血管痙攣性心絞痛變異型心絞痛

1、－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,血管痙攣性心絞痛（變異型心絞痛）黃山市人民醫(yī)院章錫林,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,,,,CAG:冠脈一過性痙攣,冠狀動脈痙攣定義,冠脈管腔（完全/幾乎完全）閉塞,,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,冠脈造影,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,冠狀動脈痙攣機制,血管平滑肌細胞的收縮反

2、應(yīng)性增高,內(nèi)源性血管活性因子失衡,血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂,交感和副交感植物神經(jīng)功能失衡,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,冠狀動脈痙攣的特點,Text inhere,冠狀動脈痙攣,多發(fā)于病變冠脈少數(shù)發(fā)生于正常冠脈,閉塞性(透壁性/ST段抬高)非閉塞性(心內(nèi)膜下/ST段下移),單冠脈的主支/分支單冠脈多個階段少有多冠脈同時痙攣,發(fā)生率前降>右冠>回旋>對角和后

3、降。（正常冠脈）右冠最多 其次為前降支,發(fā)作過程中心電圖缺血期ST段逐漸升高再灌注期ST段逐漸下降,ST段抬高導聯(lián)與冠脈供血部位相應(yīng)導聯(lián)對應(yīng)。ST段實際抬高導聯(lián)數(shù)<常規(guī)ST段抬高的導聯(lián)數(shù)可能是冠脈分支痙攣。,4,5,8,7,9,6,持續(xù)時間：幾十秒——20-30分鐘（短暫多見）,發(fā)作時間：定時性、周期 性,年齡：年輕化,3,2,1,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,Dia

4、gnostic methods*Clinical manifestations *ECG *Coronary angiography *Provocation test *Cardiac radionuclide,診斷方法,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,麥角新堿可激活α腎上腺素能受體, 冠脈內(nèi)注射的劑量一般為5~ 40（10 ~ 80） µg。當選用麥角新堿誘發(fā)出冠狀動脈100% 痙攣性閉塞

5、時, 冠狀動脈內(nèi)注射小劑量的硝酸異山梨酯可立即使其緩解、安全性大。而正常冠脈在藥物作用下官腔的狹窄是輕微而彌漫的，對血流速度無影響。Ach常用劑量為10~ 100 µg, 其敏感性高, 半衰期非常短, 激發(fā)的痙攣在無硝酸甘油的情況下, 一般2~ 3 min內(nèi)恢復, 可用于多支血管痙攣的激發(fā)試驗中。注入硝酸甘油可使痙攣冠脈緩解。,乙酰膽堿/麥角新堿激發(fā)試驗,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,診斷標準,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,

6、www.themegallery.com,www.themegallery.com,Company Logo,,,發(fā)作時：ST段暫時性抬高，伴對應(yīng)導聯(lián)ST段下移;緩解時ST段迅速恢復正常,ST段,T波,QRS波,心律失常,,,各種心律失常：嚴重竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導阻滯、室速 、室顫,,,常在ST段明顯抬高前出現(xiàn)T波幅度的增加有時發(fā)作較輕者僅有T波高尖,,,發(fā)作時R波幅度相應(yīng)增高或時限增寬S波的幅度變小,冠狀動脈痙攣心電

7、圖特點,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)：變異型心絞痛,A,B,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,Case analysis 1,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,Company Logo,臨床表現(xiàn)/病例分享,,冠狀動脈痙攣,,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,Case 姚 術(shù)前及發(fā)作心電,A入院時,B

8、胸痛時,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,Case analysis 1,,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,Case analysis 2,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,Coronary angiography: 48 hours later sh

9、owed normal coronary vasculature and no angiographic lesions.,Case analysis 2,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,,,,,,,3,粥樣硬化冠脈易痙攣冠狀動脈痙攣冠脈部分堵塞冠脈完全堵塞,正常冠脈持續(xù)痙攣心肌持續(xù)缺血,臨床表現(xiàn)：急性心肌梗死,冠脈持續(xù)痙攣血流淤滯/血管內(nèi)膜損傷促血小板聚集和斑塊形成

