ecmo在危重病人中的應(yīng)用

1、ECMO在危重病人中的應(yīng)用,宜昌市中心人民醫(yī)院,重癥醫(yī)學(xué)科,雷超,內(nèi)容提要,1 簡介2 發(fā)展歷史3 危重病人的臨床應(yīng)用4 護(hù)理注意事項(xiàng)5 病例分享,1、簡介,體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation ,ECMO)是一種密閉系統(tǒng)的體外循環(huán)技術(shù)其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過預(yù)肝素處理的管道經(jīng)膜肺氧合后通過離心泵和管道再注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體

2、臟器組織氧合血供,ECMO的基本結(jié)構(gòu),動(dòng)靜脈插管連接管離心泵（人工心臟）膜肺（人工肺）供氣管道（氧氣、空氣）以及監(jiān)測系統(tǒng),膜肺的功能是將非氧合血合成氧合血，又叫人工肺。種類硅膠膜型膜肺：相容性好，血漿滲漏少，血液成分破壞小，適合長時(shí)間輔助，但價(jià)格高中空纖維性膜肺：易排氣，價(jià)格相對(duì)便宜，上機(jī)超過48小時(shí)易出現(xiàn)血漿滲漏，血液成分破壞大。,膜肺,一般選用離心泵，因其安裝移動(dòng)方便，管理簡便，血液成分破壞??；不容易產(chǎn)生氣體栓塞,離

3、心泵,2、發(fā)展歷史,1953年5月，Gibbon應(yīng)用動(dòng)脈氧合和灌注技術(shù)第一次成功的支持了開心心臟手術(shù)。1955年在美國的梅歐醫(yī)院Kirklin也應(yīng)用改進(jìn)裝置并成功的進(jìn)行了房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)20世紀(jì)60年代末，有人嘗試用體外心肺支持技術(shù)治療呼吸功能衰竭，并提出ECMO的概念Hill等于1972年采用ECMO技術(shù)成功治愈了歲合并呼吸衰竭的復(fù)合傷患者20世紀(jì)70年代，Bartlett等報(bào)道使用經(jīng)動(dòng)靜脈插管進(jìn)行體外循環(huán)為患有嚴(yán)重呼吸功能不

4、全的新生兒行氧合支持1979年Gattinoni首次報(bào)道應(yīng)用靜脈-靜脈ECMO治療成人嚴(yán)重呼吸功能不全的案例。,3、危重病人中的臨床應(yīng)用,適應(yīng)人群：（1）心源性循環(huán)衰竭心臟手術(shù)重建后可逆性心肌病變，爆發(fā)性心肌炎肺栓塞心肌梗死,（2）可逆轉(zhuǎn)的呼吸功能不全常規(guī)治療失敗的重度ARDS新生兒頑固性肺高壓新生兒先天性膈疝新生兒吸入性胎糞肺炎癥候群呼吸窘迫癥候群新生兒肺透明膜病,（3）替代體外循環(huán)（4）器官移植過渡期（5

5、）呼吸心跳驟停 關(guān)鍵是：要排除腦損傷引起的呼吸心跳驟停，進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇，迅速啟動(dòng)ECMO，保護(hù)重要臟器；高級(jí)生命支持治療及時(shí)有效。,禁忌癥禁忌抗凝患者心肺功能完全不可逆，沒有救治希望的終末期患者重度免疫抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者,ECMO的置管方式,（1）經(jīng)皮穿刺優(yōu)點(diǎn)：時(shí)間短，損傷小缺點(diǎn)：盲穿并發(fā)癥多，不容易處理（2）切開穿刺優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥少，可控缺點(diǎn)：時(shí)間長，損傷大,ECMO的主要轉(zhuǎn)流方式,（1）

6、V-V轉(zhuǎn)流：常用方法是股靜脈插管和頸內(nèi)靜脈插管優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，保證肺血液灌注，可替代部分肺功能缺點(diǎn)：不降低右心前負(fù)荷，對(duì)心功能無輔助作用，新生兒重癥呼吸功能衰竭時(shí)不宜使用，對(duì)PPHN無明顯治療作用，容易放生心律失常,ECMO的主要轉(zhuǎn)流方式,（2）V-A轉(zhuǎn)流：成人常用方法是股動(dòng)脈以及股靜脈插管，新生兒以及幼兒常選頸動(dòng)靜脈優(yōu)點(diǎn)：可同時(shí)支持心肺功能缺點(diǎn)：拔管操作過程復(fù)雜，下肢容易缺血壞死，有腦死亡風(fēng)險(xiǎn),ECM

7、O轉(zhuǎn)流方式要參照病因、病情靈活選擇，總體來說：V-V轉(zhuǎn)流方法為肺替代的方式V-A轉(zhuǎn)流方法為心肺聯(lián)合替代的方式長時(shí)間心跳驟停選擇A-A-A方式,ECMO的抗凝方式,肝素抗凝,有效改善低氧血癥避免長時(shí)間吸入高濃度氧導(dǎo)致氧中毒避免高參數(shù)支持的機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺損傷有循環(huán)支持，心肌可獲得充分休息，增加心肌細(xì)胞能量儲(chǔ)備可以較長時(shí)間為心肺功能恢復(fù)爭取時(shí)間治療過程中血液成分破壞小,ECMO的優(yōu)越性,血栓出血感染肢體缺血壞死神經(jīng)系

