dvt抗凝問(wèn)題 ppt課件

1、深靜脈血栓的流行病學(xué)與防治,基本概念,深靜脈血栓形成（DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可以引起肺動(dòng)脈栓塞（PE)兩者合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥（VTE)后果主要是PE和血栓后綜合征（PTS）PE的栓子99%是血栓性的，因此臨床上所說(shuō)的PE即指PTE。嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡和生活質(zhì)量下降。,VTE的發(fā)生率,據(jù)統(tǒng)計(jì)，VTE的發(fā)病率在血管疾病中僅次于急性冠脈綜合癥和腦卒中，是第三大常見(jiàn)的血管疾病。英國(guó)“

2、百姓健康之家委員會(huì)”報(bào)道：英國(guó)每年約有25000人死于可預(yù)防的住院獲得性VTE，該數(shù)字超過(guò)英國(guó)每年死于乳腺癌、獲得性免疫缺陷綜合癥和交通事故人數(shù)的總和。,我國(guó)DVT的臨床流行病學(xué)研究,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九醫(yī)院血管外科回顧分析1983年9月至2007年4月經(jīng)下肢深靜脈造影證實(shí)為DVT的患者資料顯示：本組DVT患者年齡構(gòu)成特點(diǎn)，男性發(fā)病高峰為50-59歲，女性為40-49歲,黃新天等，《中華普通外科雜志》2009年1月第24卷第1期,

3、DVT患者血栓分布情況,本組2742例下肢DVT患者（患肢2821條）中，患肢為左下肢者1812例，占66.08%（1812/2742)，右下肢者851例，占31.04（851/2742），雙下肢患者79例，占2.88%（79/2742).,黃新天等，《中華普通外科雜志》2009年1月第24卷第1期,DVT患者危險(xiǎn)因素分析,76.29%,（%）,12.18%,8.42%,3.11%,年齡、手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷是本組患者中主要的危險(xiǎn)因素,黃新天

4、等，《中華普通外科雜志》2009年1月第24卷第1期,DVT易患因素,7.產(chǎn)后8.口服避孕藥9.血型10.人種11.中心靜脈插管12.腸炎 13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡14.其他,1.年齡2.制動(dòng)3.靜脈血栓史4.惡性腫瘤5.手術(shù)6.創(chuàng)傷,1.年齡,深靜脈血栓(DVT)可見(jiàn)于任何年齡者，但統(tǒng)計(jì)顯示隨年齡增大，發(fā)病率逐步增高，80歲人群的發(fā)病率是30歲人群的30余倍。年齡對(duì)深靜脈血栓發(fā)病的影響是多方面的，年齡增加，DVT的

5、易患因素也隨之增加。實(shí)驗(yàn)表明，老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚(yú)肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)淤滯較重，因此DVT的發(fā)病率較年輕人高。,2.制動(dòng),臨床上常能見(jiàn)到長(zhǎng)期臥床的病人容易患DVT，尸體解剖發(fā)現(xiàn)臥床0～7d的病人DVT的發(fā)病率為15%，而臥床2～12周者，DVT的發(fā)病率達(dá)79%～94%。卒中病人中，下肢麻痹者，DVT發(fā)病率為53%，無(wú)下肢麻痹者，DVT發(fā)病率只有7%。在長(zhǎng)途坐車(chē)或坐飛機(jī)旅行的人群中，DVT的發(fā)

6、病率也較高。小腿肌肉的泵作用對(duì)下肢靜脈的回流起著重要的作用，制動(dòng)后靜脈血回流明顯減慢，從而增加了DVT發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。,3.靜脈血栓史,有23%～26%的急性DVT病人既往有過(guò)靜脈血栓病史，且這些新形成的血栓往往來(lái)自原來(lái)病變的靜脈。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)的DVT病人血液常呈高凝狀態(tài)。,4.惡性腫瘤,統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，19%～30%的DVT病人合并有惡性腫瘤。惡性腫瘤患者，因癌細(xì)胞釋放促凝血物質(zhì)，提高血液凝血因子活性，同時(shí)，腫瘤病人血液中纖維蛋白原的濃度和血

7、小板計(jì)數(shù)往往高于正常，而抗凝物質(zhì)如抗凝血酶Ⅲ、蛋白質(zhì)C和蛋白S低于正常。,,此外，腫瘤患者進(jìn)行化療時(shí)，也可因化療藥物對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、誘導(dǎo)高凝狀態(tài)、抑制纖溶活性、導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死等因素發(fā)生靜脈血栓形成。臨床上常見(jiàn)的肺癌、泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道惡性腫瘤易發(fā)生DVT。有時(shí)，DVT可以作為惡性腫瘤的信使，當(dāng)無(wú)明顯誘因下發(fā)生DVT時(shí)，應(yīng)警惕可能患有惡性腫瘤。,5.手術(shù),手術(shù)后DVT高發(fā)病率顯示手術(shù)是DVT重要的易患因素，病人的年齡、手術(shù)種類(lèi)、

8、創(chuàng)傷大小、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)問(wèn)等都影響DVT的發(fā)生。其中手術(shù)類(lèi)型尤為重要，普外科手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)病率在19%左右，神經(jīng)外科手術(shù)在24%左右，而股骨骨折、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)則分別高達(dá)48%、52%和62%。,,手術(shù)中用核素掃描已能發(fā)現(xiàn)約有半數(shù)病人在下肢有125I標(biāo)記的纖維蛋白原沉積，其余的在術(shù)后3～5d均能發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原沉積，但這并不表明DVT術(shù)后馬上發(fā)生。有統(tǒng)計(jì)顯示，腹部手術(shù)后有25%的病人在出院后6周內(nèi)發(fā)生DVT。手術(shù)引發(fā)

