ecmo介紹

1、ECMO基礎知識介紹,,0,,,歷史和現(xiàn)狀,First ECMO in World in 1972,Zapol WM, Snider MT, Hill Jd, et . JAMA 1979;242:2193-2196,1968-1977,,“Cultural revolution” : A National Nightmare,,,,,Technology,Economical,Situation of ECMO in China,0

2、,,ECMO的原理,體外循環(huán)技術(shù)的改善,肝素涂抹技術(shù)經(jīng)皮插管技術(shù)泵膜肺的優(yōu)化,肝素涂抹技術(shù),經(jīng)皮插管技術(shù),,泵和膜肺優(yōu)化,,用錢向上帝買時間用心向死神要生命,,,,,,指征,團隊,時機,,ECMO 成功關鍵,指 征,,,,,氧中毒,機械損傷,作用有限,常規(guī)急性呼衰治療的缺陷,,,,,全身炎性反應,支持:,休息:,有效氣體交換,高氧損傷機械損傷,,ECMO 對呼吸的作用,,,適應癥和禁忌癥,,,Lancet, 2009,

3、 374(9698):1351-1363.,JAMA, 2009, 302(17):1888-1895.,存活率（ECMO組：傳統(tǒng)治療組）：63% vs 47%,ECMO患者存活率：71%,壓力控制通氣、遞減波呼吸頻率：4-5 次/分中等PEEP水平：10 cmH2O低吸氣壓：Pinsp 10 或PIP 20 cmH2O盡早給予PSV模式,,Lancet 2009; 374: 1351–63,推薦ECMO時機械通氣調(diào)節(jié)（肺休息）

4、：PIP 20-25 cmH2OPEEP 10-15 cmH2ORR 10 次/分FiO2 0.3,,降低后負荷降低前負荷增加心收縮,血供難保證速度較慢效果有限,,,,,全身炎性反應,支持:,休息:,維持有效循環(huán),減少心臟做功 減少藥物應用,,ECMO對心臟的作用,,,,,肺,心,腦,功能恢復,經(jīng)濟能力,,,建立ECMO前必須慎重考慮,,1973年,以色列醫(yī)生罷工一個月,耶路撒冷殯儀館統(tǒng)計,同期死亡人數(shù)下降了5

5、0%。1976年，洛杉磯的醫(yī)生只是消極怠工，病人的死亡率就下降了18%。世界衛(wèi)生組織調(diào)查，醫(yī)院里每死亡4個人，就有1個是死于醫(yī)藥本身。在中國因醫(yī)治導致死亡人數(shù)是傳染病死亡人數(shù)的10倍。 首都醫(yī)藥 2010,17:18,不要過度醫(yī)療,,時 機,,瞳孔意識乳酸尿量活性藥,,時機的判斷,,,He is liveor death ?,what is next step ?,停機,,,放棄,繼續(xù)轉(zhuǎn)流,心肺移

6、植,,ECMO轉(zhuǎn)歸,,ECMO 器材設備,ECMO組成,泵氧合器-膜肺空氣氧氣混合器水箱監(jiān)視器插管、管路不間斷電源,,驅(qū)動泵,不間斷電源,空氧混合器,氧飽和度儀,氧氣瓶,搖把,,,水箱,氧合器,泵的作用：人工心臟,驅(qū)動壓力：泵前負壓：<100mmHg負壓增加：引流端管路阻塞 ，血容量不足泵后正壓：300mmHg正壓增加：泵后阻力增加泵速（rpm）與血流量（L/min）正相關血容量因素阻力因素：插管，管路

7、，膜肺（可變）,膜式氧合器：人工肺,QUADROX® 氧合器,Novalung® iLA Membrane Ventilator,,PUMPLESS ECMO,低阻力，低驅(qū)動壓：10-15mmHgA-V壓力驅(qū)動，不需pump無PUMP并發(fā)癥，操作更簡單血流量較低：1-2L/min有效排除CO2，輕度改善氧合抗凝更容易：ACT 120-150 S可與肺保護性通氣早期聯(lián)合應用,Avalon Elite? Bi

8、-Caval Dual Lumen,,ECMO相關病理生理,VV-ECMO,,VV-ECMO,RA,RV,LA,LV,Ao,,,,,,,70%,100%,85 %,tissues,,85-95%,ECMO,VV-ECMO,,VV-ECMO的治療作用,改善氧合與通氣肺休息低氣道壓低通氣頻率低吸氧濃度低溫,ECMO對血流動力學影響甚微心功能相對正常前負荷和后負荷無明顯變化運轉(zhuǎn)起始會有短暫血壓下降對低體重患者尤其重要運轉(zhuǎn)前

9、液體準備：膠體,VV-ECMO的血流動力學,膜肺性能、狀態(tài)與數(shù)目再循環(huán)血流量心輸出量右心房血容量插管位置,影響VV-ECMO氧合的因素,,,,,血流量（Q）滿足肺休息和基本氧合的最低值氧流量（V）：與Q配合一般：1:1,影響VV-ECMO氧合的因素,VV-EMCO的監(jiān)測,血流量/轉(zhuǎn)速Pump前后壓力：高壓與低壓膜肺后血氣血流動力學無特殊氧合狀況：ABG，SpO2，V端SvO2不監(jiān)測傳統(tǒng)的SvO2,Venoart

10、erial ECMO,股靜脈---股動脈插管 頸內(nèi)靜脈---頸總動脈插管 右心房---升主動脈插管,VenoArterial ECMO,完全/部分Bypass心肺適用于心肺功能不全患者,VA-ECMO對前負荷的影響,前負荷降低： Bypass, 炎性反應心臟休息心臟自身CO及肺血減少降低肺動脈壓減少肺淤血,VA-ECMO對脈壓的影響,Pulsatile vs Non-pulsatile,增加South-Nort

11、h Syndrome上半身、冠狀動脈和腦組織灌注不充分腎素血管緊張素系統(tǒng)激活降低血管張力下降,炎性反應,VA-ECMO對后負荷的影響,,,左心收縮功能降低，左心擴張/肺淤血原有心功能低下后負荷增加 左心減壓（decompression）擴血管手術(shù)介入,VA-ECMO對左心功能的影響,血流量/轉(zhuǎn)速氧氣流量泵前后壓力膜肺后血氣平均動脈壓（MAP）：略低于正常值新生兒40-50mmHg兒童/成人50-70mm

12、Hg 右側(cè)肢體ABG + SpO2傳統(tǒng)及靜脈端SvO2,VA-ECMO的調(diào)節(jié)與監(jiān)測,我理解的VA-ECMO,· 循環(huán)輔助 >> 心臟輔助 · 心臟是如何恢復的？,VA-ECMO vs VV-ECMO,ECMO對凝血與出血的影響,保證抗凝與凝血/纖溶的動態(tài)平衡抗凝監(jiān)測：ACT、APTT、INR、TEG血小板,ECMO對炎癥反應的影響,加重炎癥反應對策：抗凝降低血流量降溫CRRT