抗心絞痛藥 ppt課件

1、第 10 章 抗心絞痛藥,第 10 章 抗心絞痛藥,學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握硝酸酯類、β受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑的抗心絞痛作用機(jī)制、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)2、了解其他抗心絞痛藥物的作用特點與用途,心絞痛,是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑闹饕Y狀。病因：冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血和缺氧。臨床表現(xiàn)：疼痛原因：由缺血、缺氧的代謝產(chǎn)物（乳酸、丙酮酸或類似激肽的多肽類物質(zhì)等）所引起。,,,,一側(cè)管壁明顯增厚，管腔明顯狹窄，不規(guī)

2、則,病變冠狀動脈橫切面,,病人胸骨后部或左前胸呈陣發(fā)性絞 痛、悶痛、壓榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛時間1 - 5 min (<15min)，休息或用藥物治療后?？删徑?,心絞痛的分類,穩(wěn)定性心絞痛（勞累性心絞痛） 一般有明顯誘因——勞累或情緒激動。變異性心絞痛 由冠狀動脈痙攣所引起，常在 夜間或休息時發(fā)生。不穩(wěn)定性心絞痛 發(fā)作頗不穩(wěn)定?？蓯夯瘜?dǎo)致心肌梗死或猝死

3、，也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。,心肌供O2 耗O2 ------失去平衡,耗O2,供O2,,,,,心絞痛的發(fā)生機(jī)制,,,影響心肌耗氧的因素,心室壁張力,（心室內(nèi)壓、心室容積）,心肌收縮力,心率,影響心肌供氧的因素,冠脈流量,側(cè)支循環(huán),冠脈阻力,心室舒張時間,,,,,如何降低心肌耗氧量？　 ①舒張小靜脈和小動脈，減輕心臟前、后負(fù)荷，室壁張力 ↓ ； ②阻斷β1受體，心率↓，心肌收縮力 ↓,如何增加心肌缺血區(qū)的供血供

4、氧？ 　 ①通過舒張冠狀動脈； ②擴(kuò)張側(cè)支循環(huán),,按化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)理可分為三類：硝酸酯類—硝酸甘油β受體阻斷藥—普萘洛爾鈣通道阻滯藥—硝苯地平,抗心絞痛藥,一、硝酸酯類,硝酸甘油（最常用）硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯,【體內(nèi)過程】 口服，首關(guān)消除明顯，F(xiàn)=8%。 舌下含服易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，1-2min起效，維持20-30min。 也可靜脈注射及經(jīng)皮膚吸收。

5、 肝內(nèi)代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合，從尿排出。,一、硝酸酯類硝酸甘油,一、硝酸酯類硝酸甘油,【基本作用】 松弛平滑肌，尤其是使血管平滑肌 →舒張血管，降低心肌耗氧量。,,,BP↓,,,大劑量，反射性興奮交感神經(jīng),心臟：心率↑、心肌收縮力↑、心肌耗氧↑,,一、硝酸酯類硝酸甘油,1、降低心肌耗氧量 ——舒張全身小靜脈、小動脈①舒張容量血管→回心血量↓→心室舒張末期壓力↓、心室

6、容積↓→室壁張力↓→心臟前負(fù)荷↓②較大劑量：舒張阻力血管→心室射血阻力↓ →心臟作功↓ →心臟后負(fù)荷↓,【藥理作用】,2. 增加缺血區(qū)血流量A．?dāng)U張冠狀血管及增加側(cè)支血管→缺血區(qū)血流量增加B．舒張容量血管→回心血量↓→心室舒張末期壓力↓→使血液易從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下流動→缺血嚴(yán)重的心內(nèi)膜下層血液供應(yīng)↑,,一、硝酸酯類硝酸甘油,【藥理作用】,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非缺血區(qū),缺血區(qū),對 照,硝酸酯

7、類的效應(yīng),非缺血區(qū),缺血區(qū),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸送血管,阻力血管,,,,主動脈,藥物（-NO2）與硝酸酯受體（-SH）結(jié)合→產(chǎn)生NO→血管平滑肌松弛→舒張血管 特點：舒張容量血管＞舒張阻力血管,作用機(jī)制,硝酸甘油,2、急性心肌梗死,3、急、慢性充血性心力衰竭,1、心絞痛 對各種類型的心絞痛均有效，用藥后能終止發(fā)作或

