ecmo呼吸循環(huán)衰竭的應用

1、ECMO在呼吸循環(huán)衰竭 治療中的應用,,ECMO(Extra-corporeal Membrance Oxygenation,體外膜肺氧合),以體外循環(huán)系統(tǒng)為其基本設備，采用體外循環(huán)進行操作管理的一種輔助治療手段。ECMO將靜脈血引出體外，經(jīng)膜肺氧合后輸回體內(nèi)臨床上用于對呼吸功能不全和心臟功能不全的支持部分/全部替代心肺功能，改善氧合，改善循環(huán)，使心肺休息，為心肺功能恢復贏得時間,,,,MO,Pump,

2、CPB,V V – ECMO：適用于肺功能損傷，對心臟無支持作用,V A – ECMO：對心、肺同時進行支持,AV-ECMO：部分肺功能支持，對心臟無支持作用,,ECMO 設備,驅(qū)動泵 氧合器 空氧混合器 變溫水箱 管路系統(tǒng) 監(jiān)測系統(tǒng) 患者轉(zhuǎn)運系統(tǒng),,驅(qū)動泵,不間斷電源,氧飽和度儀,氧氣瓶,搖把,,,水箱,氧合器,驅(qū)動泵,不間斷電源,空氧混合器,氧飽和度儀,氧氣瓶,搖把,水箱,氧合器,驅(qū)動泵,滾壓泵,離心泵,離心泵,密閉容器

3、內(nèi)的液體高速旋轉(zhuǎn)時，圓心中部形成低壓區(qū)，外周為高壓區(qū)，中心和外周部各開一孔，液體就會因壓差產(chǎn)生單向流動。,,離心泵泵頭的磁性后室與帶有磁性裝置的驅(qū)動馬達相互磁性耦合連接，當驅(qū)動馬達高速旋轉(zhuǎn)時，帶動泵內(nèi)輪片結構高速旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生渦流和離心力，推動血液前進。,內(nèi)部錐體結構,內(nèi)部錐體結構,膜肺,,2024/3/24/ ARI,QUADROX 和 QUADROXD – 血流示意圖,,,,流量探頭,,,,,血氧飽和度監(jiān)測儀,變溫系統(tǒng)（水箱）,空氣氧氣

4、混合儀,ACT監(jiān)測,ELSO統(tǒng)計的結果,,ChECLS 數(shù)據(jù)庫信息,國內(nèi)ECMO 現(xiàn)狀,,ECMO呼吸支持,,,,,全身炎性反應,支持:,休息:,有效氣體交換,高氧損傷機械損傷,,ECMO 對呼吸的作用,,,成人ECMO呼吸支持選擇標準,可恢復性肺損傷的最后一根“救命稻草”,適應證,各種原因引起的嚴重急性呼吸衰竭或ARDS1.肺氧合功能障礙，PaO2<50mmHg2.急性肺損傷PaO2<40mmHg，pH<7.3

5、達2小時3.人工通氣3小時后， PaO2<55mmHg pH<7.44.人工通氣肺氣壓傷5.氧合指數(shù)（OI）<0.4 超過4小時,,ARDS應用ECMO選擇的經(jīng)典標準快進入：FiO2:1.0,PEEP≥5cmH2O, PaO2<50mmHg超過2小時慢進入： FiO2:0.6,PEEP≥5cmH2O, PaO2<50mmHg超過2小時，最大限度的內(nèi)科治療超過48小時,禁忌證,1.呼吸衰竭和機械通氣

6、超過7天2.PaO2/FiO2<100 超5天3.多器官功能衰竭,2個以上器官衰竭4.潛在的嚴重慢性肺臟疾病5.終末期疾病6.無法控制的代酸,,ECMO呼吸支持病種分析,V V – ECMO：適用于肺功能損傷，對心臟無支持作用,AV-ECMO：部分肺功能支持，對心臟無支持作用,,模式選擇,,●,VA-ECMO vs VV-ECMO,DLVV,A-V ECMO,AV-ECMO/p-ECMO/AV CO2-R,和有泵EC

7、MO相比的優(yōu)勢 A.安裝簡便迅速 B.費用低 C. 沒有機械血液破壞缺點 A. 由于股動脈插管造成的肢體缺血 B. 左向右分流 C. 無法直接的控制血流主要用于高碳酸血癥的二氧化碳清除,流量和氣體,初始流量一般20ml/kg.min,15-20min后增加至最大（150ml/kg.min),依據(jù)動靜脈氧飽和度和血氣監(jiān)測可調(diào)整流量。氧濃度初始70-80%，氣/血比0

8、.5-0.8，穩(wěn)定期40-50%。靜脈（引流）氧飽和度80-85%動脈（輸出）氧飽和度80-90%,壓力控制通氣、遞減波呼吸頻率：4-5 次/分中等PEEP水平：10 cmH2O低吸氣壓：PIP 20 cmH2O盡早給予PSV模式,機械性通氣,,北京朝陽醫(yī)院經(jīng)驗（2009.11-2011.3，16例）,,“肺休息”（低壓、低通氣、低氧）防治肺不張（中等PEEP）提供條件盡早拔管,抗凝,插管前給予肝素100 u／kg靜脈

9、注射。無活動出血后開始以4 u／(kg·h)給予持續(xù)靜脈肝素泵入。ACT每3小時監(jiān)測一次，根據(jù)患者出血的風險大小，將ACT維持在140～200s。血小板計數(shù)低于50000 ／dL時，可輸入血小板，維持在10000以上。,停機與撤除,試停機:FiO2< 0.5,PIP<30cmH2O,PEEP<8cmH2O時，維持體外循環(huán)血流同時，降低或完全停止膜肺供氧。血氣及循環(huán)滿意可直接停機ECMO終止后觀察1-