9、DVT的原因包括圍手術(shù)期的制動(dòng)，大量止血藥物的使用，術(shù)中術(shù)后體內(nèi)凝血、抗凝及溶栓系統(tǒng)的異常，以及靜脈血管的損傷等。,6. 創(chuàng)傷,創(chuàng)傷死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)62～65%的死者有DVT發(fā)生。由于創(chuàng)傷可能導(dǎo)致下肢骨折、脊髓損傷、靜脈血管損傷及需要手術(shù)治療等，使創(chuàng)傷病人容易發(fā)生DVT。另外，機(jī)體創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，也促使血栓形成。,7.產(chǎn)后,產(chǎn)后深靜脈血栓發(fā)生率較高，而國(guó)內(nèi)妊娠期DVT病人較為少見(jiàn)。產(chǎn)后DVT的發(fā)生與血液呈高凝狀態(tài)密切相關(guān)。產(chǎn)后

10、子宮內(nèi)胎盤(pán)剝離能在短期內(nèi)迅速止血，不致發(fā)產(chǎn)后大出血，除子宮本身收縮外，與血液高凝狀態(tài)直接相關(guān)。妊娠時(shí)胎盤(pán)產(chǎn)生大量雌激素，足月時(shí)達(dá)最高峰，體內(nèi)雌三醇的量可增加到非孕時(shí)的1000倍，雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，同時(shí)妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加，加重高凝狀態(tài)，有可能導(dǎo)致DVT發(fā)生。,8. 口服避孕藥,早在20世紀(jì)60年代有報(bào)道口服避孕藥易引發(fā)DVT。現(xiàn)己發(fā)現(xiàn)，患DVT的育齡婦女中有1/4與服用避孕藥有關(guān)，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，育齡婦女停用避孕藥后

11、DVT引發(fā)的肺栓塞明顯降低。避孕藥易引發(fā)DVT的原因可能與凝血因子Ⅴ變異有關(guān)，使凝血因子Ⅴ降低了C蛋白的抗凝作用。,,避孕藥中雌激素的劑量越大，越容易引起DVT。雌激素還用于治療男性前列腺肥大和女性更年期綜合征，以及哺乳婦女的退乳。這些人中DVT的發(fā)病率也較高。雌激素有升高血液粘滯度、提高血液纖維蛋白原、血漿凝血囚子Ⅶ和Ⅹ的濃度、增加血小板的粘附性和聚集作用，因此容易形成血栓。,9.血型,已發(fā)現(xiàn)血型與DVT存在一定的關(guān)系，A型血的人最容

12、易患DVT，相對(duì)而言O(shè)型血患DVT的風(fēng)險(xiǎn)最小，其原因尚不完全清楚，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)不同血型的人血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的某些結(jié)構(gòu)不同，O型血內(nèi)皮細(xì)胞表面的vWF明顯減少。,10.人種,DVT在歐洲的發(fā)病率較亞洲高得多，雖然種族差異可能導(dǎo)致機(jī)體凝血、抗凝系統(tǒng)的不同，但生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的不同，同樣也可能影響DVT的發(fā)生，調(diào)查發(fā)現(xiàn)美洲黑人DVT的發(fā)病率較同一種族的非洲黑人要高。,11.中心靜脈插管,臨床上中心靜脈插管越來(lái)越多，使得DVT的發(fā)生率也相應(yīng)增高。尤

13、其在上肢DVT的病人中有65%與中心靜脈插管有關(guān)。靜脈插管不僅損傷血管壁，同時(shí)在靜脈插管的表面也容易形成血栓。導(dǎo)管的種類(lèi)對(duì)DVT的發(fā)生有很大的影響，聚四氟乙烯（PTFE）導(dǎo)管或表面涂有肝素的導(dǎo)管發(fā)生DVT的機(jī)會(huì)較其他導(dǎo)管小。導(dǎo)管的口徑、靜脈穿刺次數(shù)、放置時(shí)間及所灌注的藥物均會(huì)影響DVT的發(fā)生,12.腸炎,臨床上常有報(bào)道腸炎病人合并肺栓塞。腸炎引起DVT的原因不清楚，只是發(fā)現(xiàn)這些病人血液中血小板計(jì)數(shù)、凝血因Ⅴ、Ⅶ含量及纖維蛋白原濃度明顯升

14、高。腸炎引發(fā)的DVT部位常不典型，如顱內(nèi)靜脈竇血栓等。,13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病人常合并動(dòng)靜脈血栓形成、反復(fù)流產(chǎn)、血小板減少癥及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。這可能與活動(dòng)期休內(nèi)狼瘡性抗凝血酶抗體及抗心肌磷脂抗體較高有關(guān)。其他一些自身免疫病者也有類(lèi)似情況。研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人中抗凝血酶抗體含量高的發(fā)生靜脈源性肺栓塞的機(jī)會(huì)是對(duì)照組的6倍，而抗心肌磷脂抗體較高的是對(duì)照組的2倍。,14.其他,抗凝血酶III缺乏的患者，發(fā)生DV