8、統(tǒng)并發(fā)癥腎衰其他,Cheng R, Hachamovitch R, Kittleson M, et al. Complications of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock and cardiac arrest: a meta-analysis of 1,866 adult patients[J]. The Annals o

9、f thoracic surgery, 2014, 97(2): 610-616.,ECMO的主要并發(fā)癥,4、護(hù)理注意事項(xiàng),生命體征以及觀察記錄每小時(shí)監(jiān)測體溫，維持體溫36.5-37.0℃按醫(yī)囑監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)庖约癆PTT、ACT每小時(shí)神志瞳孔記錄每小時(shí)出入量觀察有無血尿、便血、皮下出血以及胃腸減壓液的顏色，置管處有無出血傾向；觀察四肢皮膚顏色、體溫以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，異常報(bào)告醫(yī)生,每小時(shí)記錄氧流量數(shù)值按時(shí)排除CO2記錄離

10、心泵壓力數(shù)值，并評(píng)估有無血液凝固和氧合器老化等情況持續(xù)監(jiān)測并記錄血流動(dòng)力學(xué)數(shù)值變化：如BP/CVP/pH/SaO2/SvO2等，維持平均動(dòng)脈壓大于60mmHg記錄呼吸機(jī)參數(shù)，加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測監(jiān)測氣囊壓力,及時(shí)抽血送檢，了解抽血檢查以及床邊檢查結(jié)果情況每4小時(shí)聽診心音、呼吸音，異常及時(shí)匯報(bào)加強(qiáng)翻身、拍背，定時(shí)吸痰，觀察痰液性狀加強(qiáng)濕化、霧化精細(xì)調(diào)節(jié)血管活性藥物觀察導(dǎo)管位置是否正確，有無導(dǎo)管扭曲或受壓，及時(shí)調(diào)整，避免脫管標(biāo)

11、準(zhǔn)預(yù)防，“三管”監(jiān)測，嚴(yán)格無菌操作按醫(yī)囑喂養(yǎng)以及注射治療,按醫(yī)囑鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療每日口腔護(hù)理以及會(huì)陰護(hù)理，保持患者床單位整潔以及患者合適體位?；颊呋ㄙM(fèi)高，安撫患者家屬，心理康復(fù)治療，加強(qiáng)醫(yī)患溝通,5、病例分享,ECMO成功搶救心源性休克1例,入院拍照,病例介紹,患者：向××，男性，60歲入院時(shí)間： 2017.09.03 21:30入住我科病案號(hào)：895968主訴：持續(xù)性胸痛9小時(shí)余，意識(shí)障礙10分鐘。,主要病

12、史,現(xiàn)病史：患者于2017年9月3日10時(shí)左右突發(fā)胸痛，呈持續(xù)性，無其他癥狀，未予重視，17時(shí)胸痛加重，遂前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，急診行心電圖提示急性下壁心肌梗死，予口服拜阿司匹林后，立即轉(zhuǎn)往我院，途中意識(shí)喪失、呼吸心跳驟停，給予胸外按壓，10余分鐘后送入我院急診，繼續(xù)予心肺復(fù)蘇，電除顫7次，仍然III度房室傳導(dǎo)阻滯，搶救成功后以“急性下壁心肌梗死”收入我科既往史：高血壓10余年，未系統(tǒng)診治，具體用藥不詳。,體格檢查,查體：T36.2℃，P

13、53次/分，R20次/分,BP93/52mmHg（極量血管活性藥物維持，多巴胺以及去甲腎上腺素），嗜睡，呼之可睜眼，雙側(cè)瞳孔散大，4.5mm，無對(duì)光反射，雙肺呼吸音粗，對(duì)稱，可聞及廣泛濕羅音，胸壁皮膚可見多個(gè)方形除顫儀電極印，腹軟，無壓痛以及反跳痛，腸鳴音未聞及，四肢冰涼，不腫，雙側(cè)病理征陰性。,入院診斷,急性下壁心肌梗死 心源性休克 心律失常 心室顫動(dòng) III度房室傳導(dǎo)阻滯心肺復(fù)蘇

14、術(shù)后高血壓病,28,病歷拍照,輔助檢查,急診,院前,輔助檢查,入科,床邊心臟彩超節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,酸中毒（PH6.8）、電解質(zhì)紊亂(低鉀)、高乳酸血癥（18.5）,床邊心梗三項(xiàng)：CKMB52.44ng/ml,cTnI42.71ng/ml,Myo＞1000ng/ml,入科2小時(shí)APACHE-II32分,輔助檢查,入院處理,患者急診入院后，繼續(xù)心肺復(fù)蘇，成功后，因血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂，未直接送入導(dǎo)管室，而送入ICU送入ICU后，繼