10、形成血栓,,急 性 心 肌 梗 死,2,1,,,,,,,,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,臨床表現(xiàn)：猝死,,,,,,,,Ⅲ度房室傳導阻滯,室性心動過速,,嚴重竇性停搏,★57歲女性★癥狀：胸悶、暈厥★吸煙后發(fā)病,心室顫動,致死性心律失常,★49歲女性★胸痛、下頜疼痛★凌晨發(fā)病★持續(xù)時間：約1分鐘,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.the

11、megallery.com,AVB,Back,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,室速、室顫1,圖1.A為無胸痛發(fā)作時的12導聯(lián)心電圖,圖1.B為冠脈痙攣引起劇烈胸痛時的心電圖。,,1min后,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,室速、室顫2,圖2是圖1的后續(xù)記錄，相差1min。圖2.B與圖2.A是連續(xù)記錄。,發(fā)生在ST段抬高者為冠狀動脈痙攣致心肌缺血引起;發(fā)生在

12、T波倒置時者為冠狀動脈痙攣解除,血流再灌注時,心電不穩(wěn)定引起。,圖2.B中，ST段開始下降，同時出現(xiàn)了室性早搏（第2個QRS波），隨后發(fā)生了多形性室速，心率達150～160bpm。應(yīng)當注意Ⅱ、V5導聯(lián)的圖形，此圖中J波依然存在，而且不同心動周期中J波的形態(tài)和持續(xù)時間存在逐步的變化，直到室速發(fā)生。,本圖提示J波是心電極不穩(wěn)定的標志性表現(xiàn)，而J波的不穩(wěn)定則更是心臟電功能極不穩(wěn)定的敏感標志。,圖2.A中，ST段繼續(xù)抬高，呈墓碑樣改變，但在V5

13、導聯(lián)依然能看到明顯的J波。,,1min后,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,室速、室顫3,,圖3.A中已發(fā)生室顫伴阿斯綜合征；,圖3.B中，室顫自行終止，出現(xiàn)緩慢的竇律，缺血性J波和ST-T的改變同時消失。,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,治療方法,藥物治療，硝酸脂類與鈣離子拮抗劑仍是基石。鈣離子拮抗劑是預防CSA發(fā)作的首選藥物。 消除吸煙等生活調(diào)節(jié)。同時控制高血壓、糖尿病、血脂異常及肥胖等危險

14、因素,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,治療方法,,,,,,,,,,,,非藥物治療,藥物治療,支架植入治療（PCI）,起搏器/ICD治療,,*去除誘發(fā)因素及危險因素：如大量吸煙、飲酒、勞累、寒冷刺激，過度換氣、情緒激動、可卡因成癮、低鎂血癥、高血壓、高血脂、高血糖,*鈣離子拮抗劑*擴管藥：硝酸酯、尼可地爾、法舒地爾*其它：硫酸鎂、維生素E、雌激素等*具急議藥物：β受體阻滯劑、阿斯匹林,*嚴格藥

15、物治療下仍反復嚴重心絞痛/反復同一部位心梗*且經(jīng)CAG或激發(fā)試驗證實為局限性痙攣（尤左、右冠狀動脈近段嚴重痙攣）*可以考慮介入治療，在痙攣部位植入支架,*反復因痙攣誘發(fā)：室速/室顫者可植入ICD 嚴重竇停/AVB可植入起搏器,,,,,,,,,,*冠脈痙攣也可能與抗偏頭痛藥物、化學治療、麻醉劑和抗生素有關(guān)*麻黃堿、麥角新堿、麥角胺、舒馬曲坦、溴麥角環(huán)肽、5-氟脲嘧啶、異丙酚

16、和羥氨芐青霉素可能導致嚴重血管痙攣發(fā)作。,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,總結(jié),激發(fā)試驗安全性仍受到質(zhì)疑，而通過癥狀判斷特異性差。鎂劑、維生素E、Rho激酶抑制劑法舒地爾有可能成為對治療變異型心絞痛有益的藥物。對于接近正常的冠脈，如有血管痙攣，單獨使用β受體阻滯劑可能是有害的，但可以考慮與鈣離子拮抗劑及硝酸鹽合用；對于存在冠脈狹窄的患者，如有勞力性心絞痛癥狀，可以應(yīng)用。 阿司匹林可抑制具有舒張血管作用的前列腺素的產(chǎn)生，應(yīng)慎用，但小劑