15、T的風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究顯示，深靜脈血栓形成的患者中，抗凝血酶III缺乏的檢出率非常高。抗凝血酶缺乏越來(lái)越被重視。有些人群先天抗凝血酶III缺乏或水平低下，外傷、手術(shù)、腎病綜合癥等等因素也可導(dǎo)致抗凝血酶III水平低下。,返回,深靜脈血栓形成病因,經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為，血管壁損傷、血流淤滯和血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的三個(gè)主要因素，任何外界的危險(xiǎn)因素最終都通過(guò)這3個(gè)中的一個(gè)或多個(gè)因素引發(fā)血栓形成。血管內(nèi)凝血是形成血栓的主要步驟,內(nèi)皮

16、損傷誘發(fā)血栓形成示意圖,凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活的紐帶,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,膠原,組織因子,,凝血酶IIa,血小板激活,凝血酶原II,,,,,,,,ADP,TXA2,凝血瀑布,,,血栓,,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,血小板聚集,,,,,凝血酶是凝血過(guò)程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集,Pollack

17、CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,,,血栓的分類(lèi),動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴(lài)血小板的作用，因此治療以抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對(duì)血小板作用依賴(lài)性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不推薦抗血小板治療。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大比較復(fù)雜未形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度低，以預(yù)防為主，治療以抗血小板為主已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以

18、抗凝血因子為主要措施,瀑布學(xué)說(shuō),1964年提出凝血瀑布反應(yīng)(coagulation cascade)學(xué)說(shuō)內(nèi)、外源性凝血途徑(intrinsic 、extrinsic coagulation pathway)；共同途徑（common coagulation pathway)。 第一階段：凝血活酶(thromboplastins)生成第二階段：凝血酶(thrombin)生成第三階段：纖維蛋白(fibrin)生成。凝血酶在凝血

19、機(jī)制中起到中心作用,內(nèi)源凝血系統(tǒng),外源凝血系統(tǒng),表面接觸,,（膠原，血小板凝聚）,,XI XIa,,,Ca2++ +,VIII,XII XIIa,,,,IX IXa,,+,Ca2++ +,PF3,血小板凝聚并釋放,,,,,,X,Xa,,,PF3,+,V、Ca2++,+,,,凝血活酶,III,組織因子,,VII+ Ca2++蛋

20、白質(zhì)部分,,,,X,,Xa,,+,V、Ca2++,+,磷脂,,,,,第一階段,Ca2++,凝血活酶,,,凝血酶原（II ）,,凝血酶（IIa）,第二階段,,第三階段,,XIII,,,纖維蛋白原(I),,纖維蛋白單體(Ia),,可溶纖維性蛋白,不溶纖維性蛋白,,XIII a,,,凝塊（血栓）,,,IIa因子（凝血酶）在凝血機(jī)制中的作用,,,,,,,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,,,,,XIa,,IXa,,Xa,,

21、IIa,,VIIIa,,Va,,纖維蛋白原,,纖維蛋白,,血小板激活,,,,激活,激活,激活,激活,激活,,VIIa,組織因子,Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:41-48,凝血酶概述,凝血酶：（英語(yǔ)：Thrombin

22、）是一種“胰蛋白酶樣”絲氨酸蛋白酶蛋白質(zhì)，在人體中被F2基因所編碼。在凝血作用第一級(jí)級(jí)聯(lián)反應(yīng)中，凝血酶原（凝血因子Ⅱ）被蛋白水解性切除以生成凝血酶，級(jí)聯(lián)反應(yīng)最終阻止了血液的繼續(xù)流失。凝血酶轉(zhuǎn)而作為一種絲氨酸蛋白酶以使可溶性的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄缘睦w維蛋白，同時(shí)催化其他許多與凝血相關(guān)的反應(yīng)。通常在人體內(nèi)以凝血酶原（因子II）的形式存在于正常人體，當(dāng)其被Xa復(fù)合物（凝血活酶）激活后，即形成凝血酶（因子IIa）。,,II,,,IIa,Xa

23、復(fù)合物(凝血活酶）,凝血酶原,凝血酶,凝血酶在血栓形成過(guò)程中起到關(guān)鍵作用,凝血酶的激活是內(nèi)、外源性凝血途徑的共同途徑和必經(jīng)途徑，沒(méi)有凝血酶的激活就不會(huì)有血栓形成。凝血酶激活纖維蛋白原，形成纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，“網(wǎng)羅”住血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等血液物質(zhì)，形成血栓。凝血酶是凝血過(guò)程中的“放大器”，可以進(jìn)一步激活血小板，凝血因子V、VIII及XI因子，生成更多的凝血酶，進(jìn)一步加劇凝血過(guò)程。,美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)提出DVT危險(xiǎn)等級(jí),極高危組：≥4

24、0歲病人行大手術(shù)，同時(shí)伴有已知的DVT病史、癌癥或血液高凝狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)或骸關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，較大的創(chuàng)傷，脊髓束的損傷。高危組：≥60歲的病人行中型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素；≥40歲的病人行大型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素；中危組：40歲～60歲的病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒(méi)有臨床危險(xiǎn)因素；＜40歲的病人行大手術(shù)，沒(méi)有臨床危險(xiǎn)因素；低危組：＜40歲的病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒(méi)有臨床危險(xiǎn)因素。,DVT的物理預(yù)防措施,針對(duì)諸多與D