10、3小時后再拔管撤機,ELSO 數(shù)據(jù)：ECMO存活率,40%,50%,52%,50%,例 數(shù),停機,,,放棄,繼續(xù)轉(zhuǎn)流,心肺移植,,ECMO轉(zhuǎn)歸,ECMO的循環(huán)支持,Impella RecoverShort-termPercutanouesAxial flow2.5-5 L/min,ECMO 和 VAD – few guidelines,Centrifugal axial flow extracorporealBidge

11、3M SarnsMedtronicBio-MedicusLevitronix Centrimag,PercutaneousIABP0.5 L/min,ECMO,TandemHeart pVADPercutanouesCentrifugal axial flow,,,,,,,全身炎性反應,支持:,休息:,維持有效循環(huán),… 減少心臟做功 減少藥物應用…,,,ECMO對心臟的作用,ECMO 臨床作用,短期心肺支持為

12、進一步治療贏得時間恢復移植長時間輔助裝置安裝 手術 放棄,V A – ECMO：對心、肺同時進行支持,,模式選擇,,肺癌,,插管方式,,ECMO適應癥,急性的, 嚴重的, 對常規(guī)治療無反應，預2-4周內(nèi)能恢復或改善的心功能衰竭 1.大劑量正性肌力藥物治療，心功能得不到改善，心指數(shù)<2.0/m2.min2. 平均動脈壓<60mmHg,尿量低于0.5ml/kg.h3. 心臟手術后不能脫離體外循環(huán)4. 人工心臟，心

13、臟移植的過渡,ECMO循環(huán)支持病種分析,心臟術后心源性休克: 118無法撤機: 78 心臟移植術后: 16 急性重癥心肌炎: 1 終末期心臟病: 11HTx bridge (ECMO? HTx: 3

14、 急性心肌梗塞心源性休克 ： 3,禁忌證,1.未明確的診斷2.未矯治的先天心臟畸形3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害4.惡性腫瘤5.不可逆的末期器官損害6.難以控制的出血,VA ECMO血流動力學變化,前負荷 炎性反應增加毛細血管通透性，有效循環(huán)容量減少左室前負荷下降，自身CO減少脈壓差減小,VA ECMO血流動力學變化,后負荷增加腎素血管緊張素系統(tǒng)激活機械泵血流增加血管壁張力，方向與心

15、臟射血方向?qū)ψ步档脱軓埩ο陆?炎性反應心律刺激右頸動脈竇或壓力感受器，內(nèi)源性兒茶酚胺釋放心室收縮功能脈壓差,低于5mmHg收縮功能完全喪失,流量與氣體,V-A初始流量可較大，全流量的1/2-2/3,逐步調(diào)整。根據(jù)患者監(jiān)測指標，維持滿意的血流動力學指標（MAP70-90mmHg,CVP 5-12mmHg調(diào)整泵流量使混合靜脈血氧飽和度維持在60％～75％。吹入膜肺的氧濃度在40%～70%，使膜肺出口的動脈血氧分壓大于15

16、0 mmHg左右，動脈氧飽和度不低于95%。,抗凝,插管前給予肝素100 u／kg靜脈注射。無活動出血后開始以4 u／(kg·h)給予持續(xù)靜脈肝素泵入。ACT每3小時監(jiān)測一次，根據(jù)患者出血的風險大小，將ACT維持在140～200s。血小板計數(shù)低于50000 ／dL時，可輸入血小板，維持在10000以上。,,避免單次給藥心肌頓抑期的處理低流量時，加大肝素量輸注血小板，加大肝素用量出血時是否繼續(xù)抗凝？,血管活性藥物

17、,本組患者心血管活性藥物在ECMO支持期間逐漸減少，采用較低水平的血管活性藥物以使心肌得到充分休息。停ECMO后根據(jù)血流動力學情況適當提高血管活性藥物劑量。,機械通氣,采用同步間歇指令通氣模式FiO2 ：0.3～0.6，呼吸頻率：10～12次/min，潮氣量8～10ml/kg，PEEP 4～6cmH2O，氣道峰壓<25cmH2O。,療效判斷,血流動力學：ECMO建立后動脈血壓明顯升高正性肌力藥物用量明顯減少心肌酶

18、進行性下降呼吸機設置和血氣代謝：ECMO建立后呼吸頻率和FiO2均明顯降低血氣指標改善，血氧飽和度升高血乳酸水平迅速下降,IABP聯(lián)合ECMO的臨床應用,可將ECMO的非搏動性灌注轉(zhuǎn)換成搏動性灌注，改善臟器的灌注效果 使用時機非常重要，是提高其成功率的重要保障 IABP+ECMO將大大增加血栓栓塞的危險早期用側路進行下肢供血，后來以人工血管與股動脈吻合后置管于人工血管上股靜脈插管的口徑不宜太大，置管部位出血和血栓及時處理

19、一定要加強抗凝，盡量使ACT維持在較高水平先撤ECMO還是先撤IABP?,停機與撤離,心肺功能改善、泵流量降低時可考慮脫機?？稍跀?shù)小時內(nèi)逐漸降低泵流量（10ml/kg.min)。當泵流量低于心排量的20％時可以停泵。在試脫機期間ACT時間應維持在180—200 s。,成人ECMO循環(huán)支持病人轉(zhuǎn)歸,,,ECMO成功關鍵,外科手術畸形糾正滿意,患者選擇,及時啟動，適時撤除,防治并發(fā)癥,團結協(xié)作,,,,,,,ECMO成功關鍵,外科手術