呼吸衰竭的診治

1、呼吸衰竭的診治廣東省中醫(yī)院韓云,一、定義,呼吸衰竭：是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以至不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧或伴有二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝功能紊亂的臨床綜合癥。,二、臨床表現(xiàn),癥狀：呼吸困難、發(fā)紺、頭痛、嗜睡、甚至昏迷為主癥。動(dòng)脈血?dú)猓红o息狀態(tài)下，無(wú)心內(nèi)右向左分流疾病，于海平面呼吸空氣時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于8KPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.6

2、5KPa（50mmHg）。,三、病因,（一）急性呼吸衰竭短期內(nèi)患者由于某種原因呼吸功能急劇損害失去代償，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧或伴有呼吸性酸中毒的臨床綜合征。,三、病因,意外事故：電擊、溺水、上吊及意外事件如塌方、麻醉意外等。神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變：腦炎、急性中毒重癥肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)根炎等。胸廓病變：外傷、大量胸腔積液、氣胸等。,三、病因,急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） 。氣道阻塞：異物梗阻、支氣管哮喘等。 肺血管病：肺栓塞。肺

3、實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性疾?。悍窝?、肺免疫學(xué)反應(yīng)。,三、病因,（二）慢性呼吸衰竭是指逐漸發(fā)生的，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)體有一定程度代償?shù)暮粑δ芩ソ摺OPD是慢性呼吸衰竭最常見的病因。,三、病因,呼吸道病變：慢性支氣管炎、肺氣腫等。肺血管病變：先天性肺血管病變、肺血管炎等。胸廓病變：胸廓畸形、慢性胸腔積液等。,四、診斷要點(diǎn),（一）急性呼吸衰竭的診斷 患者無(wú)肺部疾患史，新近有外傷、休克、膿毒血癥、肺炎、異物吸入、骨折、輸液過(guò)快等基礎(chǔ)病史；動(dòng)脈血

4、PaO2＜8KPa (60mmHg)或伴有PaCO2 ＞6.66KPa(50mmHg)，即可診為急性呼吸衰竭。,四、診斷要點(diǎn),（二）慢性呼吸衰竭的診斷有呼吸系統(tǒng)慢性疾病或其它導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史。有缺氧和CO2潴留的臨床表現(xiàn)：紫紺，呼吸困難，心率加快；嚴(yán)重者有表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，或煩躁不安，嗜睡、昏迷等。,四、診斷要點(diǎn),多有慢性肺部疾病的體征如桶狀胸，呼吸音的改變和肺部羅音的出現(xiàn)等。動(dòng)脈血PaO2＜8kPa(60mmHg)或伴有

5、PaCO2＞6.66kPa(50mmHg)。,四、診斷要點(diǎn),按照病理生理和血?dú)夥治龊羲タ煞譃槎N類型：Ⅰ型呼衰:動(dòng)脈血?dú)釶aO2＜8kPa(60mmHg)，為單純?nèi)毖鯚o(wú)二氧化碳潴留，見于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調(diào)；彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈樣分流）的病例，是氧療的適應(yīng)癥。,四、診斷要點(diǎn),Ⅱ型呼衰：缺氧伴二氧化碳潴留，即PaO2＜8kPa（60mmHg），同時(shí)PaCO2＞6.66kPa（50mmHg）。,四、診斷要點(diǎn),按病變部位中

6、樞性呼衰：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患使呼吸中樞受抑制而導(dǎo)致呼衰。外周性呼衰：由于呼吸道，呼吸肌，胸廓等疾患所致者。,五、鑒別診斷,心源性呼吸困難；重癥自發(fā)性氣胸。,六、治療,（一）急性呼吸衰竭指患者原來(lái)呼吸功能正常，因多種突發(fā)因素引起通氣或換氣功能障礙，多需現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇搶救。,六、治療,現(xiàn)場(chǎng)搶救 呼吸停止后4～6分鐘是搶救成功的關(guān)鍵時(shí)間，要通暢氣道，進(jìn)行間歇口對(duì)口呼吸，以新鮮空氣或高濃度氧沖淡肺泡氣進(jìn)而用帶氣囊導(dǎo)管的口腔插管進(jìn)行手控人工通氣。