25、VT 形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采用針對(duì)性預(yù)防干預(yù)措施。物理方法簡(jiǎn)單易行，臥床病人的按時(shí)翻身、按摩或擠捏肢體、抬高肢體等從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)盡早過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)如早期下床活動(dòng)等。這些措施有利于靜脈回流，但實(shí)際操作很難及時(shí)、規(guī)范化地完成。,,,DVT的機(jī)械和藥物預(yù)防措施,目前預(yù)防DVT 的方法主要分為機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防。機(jī)械性預(yù)防方法主要包括壓力梯度長(zhǎng)襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）和靜脈足泵（VFP）等；藥物性預(yù)防主要包括普通肝素（ UFH）

26、、低分子肝素（LMWH）或維生素K 拮抗劑（VKA）、直接凝血酶抑制劑阿加曲班等,,絕大多數(shù)情況下外科手術(shù)患者并不存在抗凝治療的禁忌證。如果病人確實(shí)存在抗凝治療的絕對(duì)禁忌證，則應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防DVT的發(fā)生。,DVT 機(jī)械預(yù)防方法,早期頻繁活動(dòng)對(duì)有DVT 風(fēng)險(xiǎn)的病人來(lái)講非常重要，但是很多外科手術(shù)患者常無(wú)法進(jìn)行早期充分的活動(dòng)。機(jī)械預(yù)防方法可以增加靜脈血流和（或）減少腿部靜脈血流的淤滯。目前已證實(shí)，機(jī)械預(yù)防方法對(duì)骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷

27、和普外科病人有效，可以減少DVT 的發(fā)生。機(jī)械預(yù)防方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人具有很大優(yōu)勢(shì)。壓力梯度長(zhǎng)襪是目前世界應(yīng)用較為廣泛的預(yù)防DVT 的產(chǎn)品。,,穿有階梯差的彈力襪，對(duì)預(yù)防深靜脈血栓有一定得作用，由于其方法簡(jiǎn)單、安全，適用于有輕度血栓傾向的病人，或配合其他預(yù)防措施，提高預(yù)防的有效性。采用多腔的充氣加壓, 使整個(gè)下肢處于梯度加壓的狀態(tài)( 小腿所受壓力大于大腿部) , 并能產(chǎn)生一種類(lèi)似“擠奶”的波動(dòng)作

28、用,從而促進(jìn)下肢血液循環(huán), 預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的黏附, 增加血流速度, 降低靜脈血栓的發(fā)生率。,藥物預(yù)防,LMWH 和UFH LMWH 和UFH 是臨床最常用的預(yù)防DVT 發(fā)生的藥物，已有多項(xiàng)研究證實(shí)其有效性。多項(xiàng)研究顯示，在多發(fā)創(chuàng)傷和骨科大手術(shù)等具有發(fā)生DVT 高度風(fēng)險(xiǎn)的病人中，LMWH 預(yù)防DVT 療效優(yōu)于UFH。在行人工髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的骨科病人中，大量的研究證明LMWH 比UFH 更有效。

29、目前缺乏UFH 與LWMH 對(duì)于此類(lèi)DVT 高風(fēng)險(xiǎn)病人預(yù)防療效比較的、大樣本隨機(jī)臨床對(duì)照研究的結(jié)論。,藥物預(yù)防,阿加曲班：是合成的直接凝血酶抑制劑，不需通過(guò)其他物質(zhì)介導(dǎo)，可直接可逆地與凝血酶活性部位結(jié)合，從而使凝血酶失活，阻斷凝血酶的作用，阻斷凝血過(guò)程，預(yù)防血栓形成。該藥起效快，半衰期短，安全性比較高。在抗凝血酶缺乏以及HIT、HITTS的患者中作為首選抗凝用藥。阿加曲班10mg，用250ml生理鹽水稀釋后靜滴2小時(shí)，每天兩次可有效預(yù)

30、防DVT形成。,藥物預(yù)防,華法林抗凝治療： 停用LMWH或UFH后應(yīng)用雙香豆素類(lèi)繼續(xù)抗凝治療以防止復(fù)發(fā)，華法令是最常用的藥物，一般第1、2天華法令的平均維持劑量為5 mg／d，這樣INR可在4～5 d內(nèi)達(dá)到2．0～3．0。 應(yīng)用華法令(2～3)d后即應(yīng)檢測(cè)INR，之后根據(jù)INR調(diào)整華法令的劑量。第1周應(yīng)至少測(cè)3次INR（用藥前、用藥第3天，用藥第7天），之后4周應(yīng)每周1次，之后1個(gè)月每2周1次 ，根據(jù)INR值增減華法

31、令的用量。,極高危組病人,采用置入臨時(shí)性下腔靜脈濾過(guò)器預(yù)防致命性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生越來(lái)越多的被醫(yī)師和病人選擇。一但肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)性解除或者降低后，可轉(zhuǎn)為高危組病人的預(yù)防。,2.高危組病人,機(jī)械性預(yù)防：1.彈力襪 2.間歇?dú)怏w壓迫裝置藥物預(yù)防：1.肝素 2.低分子肝素 3.阿加曲班,3. 中危組病人,在術(shù)后活動(dòng)的基礎(chǔ)上可以視自身情況增加機(jī)械性預(yù)防，如果不適合機(jī)械性預(yù)防，可在沒(méi)有抗凝禁忌癥前提下選擇藥物抗凝。,4 .低危組的病人,術(shù)后

