抗心絞痛藥

1、第十九章 抗心絞痛藥 Antianginal Drugs,心絞痛 各種原因引起的暫時(shí)性心肌缺血所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見(jiàn)原因是動(dòng)脈粥樣硬化。,（一）心絞痛的臨床分類,①勞累性心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛②自發(fā)性心絞痛：臥位型心絞痛變異型心絞痛中間綜合征梗死后心絞痛③混合性心絞痛：,第一節(jié) 心絞痛的分類及其病理生理學(xué)機(jī)制,From the coronary arteries

2、,The right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blood to most of the myocardium.,室內(nèi)壓,室內(nèi)容積,心肌供氧與需氧的關(guān)系,冠脈血流,心肌收縮力,心 率,心室壁張力,Arrhythmias,心肌缺血,胸 痛,LV Dysfunction,,,,,,灌注壓,血流量,,,,側(cè)支循環(huán),（二）

3、 心絞痛的病理生理學(xué)機(jī)制,二、心絞痛藥物治療策略及抗心絞痛藥物分類,舒張血管、↓心率、↓左室舒張末壓→↓耗氧。舒張冠脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)/血流重分布→冠脈供血↑→↑供氧。促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善心肌代謝。,（二）Classification of Antianginal Drugs,Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸異山梨酯Calcium channel blockers：硝苯吡啶、維拉帕米、地爾硫卓等?-adrene

4、rgic blockers ：普萘洛爾4. 其他抗心絞痛藥：,第二節(jié) 硝酸酯類,硝酸甘油（nitroglycerin）,【藥理作用】1. 擴(kuò)張外周血管，改變血流動(dòng)力學(xué) 舒張V→回心血量↓→前負(fù)荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓； 舒張大A→左室后負(fù)荷和作功↓→耗氧量↓2. 改變心肌血流分布，改善缺血區(qū)供血 ①增加心內(nèi)膜下血供 ②選擇性擴(kuò)張心外膜較大輸送血管 ③開(kāi)放側(cè)支循環(huán) ④增加缺血區(qū)

5、血供3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成,,,,,,,,,80mmHg,40mmHg,Coronary artery,Diastolic pressure of coronary artery,Diastolic pressure in distal area of infarction,Blood flow ++,Blood flow++,Normal area,Ischemia area,epicardium,Su

6、bendocardium,subendocardial vessel plexus,,,,Blood flow supply in cardial ischemia,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ischemia area,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Blood flow++,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非缺血區(qū)

7、,缺血區(qū),對(duì) 照,硝酸酯類的效應(yīng),非缺血區(qū),缺血區(qū),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸送血管,阻力血管,,,,,,,,,,,,,,非缺血區(qū),缺血區(qū),對(duì) 照,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸送血管,阻力血管,,,,,,,,,,,,,,非缺血區(qū),缺血區(qū),雙嘧達(dá)莫的效應(yīng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,松弛血管機(jī)制,,Ca2+,,MLCK- MLCK,,P,血管平滑肌舒張,,,,,,,,NO,cGMP依賴的PK,SMC or EC中鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（GC）,cGMP,硝酸酯類藥物,MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶,【體內(nèi)過(guò)程】舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服10%），且可避免“首過(guò)效應(yīng)”不同類型心絞痛選用不同制劑?！九R床應(yīng)用】各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴； 急性心肌梗塞

9、：早期應(yīng)用CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長(zhǎng)效制劑+強(qiáng)心藥）,血管舒張所致不良反應(yīng),注意事項(xiàng)：耐受性，可能與細(xì)胞內(nèi)生成NO過(guò)程中需—SH，使胞內(nèi)—SH氧化，致—SH衰竭有關(guān)?？砷g歇給藥，或減小劑量。,第三節(jié) 鈣通道阻滯藥（CCB）,降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，↓后負(fù)荷↓心率，↓收縮力；拮抗交感活性增加缺血區(qū)血供：擴(kuò)張冠脈、↑側(cè)支循環(huán)、抑制血小板聚集，解除冠脈痙攣→↑冠脈和缺血區(qū)血流量； 保護(hù)缺血心肌: ↓Ca2+

10、 超載；↓組織ATP分解，↓黃嘌呤氧化酶激活和繼發(fā)性氧自由基產(chǎn)生； 抑制缺血時(shí)cAMP堆積。,臨床應(yīng)用,對(duì)冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。對(duì)伴有哮喘和阻塞性肺病更合適。 硝苯地平：變異性心絞痛維拉帕米：伴心率失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛地爾硫卓：冠脈痙攣所致變異型心絞痛,第四節(jié) β受體阻斷藥,降低心肌耗氧量： 阻斷β-R→心率↓及收縮力↓→耗氧↓收縮力

11、↓→射血時(shí)間相對(duì)↑→心室容積↑→耗氧↑（缺點(diǎn)）。總耗氧↓ 2. 改善缺血區(qū)血供:耗氧↓→非缺血區(qū)血管阻力↑，缺血區(qū)血管舒張→血流流向缺血區(qū)↑供血； 心率↓、舒張期延長(zhǎng)，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。3. 促進(jìn)氧合血紅蛋白解離→↑組織供氧。4. 改善心肌代謝：↓FFA，↑糖代謝，耗氧↓5. 抑制血小板聚集,穩(wěn)定型心絞痛：可用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用,有效量個(gè)體差異較大，應(yīng)從小量開(kāi)始。 久用停藥時(shí)，會(huì)加劇

12、心絞痛的發(fā)作或心梗， 應(yīng)逐漸減量。,心臟功能抑制 心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、嚴(yán)重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,臨床應(yīng)用,第五節(jié) 其他抗心絞痛藥,卡維地洛降低氧耗抗氧化,尼可地爾擴(kuò)張血管-變異型心絞痛,嗎多明類似硝酸甘油,聯(lián)合用藥,硝酸酯類和β受體阻斷藥合用：協(xié)同降低耗氧量，β受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可縮小β受體阻斷藥所致心室容積擴(kuò)大和外周阻力↑。,硝酸酯類和CCB合用：擴(kuò)血管作用增加，硝