7、,六、治療,高濃度給氧在呼吸心跳驟停，肺炎癥性實(shí)變，肺水腫和肺不張引起的通氣/血流比例失調(diào)和肺內(nèi)動(dòng)靜脈樣分流所致的缺氧，均必須及時(shí)使用高濃度或純氧搶救，但要注意吸氧濃度和持續(xù)時(shí)間，避免氧中毒。,六、治療,（二）慢性呼衰 建立通暢的氣道保持呼吸道通暢是治療低氧血癥和高碳酸血癥的前提。痰粘稠不易咳出，可用支氣管解痙劑，必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素，或用纖維支氣管鏡將分泌物吸出，如上述處理效果甚微，則作經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開，以建立人工氣道。,

8、六、治療,合理氧療低濃度氧療：FiO2＜30％，氧流量＜3L/min；中濃度氧療：30％≤FiO2≤50％；高濃度氧療：FiO2＞50％，氧流量≥6L/min。,六、治療,增加通氣量改善二氧化碳潴留 臨床上常采用呼吸興奮劑和機(jī)械通氣來(lái)改善通氣功能。目前常用的呼吸興奮劑尼可剎米能刺激呼吸中樞，增加通氣量，并有一定的蘇醒作用。,六、治療,糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 。營(yíng)養(yǎng)支持治療：高脂肪、高蛋白、低碳水化合物，胃腸營(yíng)養(yǎng)

9、、靜脈營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合?？刂坪粑栏腥荆荷鐓^(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎規(guī)范治療。,六、治療,若經(jīng)上述保守治療效果不顯者，可考慮呼吸機(jī)治療。,一．呼吸機(jī)的治療作用,改善通氣功能，維持呼吸道內(nèi)氣體流動(dòng)；改善換氣功能；減少呼吸功。,二．呼吸機(jī)的指征,由于呼吸停止或通氣不足所致的急性缺氧和二氧化碳?xì)怏w交換障礙。肺內(nèi)巨大分流所造成的嚴(yán)重低氧血癥，外來(lái)供氧無(wú)法達(dá)到足夠的吸入氧濃度。在重大外科手術(shù)后（如心、胸或上腹部手術(shù)）為預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，

10、需進(jìn)行預(yù)防性短暫呼吸機(jī)支持。,二．呼吸機(jī)的指征,在某些神經(jīng)，肌肉疾病中，由于肺活量受限，無(wú)法產(chǎn)生有效自發(fā)呼吸，可應(yīng)用機(jī)械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。,三．呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌證,大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭；伴肺大泡的呼吸衰竭；張力性氣胸；心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭；重癥肺結(jié)核。,四．呼吸機(jī)應(yīng)用指標(biāo),呼吸頻率>30次/分；肺活量55㎜Hg(急性呼衰時(shí)) 。,五．呼吸機(jī)的工作原理和分類,定壓型:以氣道壓

11、力做為切換參數(shù)。呼吸機(jī)產(chǎn)生氣流，進(jìn)入呼吸道，使肺泡擴(kuò)張，胸、肺被動(dòng)擴(kuò)大，呼吸道內(nèi)壓力不斷升高，達(dá)到預(yù)定壓力值后，氣流終止，開始呼氣，此時(shí)氣道內(nèi)壓力不斷下降，達(dá)到另一預(yù)定值，氣流再次發(fā)生。,五．呼吸機(jī)的工作原理和分類,定容型:以容量做為切換參數(shù)。呼吸機(jī)將預(yù)定的潮氣量通入呼吸道，它保證在預(yù)定的壓力范圍內(nèi)受潮氣量，不受胸肺順應(yīng)性及氣道阻力變化的影響。,五．呼吸機(jī)的工作原理和分類,定時(shí)型:以時(shí)間作為切換參數(shù)。預(yù)設(shè)吸氣及呼氣時(shí)間進(jìn)行切換。潮氣