32、有效的活動(dòng)即可降低發(fā)病率。,深靜脈血栓預(yù)防指南指南解讀（ACCP,2008）,1.0推薦總則2.0 普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)3.0 骨科手術(shù)4.0 神經(jīng)外科5.0 創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷6.0 癌癥患者7.0 危重監(jiān)護(hù)8.0 長(zhǎng)途旅行,1.0推薦總則,1.4.3 我們推薦,機(jī)械性預(yù)防血栓方法主要應(yīng)用于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者(1C級(jí))或作為抗凝劑預(yù)防血栓的輔助方法(2A級(jí))。我們推薦使用機(jī)械性裝置必須謹(jǐn)

33、慎,以確保正確和最佳的使用(1C級(jí))。   1.4.4 我們推薦,對(duì)于任何患者,都反對(duì)單獨(dú)使用阿司匹林來(lái)預(yù)防血栓(1A級(jí))。    1.4.5.1 對(duì)于每一種抗血栓藥物,我們推薦,臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠(chǎng)家的劑量使用指南(1C級(jí))。    1.4.5.2 我們推薦,在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑阿加曲

34、班和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時(shí),特別是對(duì)老年患者和有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)考慮其對(duì)腎功能的損害(1C級(jí))。    1.5.1 我們推薦,對(duì)于接受神經(jīng)軸麻醉（腰麻及硬膜外麻醉）或鎮(zhèn)痛患者,使用抗凝劑預(yù)防時(shí)要特別小心(1C級(jí))。,2.0 普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù),2.1 普通外科手術(shù)2.2 血管外科手術(shù) 2.3 婦產(chǎn)科手術(shù) 2.4 泌尿外科手術(shù) 2.5 腹腔鏡外科

35、手術(shù),返回,2.1 普通外科手術(shù),2.1.1 接受小手術(shù)、年齡小于40歲和無(wú)其他危險(xiǎn)因素的低危普通外科患者,我們推薦,除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特殊的預(yù)防(1C級(jí))。2.1.2 對(duì)于中度危險(xiǎn)的普通外科患者,即年齡在40~60歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險(xiǎn)因素的患者,以及對(duì)于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無(wú)其他危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素≤3400 U,每天1次(1A級(jí))。,2.

36、1 普通外科手術(shù),2.1.3 對(duì)于接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險(xiǎn)因素,以及對(duì)于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險(xiǎn)因素的更高危險(xiǎn)普外科患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素≥3400 U,每天1次(1A級(jí))。  2.1.4 對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素的高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000 U,每天3次,或低分子量肝素≥3400 U/天)和彈力襪或間歇?dú)?/p>

37、囊壓迫裝置聯(lián)合應(yīng)用(1C級(jí))。,2.1 普通外科手術(shù),2.1.5 對(duì)于出血高危的普通外科手術(shù)患者,我們推薦,一開(kāi)始即使用機(jī)械預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1A級(jí))。 2.1.6 對(duì)于某些高危的普通外科患者,包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者,我們建議,出院后低分子量肝素預(yù)防治療(2A級(jí))。,2.2 血管外科手術(shù),2.2.1 對(duì)于接受血管外科手術(shù)而又無(wú)其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們建議,臨床醫(yī)師不要常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防治療(2B級(jí))。 2.2

38、.2 對(duì)于接受血管大手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素預(yù)防(1C級(jí))。,2.3 婦產(chǎn)科手術(shù),2.3.1 對(duì)于手術(shù)時(shí)間小于30分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者,我們推薦,除了早期和堅(jiān)持活動(dòng),不需要特別預(yù)防(1C級(jí))。 2.3.2 對(duì)于接受腹腔鏡手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置等(1C級(jí))。  2.3.

39、3 我們推薦,對(duì)所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級(jí))。,2.3 婦產(chǎn)科手術(shù),2.3.4 對(duì)于接受良性疾病大手術(shù)的婦產(chǎn)科患者,如果沒(méi)有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素,我們推薦低劑量普通肝素,5000 U,每天2次(1A級(jí))。其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,≤3400 U/天(1C級(jí)),或手術(shù)前開(kāi)始應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至術(shù)后患者能行走時(shí)(1B級(jí))。,2.3 婦產(chǎn)科手術(shù),2.3.5 對(duì)于接受較大的惡性腫瘤手術(shù)患者和有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素

40、的患者,我們推薦,常規(guī)應(yīng)用普通肝素5000 U,每天3次(1A級(jí)),或大劑量低分子量肝素(≥3400 U/天)(1A級(jí))。其他方法包括單獨(dú)使用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至出院(1A級(jí)),或應(yīng)用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇?dú)饽覊浩妊b置或彈力襪(1C級(jí))。,2.3 婦產(chǎn)科手術(shù),2.3.6 對(duì)于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者,建議預(yù)防持續(xù)至患者出院(1C級(jí))。對(duì)于接受癌癥手術(shù),年齡大于60歲,或者既往有靜脈血栓栓塞史等特別高危的患者,我們建議,持續(xù)預(yù)防直至出院