8、預(yù)防發(fā)作。,硝酸甘油,【臨床應(yīng)用】,【不良反應(yīng)】1. 血管擴(kuò)張效應(yīng)：搏動性頭痛、皮膚潮紅、升高顱內(nèi)壓、升高眼內(nèi)壓、直立性低血壓 。2. 大劑量，心悸、加重心絞痛發(fā)作,3.超劑量，高鐵血紅蛋白血癥4.連續(xù)用藥2~3周，可產(chǎn)生耐受性，但停藥一段時間可消退?！c生成NO 過程中-SH耗竭有關(guān)。,硝酸甘油,【穩(wěn)定性】 硝酸酯類，在受到撞擊和高熱時有爆炸的危險，故儲存和運輸時須加以注意。,硝酸甘油,藥物相互作用,與降

9、壓藥、血管擴(kuò)張藥合用與交感胺類合用服藥期間禁酒與苯巴比妥合用,二、β受體阻斷藥,普萘洛爾（心得安）,→心率↓，心肌收縮力↓→心肌耗氧↓,【藥理作用】,→ 冠狀動脈灌注時間↑→缺血區(qū)供氧↑,,心舒張期↑ →回心血量↑→心室容積↑、心室射血時間↑→心肌耗氧↑,,有利于血液通過側(cè)支循環(huán)流向已擴(kuò)張的缺血區(qū),,,,阻斷心臟β1受體,心舒張期↑,用于穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛，尤其適用于伴有高血壓或心律失常的心絞痛患者。不宜用于變異性心絞痛,

10、二、β受體阻斷藥,普萘洛爾（心得安）,【臨床應(yīng)用】,目前主張普萘洛爾與硝酸酯類合用治療心絞痛。 ——提高療效和減輕副作用兩藥合用可通過不同的作用機(jī)制治療心絞痛，可提高療效，減少用藥劑量。普萘洛爾可取消硝酸酯類反射性引起的心率加快和心肌收縮力增加。硝酸酯類可減輕普萘洛爾引起的心室容積增加。,硝苯地平（心痛定）地爾硫卓（硫氮卓酮）維拉帕米（異搏定）,三、鈣通道阻滯藥,【藥理作用】 機(jī)理：抑制Ca2+內(nèi)流—— 1.

11、降低心肌耗氧量①心肌Ca2+↓②血管平滑肌Ca2+↓,三、鈣通道阻滯藥,2.增加心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng) 冠脈擴(kuò)張、 側(cè)支循環(huán)↑ 3.保護(hù)缺血心?。?阻滯Ca2+內(nèi)流而減輕“鈣超載”,,→ 心收縮力↓,→外周血管擴(kuò)張→心負(fù)荷↓,→冠脈流量↑,【臨床應(yīng)用】用于各種類型心絞痛，對伴高血壓者尤為適用。硝苯地平:擴(kuò)張冠脈作用強(qiáng) ——對變異性心絞痛最有效維拉帕米:對穩(wěn)定性心絞痛有效，對變異性

12、 心絞痛不宜單獨應(yīng)用。地爾硫卓:作用強(qiáng)度介于上述兩藥之間，對 各種心絞痛都可應(yīng)用。,三、鈣通道阻滯藥,鈣通道阻斷藥,【不良反應(yīng)】 短效二氫吡啶類硝苯地平可出現(xiàn)反射性心率加快, 心肌耗氧量增加,加重心肌缺血，與β受體阻斷藥合用取長補(bǔ)短。,原因：1. 兩者合用可協(xié)同降低心肌耗氧量、增加心肌供氧；2. 普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動過速、 心肌耗氧↑、加重心肌缺血的不良反應(yīng)；

13、3. 硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮冠脈，減少心肌供血、心室容積增加，心肌耗氧增加的不良反應(yīng)。,抗心絞痛藥對心臟氧供及氧需諸因素的影響,抗心絞痛藥物作用小結(jié),硝酸酯類：通過轉(zhuǎn)化為NO而舒張血管外周血管舒張-心前后負(fù)荷降低，耗氧量降低；冠脈血管擴(kuò)張，改善心肌缺血氧。β受體阻斷藥：阻斷心肌β 受體，抑制心肌收縮力，減慢心率，降低心肌耗氧量，增加心內(nèi)膜下缺血區(qū)血液灌流。鈣通道阻斷藥：抑制心肌和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈣內(nèi)流，發(fā)揮擴(kuò)張血管、抑制心