12、量則由吸氣流速加以控制，故基本上和定容型相仿，但由于吸氣流速除由呼吸機(jī)工作決定外，還受氣流阻力影響。,六．呼吸機(jī)的調(diào)節(jié),每分鐘通氣量通常是潮氣量和呼吸頻率的乘積所決定。通常潮氣量在10-12毫升/公斤，頻率12-16次/分 。,六．呼吸機(jī)的調(diào)節(jié),吸/呼比兼顧呼吸及循環(huán)兩方面影響。原則是達(dá)到吸氣時(shí)在肺內(nèi)能均勻分布，又能充分排出，不增加心臟負(fù)荷，一般將吸氣時(shí)間定為1，肺氣腫時(shí)以1：2-2.5為宜，限制性疾病時(shí)則為1：1或1：1.5，心功

13、能不全時(shí)則為1：1.5，ARDS時(shí)則以1.5-2：1為宜。,六．呼吸機(jī)的調(diào)節(jié),通氣壓力由潮氣量、氣道阻力和胸肺順應(yīng)性決定，一般為15-20cmH2O。 觸發(fā)靈敏度其決定所需吸氣強(qiáng)度 。,六．呼吸機(jī)的調(diào)節(jié),吸氣流量及形態(tài)吸氣流量反映每單位時(shí)間氣體容量的變化，吸氣時(shí)間起決于吸氣流量。通常成人的吸氣量定在40-60L/min但病人呼吸頻率（>25次/分時(shí)）則需加大。氧濃度： 30-50% 。,七．呼吸機(jī)工作模式,控制呼吸采用

14、時(shí)間切換方式， 呼吸機(jī)控制病人的潮氣量、頻率和吸/呼比。病人的自主呼吸努力不能觸發(fā)送氣。適用于呼吸完全停止或呼吸極微的患者。,七．呼吸機(jī)工作模式,輔助呼吸呼吸頻率由病人控制，吸氣由病人吸氣動(dòng)作所產(chǎn)生的氣道內(nèi)負(fù)壓所觸發(fā)，但輸入氣量則由機(jī)器的預(yù)定值提供，采用壓力或流量觸發(fā)形式，適用于有自主呼吸，但通氣不足。,七．呼吸機(jī)工作模式,控制輔助同時(shí)具有上兩種模式功能。如病人自主呼吸能產(chǎn)生足夠負(fù)壓則可產(chǎn)生吸氣觸發(fā)，反之，則由機(jī)器預(yù)定頻率送氣，當(dāng)病

15、人呼吸增強(qiáng)，由控制呼吸過(guò)度到輔助呼吸時(shí)，可采用此種方式。,七．呼吸機(jī)工作模式,間歇指令呼吸/同步間歇指令呼吸呼吸機(jī)按預(yù)定頻率，定時(shí)觸發(fā)或在一定時(shí)間范圍內(nèi)由氣道內(nèi)負(fù)壓觸發(fā)。在指令呼吸的同期，則病人在呼吸回路持續(xù)氣流中自主呼吸，此法可避免通氣過(guò)度，幫助病人撤機(jī)前呼吸鍛煉，且能改善通氣/流比，增加舒適感。,七．呼吸機(jī)工作模式,壓力支持呼吸即病人通過(guò)呼吸機(jī)在自發(fā)吸氣時(shí)從呼吸機(jī)設(shè)置的按需閥得到一個(gè)附加氣流，接受氣道內(nèi)的正壓支持。,七．呼吸機(jī)工