41、后2~4周(2C級(jí))。,2.4 泌尿外科手術(shù),2.4.1 對(duì)于接受經(jīng)尿道或其他低危泌尿外科手術(shù)的患者,我們推薦,除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特別的預(yù)防(1C級(jí))。 2.4.2 對(duì)于接受較大的開(kāi)放性泌尿外科手術(shù)患者,我們推薦,低劑量普通肝素,2~3次/天(1A),其他方法包括間歇?dú)饽覊浩妊b置和或彈力襪(1B級(jí)),或低分子量肝素(1C級(jí))。  2.4.3 對(duì)于有活動(dòng)性出血或有出血高風(fēng)險(xiǎn)的泌尿外科患者,我們推薦,使用間歇?dú)饽覊浩妊b置

42、和(或)彈力襪機(jī)械性預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1C級(jí))。  2.4.4 對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素患者,我們推薦,聯(lián)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和(或)彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素(1C級(jí))。,2.5 腹腔鏡外科手術(shù),2.5.1 我們推薦除積極活動(dòng)外不需常規(guī)的血栓預(yù)防(1A級(jí))。2.5.2 對(duì)于有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素接受腹腔鏡手術(shù)患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C級(jí))。

43、,返回,3.0 骨科手術(shù),3.1 選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)3.2 選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)3.3 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3.4 髖關(guān)節(jié)手術(shù)3.5 骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)3.6 選擇性脊柱手術(shù)3.7 單獨(dú)下肢損傷,3.1 選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù),3.1.1 對(duì)于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用以下三種方法之一: ⑴ 低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量),手術(shù)前12小時(shí)或手術(shù)后12~24小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用,或手術(shù)后4~6小

44、時(shí)應(yīng)用通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量的一半,第2天增至通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量; ⑵ 戊糖(fondaparinux,2.5 mg,術(shù)后6~8小時(shí)開(kāi)始); ⑶ 維生素K拮抗劑,術(shù)前或手術(shù)當(dāng)晚(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級(jí)）,基本考慮和選擇:我們沒(méi)有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬?duì)較少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。,3.1 選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù),3.1.2 對(duì)于選擇性

45、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇?dú)饽覊浩妊b置或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1A級(jí))。,3.2 選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù),3.2.1 對(duì)于選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量)、戊糖、維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為 2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級(jí))。     基本考慮和選擇:我們沒(méi)有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生

46、素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬?duì)較少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。 3.2.2 較好地使用間歇?dú)饽覊浩妊b置可替代抗凝劑預(yù)防(1B級(jí))。3.2.3 我們推薦反對(duì)單獨(dú)使用下列一種血栓預(yù)防方法:阿司匹林(1A級(jí));低劑量普通肝素(1A級(jí));或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1B級(jí))。,3.3 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),3.3.1 我們建議除早期活動(dòng)外不需常規(guī)行血栓預(yù)防(2B級(jí))。 3.3.2 對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),有

47、靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),手術(shù)復(fù)雜等風(fēng)險(xiǎn)高于一般的患者,我們建議采用低分子量肝素預(yù)防血栓(2B級(jí))。,3.4 髖關(guān)節(jié)手術(shù),3.4.1 對(duì)于髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用戊糖(1A級(jí))、通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素(1C+級(jí))、維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(2B級(jí))或低劑量普通肝素(1B級(jí))。 3.4.2 我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林(1A級(jí))。 3.4.3 如果手術(shù)可能推遲,我們推薦在入院至手術(shù)

48、期間開(kāi)始應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C級(jí))。 3.4.4 如果抗凝藥預(yù)防血栓因?yàn)槌鲅唢L(fēng)險(xiǎn)而有禁忌時(shí),我們推薦機(jī)械性預(yù)防方法(1C+級(jí))。,3.5 骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn),3.5.1 對(duì)于骨科大手術(shù),我們推薦藥物預(yù)防的開(kāi)始時(shí)間應(yīng)在權(quán)衡特殊藥物療效和出血的基礎(chǔ)上進(jìn)行(1A級(jí))。對(duì)于低分子量肝素,因術(shù)前或術(shù)后開(kāi)始應(yīng)用的時(shí)間差別極小,兩種方法皆可接受(1A級(jí))。3.5.2 對(duì)于出院時(shí)無(wú)癥狀的骨科大手術(shù)患者,我們推薦不必常規(guī)進(jìn)行超

49、聲檢查(1A級(jí))。,3.5 骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn),3.5.3.1 我們推薦接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者使用以下藥物預(yù)防血栓至少10天:戊糖(2.5 mg/天)、高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級(jí))。3.5.3.2 對(duì)于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者,我們推薦血栓預(yù)防時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后28~35天(1A級(jí))。對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者推薦使用低分

50、子量肝素(1A級(jí))、維生素K拮抗劑(1A級(jí))、戊糖(1C+級(jí));髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)推薦使用戊糖(1A級(jí))、低分子量肝素(1C+級(jí))、維生素K拮抗劑(1C+級(jí))。,3.6 選擇性脊柱手術(shù),3.6.1 對(duì)于無(wú)其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者,我們推薦除了早期和堅(jiān)持活動(dòng),不常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1C級(jí))。 3.6.2 對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者如年齡大,惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術(shù),我們推薦采用一些血栓預(yù)防措施(1

51、B級(jí))。,3.6 選擇性脊柱手術(shù),3.6.3 對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦下列預(yù)防措施:術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素(1C+級(jí));術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低分子量肝素(1B級(jí));圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置(1B級(jí)),其他方法包括圍手術(shù)期單獨(dú)使用彈力襪(2B級(jí))或圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用彈力襪和間歇?dú)饽覊浩妊b置(2C級(jí));對(duì)于有多種血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C+級(jí))。,3.7

