosol BOHCO3-: 32 mmol/lCa2+: 1.75 mmol/l,33,檸檬酸鹽在Prismaflex中的應(yīng)用,使用一體化前血液泵在靠近輸入管連接處輸注通過(guò)PBP自動(dòng)清除輸注的液體量不需要額外計(jì)算輸注的液體使用后稀釋模式以維持排氣室內(nèi)的透明層也建議用于血液濾過(guò)以避免檸檬酸鹽丟失安裝含有20 ml 0.9% NaCl 的注射器,34,檸檬酸鹽使用的實(shí)際問(wèn)題,35,檸檬酸鹽抗凝在ICU內(nèi)的執(zhí)行,使用C

16、RRT系統(tǒng)的長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)工作人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育與其他科室的協(xié)作實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑用于檸檬酸鹽劑量計(jì)算和監(jiān)測(cè)的計(jì)算尺護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)治療流程圖明確的策略和程序,36,Prismaflex的配置,37,ICU內(nèi)的檸檬酸鹽使用指南,,,,在液袋上貼上明確的標(biāo)簽以避免出現(xiàn)錯(cuò)誤,,,,38,ICU內(nèi)的檸檬酸鹽使用指南,在單獨(dú)的房間貯存液袋！,Hemosol B0,Prismocitrate,Prism0cal,,,,39,鈣的補(bǔ)充,使用單獨(dú)的泵

17、當(dāng)Prismaflex血泵停止和治療結(jié)束時(shí)停止泵密切監(jiān)測(cè)病人的鈣水平和根據(jù)單位的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整劑量從病人體內(nèi)抽血,40,流程圖,41,策略和程序,42,Prismaflex的劑量確定（舉例）,可以顯示稀釋率（僅Prismaflex）能夠用于監(jiān)測(cè),43,Is regional citrate superior to systemic heparin anticoagulation for CRRT? Sean M. Bagshaw, e