16、作模式,呼氣末正壓呼吸指呼氣末氣道開口處的壓力維持高于大氣壓，它可增加功能殘氣量，使肺泡在呼氣末不易餡閉，改善通氣，提高動(dòng)脈血氧分壓，但由于增加氣道內(nèi)壓，可是使正常肺泡過(guò)度充氣造成死腔增加，并易造成肺損傷，減少心排出量。因此，應(yīng)正確了解其生理影響，合理應(yīng)用，一般用于當(dāng)吸入氧濃度達(dá)40-50%，而PaO2小于60mmHg，peep宜從小開始，5-25cmH2O，以病人舒適為宜。,七．呼吸機(jī)工作模式,持續(xù)氣道正壓呼吸整個(gè)自主呼吸周期中，

17、氣道開口處壓力均維持高于大氣壓，目前用于彌漫性肺疾病或OSAS。,八．機(jī)械呼吸與呼吸道的連接,面罩式鼻罩：疼痛。氣管內(nèi)插管：經(jīng)口氣管內(nèi)插管，經(jīng)口氣管內(nèi)插管：2周內(nèi)。氣管切開術(shù)：出血，皮下氣腫，氣管黏膜壞死，疤痕形成狹窄。,九．機(jī)械呼吸的并發(fā)癥,氣管插管、套管有關(guān)的并發(fā)癥：氣管導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管脫出，喉?yè)p傷，氣管粘膜損傷，皮下氣腫；機(jī)械通氣治療引致的并發(fā)癥：通氣不足,通氣過(guò)度，低血壓，氣壓傷，其它臟器的損害；腎、肝、腸道；氧中毒；呼

18、吸道感染。,十．呼吸機(jī)的撤離,機(jī)械呼吸機(jī)撤離的時(shí)機(jī)和基本條件：①使用呼吸器的原發(fā)病因消失，如炎癥控制，窒息解除等。②全身狀態(tài)改善，血紅蛋白細(xì)胞壓積，血漿蛋白及電解質(zhì)接近正常，靜脈及其他途徑營(yíng)養(yǎng)狀況適當(dāng)。,十．呼吸機(jī)的撤離,③循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，停用靜脈升壓藥或強(qiáng)心劑，在自主呼吸時(shí)，心率雖增加，但低于120次每分，無(wú)嚴(yán)重心率失常。④x線胸片顯示肺病情好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯肺水腫，肺不張或氣胸，胸部積液等。⑤無(wú)明顯腹脹，不會(huì)導(dǎo)致影響吸氣肌群的效能。

19、,十．呼吸機(jī)的撤離,⑥氣道管理良好，痰液清除理想，并有自主咳嗽動(dòng)作。⑦病人對(duì)口頭命令有反應(yīng)，情緒穩(wěn)定，對(duì)撤機(jī)有思想準(zhǔn)備。 ⑧呼吸中樞完整，在輔助模式下，有自主呼吸。⑨12小時(shí)內(nèi)未使用過(guò)肌松劑及鎮(zhèn)靜劑。,十．呼吸機(jī)的撤離,撤機(jī)時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：（1）加快吸氣流量（>60升/分），減少呼吸做功。（2）減少觸發(fā)負(fù)壓，有-1— -2cmH2O。（3）降低吸氧濃度為40%，但應(yīng)保持氧分壓>60mmHg，在撤機(jī)前則增加至0.

20、5。,十．呼吸機(jī)的撤離,（4）每分鐘通氣量應(yīng)調(diào)氧分壓達(dá)到正常水平。（5）peep減少至2-5 cmH2O。（6）減少呼氣延遲。（7）每天減少呼氣量50，達(dá)到其預(yù)期自發(fā)呼吸狀態(tài)。,十．呼吸機(jī)的撤離,撤機(jī)技術(shù)（1）采用SIMV模式：未采用過(guò)此模式者，先確定SIMV頻率，達(dá)到維持其足夠的PaCO2水平。然后每次漸降2-4次/分，每24小時(shí)下調(diào)一次，保持氧合，而PaCO2水平增高。,十．呼吸機(jī)的撤離,（2）采用壓力支持呼吸模式：（PSV