52、 單獨(dú)下肢損傷,我們建議單獨(dú)下肢損傷的患者,不進(jìn)行常規(guī)血栓預(yù)防(2A級(jí))。,4.0 神經(jīng)外科,4.0.1 我們推薦對(duì)接受神經(jīng)外科大手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級(jí))。 4.0.2 對(duì)于接受顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的患者,我們推薦間歇?dú)饽覊浩妊b置或聯(lián)合彈力襪(1A級(jí))。 4.0.3 其他可以替代上述措施的預(yù)防方法有低劑量普通肝素(2B級(jí))或術(shù)后低分子量肝素(2A級(jí))。4.0.4 對(duì)于高危的神經(jīng)外科手術(shù)患者,我們建議聯(lián)合應(yīng)

53、用機(jī)械預(yù)防[如彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置]和藥物預(yù)防(低劑量普通肝素或低分子量肝素)(2B級(jí))。,5.0 創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷,5.1 創(chuàng)傷5.2 急性脊髓損傷5.3 燒傷,5.1 創(chuàng)傷,5.1.1 我們推薦所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素,盡可能接受血栓預(yù)防(1A級(jí))。5.1.2 對(duì)于無(wú)明顯禁忌,使用是安全的患者,我們推薦盡早使用低分子量肝素預(yù)防(1A級(jí))。5.1.3 如果低分子量肝素預(yù)防延緩或因?yàn)榛顒?dòng)性出血

54、,或出血高風(fēng)險(xiǎn)有禁忌時(shí),我們推薦單獨(dú)使用彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置的機(jī)械預(yù)防方法(1B級(jí))。,5.1 創(chuàng)傷,5.1.4 靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者(如脊髓損傷,下肢或骨盆骨折,較大的頭部外傷,股靜脈留置導(dǎo)管)和未接受預(yù)防或預(yù)防不太滿(mǎn)意患者,我們推薦進(jìn)行多普勒超聲篩查(1C級(jí))。  5.1.5 對(duì)于創(chuàng)傷患者,我們推薦不使用下腔靜脈濾器作為主要的預(yù)防措施(1C級(jí))。5.1.6 我們推薦持續(xù)血栓預(yù)防直至出院,包括住院患者恢復(fù)期(1C

55、+級(jí))。我們建議行走有明顯障礙的患者出院后,持續(xù)應(yīng)用低分子量肝素或維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(2C級(jí))。,5.2 急性脊髓損傷,5.2.1 我們推薦所有急性脊髓損傷的患者進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級(jí))。 5.2.2 我們推薦反對(duì)將低劑量普通肝素、彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置作為單獨(dú)的預(yù)防措施(1A級(jí))。 5.2.3 對(duì)于急性脊髓損傷的患者,我們推薦一旦主要的出血已明顯制止,即開(kāi)始應(yīng)用低分子量肝素(1B級(jí))。

56、我們建議聯(lián)合應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和低劑量普通肝素(2B級(jí))或低分子量肝素(2C級(jí))替代低劑量普通肝素。,5.2 急性脊髓損傷,5.2.4 損傷早期當(dāng)抗凝藥有禁忌時(shí),我們推薦使用彈力襪和或間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C+級(jí))。5.2.5 我們推薦反對(duì)將下腔靜脈濾器作為肺栓塞的主要預(yù)防措施(1C級(jí))。5.2.6 在急性脊髓損傷的恢復(fù)期,我們推薦持續(xù)應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防或轉(zhuǎn)為口服維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(1C級(jí))

57、。,5.3 燒傷,5.3.1 對(duì)于有以下一種或更多種其他靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素的燒傷患者,如年齡大,病態(tài)肥胖,大面積或下肢燒傷,合并下肢創(chuàng)傷,股靜脈插管,和(或)制動(dòng)延長(zhǎng),我們推薦,盡可能時(shí)進(jìn)行血栓預(yù)防(1C+級(jí))。5.3.2 如果無(wú)禁忌,只要考慮使用是安全時(shí),我們推薦,盡早開(kāi)始使用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C級(jí))。,6.0 癌癥患者,6.1 癌癥手術(shù)患者在目前危險(xiǎn)狀況適宜的情況下,我們推薦,進(jìn)行預(yù)防(1A級(jí)),措施可參考相關(guān)的手

58、術(shù)部分。 6.2 住院的癌癥患者如果因急性疾病需臥床,在他們目前危險(xiǎn)狀況適宜的情況下,我們推薦,進(jìn)行預(yù)防(1A級(jí)),措施可參考相關(guān)的疾病部分。 6.3 我們建議,不要對(duì)癌癥患者應(yīng)用常規(guī)的預(yù)防措施來(lái)預(yù)防因長(zhǎng)期靜脈插管導(dǎo)致的血栓(2B級(jí))。特別是,我們建議,不使用低分子量肝素(2B級(jí)),也反對(duì)固定劑量的華法林(1B級(jí))。,7.0 危重監(jiān)護(hù),7.1 我們推薦,一旦進(jìn)入危重監(jiān)護(hù)室,所有患者應(yīng)接受靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。相應(yīng)地,大多數(shù)患者應(yīng)接受