15、續(xù)給予積極維持生命體征，爭取機(jī)會(huì)行心臟介入治療積極常規(guī)搶救，仍然維持不住生命體征,33,黔驢技窮？,怎么辦？對(duì)，就是它,ECMO,Brugts J J, Caliskan K. Short-term mechanical circulatory support by veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation in the management of cardiogenic s

16、hock and end-stage heart failure[J]. Expert review of cardiovascular therapy, 2014, 12(2): 145-153.Hoefer D, Ruttmann E, Poelzl G, et al. Outcome evaluation of the bridge to bridge concept in patients with cardiogenic s

17、hock[J]. The Annals of thoracic surgery, 2006, 82(1): 28-33.,征得患者家屬同意，簽字后，科主任啟動(dòng)ECMO團(tuán)隊(duì)，緊急聯(lián)系包括ICU、心血管內(nèi)科、麻醉科、血管外科、心胸外科在內(nèi)的ECMO團(tuán)隊(duì)成員準(zhǔn)備ECMO及管道預(yù)沖,9.3 22:30左右成功建立ECMO通路（V-A），同時(shí)開通左下肢股動(dòng)脈側(cè)支循環(huán),,36,在ECMO輔助下，患者生命體征好轉(zhuǎn)，循環(huán)逐步穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓80mmH

18、g左右（下肢）開始有尿，逐漸下調(diào)去甲腎上腺素，多巴胺。呼吸機(jī)參數(shù):SIMV模式，PC10mmHg PS12mmHg PEEP 3mmHg, FiO2 0.4ScvO2 、SaO2、血氧飽和度、乳酸明顯改善，Be負(fù)值降低，pH上升。,維持住生命體征后，爭取開通冠脈，前往導(dǎo)管室行心臟介入治療。,急診臨時(shí)心臟起搏器+PTCA+血栓抽吸+支架置入術(shù),術(shù)后專人管理，醫(yī)生2人，護(hù)士2人，每天24小時(shí)分秒守護(hù),術(shù)后監(jiān)測以及管理,重癥神經(jīng)的管理體

19、溫管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理呼吸機(jī)管理抗生素以及感染預(yù)防管理原發(fā)病的管理抗凝管理血流動(dòng)力學(xué)管理營養(yǎng)管理內(nèi)環(huán)境管理液體管理下肢血運(yùn)管理起搏器的管理ECMO機(jī)器的管理,床邊血?dú)夥治龃策呅墓Ｈ?xiàng)床邊PCT床邊心電圖床邊胸片床邊彩超ACT血液實(shí)驗(yàn)室檢查ECMO系統(tǒng)監(jiān)測亞低溫治療儀多學(xué)科協(xié)作,9.4（d2）心臟極少活動(dòng)，下肢血流慢,9.5（d3）心臟開始活動(dòng)，恢復(fù)自主心律，下肢血流尚可,9.5發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)管路堵塞

20、,新的挑戰(zhàn),處理：無菌操作，使用1ml注射器反復(fù)抽吸中心靜脈導(dǎo)管，抽出長約5cm血栓,9.5抽吸血栓后，側(cè)支循環(huán)通暢，恢復(fù)血流。,9.6（d3）患者低熱，發(fā)生了VAP？處理：1、頭孢西丁升級(jí)為頭孢哌酮舒巴坦；2、 留痰病原學(xué)檢查，拍胸片；3、ECMO撤機(jī)撤機(jī)篩查條件：原發(fā)病好轉(zhuǎn)肺部情況好轉(zhuǎn)，氧合良好血?dú)夥治隽己?，組織灌注良好CI＞2.0L/min.m2最低劑量正性肌力藥物，腎上腺素不大于0.4ug/Kg.minCVP＜

21、16cmH2OECMO血流速減低至1.5-2.0L/min,新的挑戰(zhàn),9.6（d3）下午16時(shí)30請血管外科行左股動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)并撤除ECMO，并置皮下負(fù)壓引流。,9.6（d3）ECMO撤除后，停鎮(zhèn)靜藥物，最小鎮(zhèn)痛，觀察患者神志。,9.7（d4）中午患者清醒。,9.8（d5）達(dá)到撤機(jī)指征，附胸片動(dòng)態(tài)變化圖譜（d2-d6）,附心電圖動(dòng)態(tài)變化圖譜（d2-d6）,附心梗三項(xiàng)、PCT、BNP，C反應(yīng)蛋白原始數(shù)據(jù)以及動(dòng)態(tài)變化折線圖（d2-d6）,附

22、心梗三項(xiàng)、PCT、BNP，C反應(yīng)蛋白原始數(shù)據(jù)以及動(dòng)態(tài)變化折線圖（d2-d6）,9.8（d5）上午拔除患者氣管插管、尿管、CVC導(dǎo)管后的患者照片,9.12（d9）上午轉(zhuǎn)CCU進(jìn)一步治療,轉(zhuǎn)科時(shí)APACHE-II8分,9.18（d15）患者兒子送來錦旗，9.19（d16）患者從心內(nèi)2出院。,小結(jié),ECMO 成功需要很強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)精神,它需要多學(xué)科全方位的有效協(xié)調(diào)合作。ECMO本身不是直接治療疾病,而是一種短期生命支持的方法。應(yīng)用的前提是其他