59、血栓預(yù)防(1A級(jí))。7.2 對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,我們推薦使用彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置的機(jī)械預(yù)防方法,直至出血危險(xiǎn)降低(1C+級(jí))。7.3 中度靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者(疾病或術(shù)后患者),我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素預(yù)防(1A級(jí))。7.4 對(duì)于更高風(fēng)險(xiǎn)的患者如較大的創(chuàng)傷或骨科手術(shù),我們推薦應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防(1A級(jí)),8.0 長(zhǎng)途旅行,8.1 對(duì)于長(zhǎng)途旅行者(例如飛行時(shí)間大于6小時(shí)),我們推薦以下的一般措施

60、:避免穿下肢或腰部過(guò)緊的衣服；避免脫水;經(jīng)常進(jìn)行小腿肌肉伸展活動(dòng)(1C級(jí))。8.2 對(duì)于有其他靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)途旅行者,我們推薦上述措施:如果考慮積極預(yù)防,因?yàn)榭深A(yù)知靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增大,我們建議穿戴適中、踝壓在20~30 mmHg的膝下彈力襪(2B級(jí)),或在啟程前單獨(dú)使用一次預(yù)防劑量的低分子量肝素(2B級(jí))。 8.3 我們推薦反對(duì)使用阿司匹林預(yù)防旅途引起的靜脈血栓栓塞癥(1B級(jí)),2012年7月中國(guó)最新權(quán)威DVT指南

61、發(fā)布,2012年7月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組在中華外科雜志上發(fā)表了其最新更新的第2版《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》，這是繼2008年第一版之后的首次更新。,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,,2012年版新增部分內(nèi)容－－DVT繼發(fā)危險(xiǎn)因素,2008年指南,2012年指南,,,,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,201

62、2中國(guó)DVT指南－－深靜脈血栓形成診斷流程,中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,2012中國(guó)DVT指南——首選多普勒超聲檢查,,,阻抗體積描記測(cè)定血漿D-二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影靜脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）,血漿D-二聚體測(cè)定多普勒超聲檢查（首選）螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影,血漿D-二聚體測(cè)定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法，但是最新指南將多普勒超聲

63、檢查定為了DVT檢查的首選。,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,2008年指南,2012年指南,,2012中國(guó)DVT指南－－抗凝是DVT治療的基石,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,2012中國(guó)DVT指南－－DVT患者需長(zhǎng)期抗凝治療,2008年指南,2012年指南,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012

64、年7月第50卷第7期,DVT的長(zhǎng)期治療DVT患者需長(zhǎng)期抗凝治療以防止出現(xiàn)（15%~50%）有癥狀的血栓發(fā)展和/或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。,長(zhǎng)期治療DVT患者需長(zhǎng)期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。,延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)限顯著降低VTE復(fù)發(fā)率,N Engl J Med 1999; 340:901-907,雙盲隨機(jī)研究，納入原發(fā)性VTE的患者327例，比較抗凝治療3個(gè)月和延長(zhǎng)抗凝至12個(gè)月的療效。,2012中國(guó)DVT指南－－直接II因子抑

65、制劑納入,,,2012年,抗凝治療藥物推薦,2008年,,普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑直接X(jué)a因子抑制劑間接X(jué)a因子抑制劑直接II因子抑制劑,普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑,,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,諾保思泰阿加曲班注射液,四、治療（一）早期治療（３）直接II因子抑制劑（如阿加曲班）相對(duì)分子量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓內(nèi)凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通

66、肝素，ＨIT和存在ＨIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。,中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,2012中國(guó)DVT指南－－直接II因子抑制劑納入,肝素的局限性非腸道使用頻繁監(jiān)測(cè)肝素誘導(dǎo)的血小板減少(癥)風(fēng)險(xiǎn)增加(HIT)骨質(zhì)疏松口服抗凝劑 (如華法林) 存在重要缺陷需要頻繁的監(jiān)測(cè)，代價(jià)昂貴需要花費(fèi)數(shù)天時(shí)間達(dá)到有效劑量，數(shù)周時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)定劑量與眾多的藥物和食物產(chǎn)生相互作用在有效劑量水平可能并發(fā)顯著性出血 (INR相關(guān)),,A

67、nsell et al., Chest 2004; Hirsh et al., Chest 2004,傳統(tǒng)抗凝藥物的局限性,常用抗凝藥物抗凝機(jī)制,,,三大抗凝體系,,,,,,,,外源性凝血途徑,,,,,XIa,,IXa,,Xa,,IIa,,VIIIa,,Va,,纖維蛋白原,,纖維蛋白,,XIIa,接觸性血栓途徑,激活,激活,激活,激活,激活,,VIIa,組織因子,Alban S. Current Pharmaceutical Desig

68、n.2008;14: 1152-1175,組織因子途徑抑制物,抗凝血酶III,蛋白C/蛋白S,正常人體凝血抗凝是動(dòng)態(tài)平衡的,凝血>抗凝--------血栓抗凝>凝血--------出血,抗凝,當(dāng)體內(nèi)的凝血功能大于抗凝功能時(shí)，就有血栓形成的趨向，就需要抗凝藥物來(lái)加強(qiáng)抗凝的作用抗凝的藥物作用點(diǎn)： 1.加強(qiáng)體內(nèi)抗凝系統(tǒng)的作用，如肝素、低分子肝素 2.阻斷凝血因子的作用，如阿加曲班、華法令等,肝素類(lèi)、戊糖及阿加曲班