快速終止心絞痛

1、硝酸酯類藥物異舒吉的臨床應(yīng)用,西電集團(tuán)醫(yī)院桃園中心 樊秋麗,ISD/CHN/04/2013JAN,硝酸酯類概況,1846年合成，1867年英國(guó)愛(ài)丁堡一名醫(yī)生Lander Brunton發(fā)現(xiàn)其治療作用。自1879年William Murreli 首次報(bào)告硝酸甘油（Nitroglycerin， NTG）治療心絞痛。今天硝酸酯仍然是治療冠心?。–HD）心絞痛療效可靠的重要藥物。1999年在德國(guó)柏林舉行硝酸酯120年臨床應(yīng)用紀(jì)念大會(huì)。

2、,硝酸酯類的代表藥物,硝酸甘油（Nitroglycerin， NTG）二硝酸異山梨醇酯（消心痛）（Isosorbide Dinitrate，ISDN）單硝酸異山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）,硝酸酯靜脈制劑,硝酸甘油 二硝酸異山梨酯（異舒吉） 5-單硝酸異山梨酯,異舒吉的藥理作用,舒張冠脈血管,降低心臟的前、后負(fù)荷促進(jìn)血流向易于缺血的心內(nèi)膜下分布，改善缺血區(qū)血供改善

3、中心動(dòng)脈的順應(yīng)性改善LV 重塑 抑制血小板聚集抑制白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮降低血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化張力抗LDL脂蛋白的氧化作用,異舒吉的臨床應(yīng)用,心肌缺血綜合征：各種類型的穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈痙攣、無(wú)痛性心肌缺血、急性心肌梗塞；控制血壓：高血壓急癥，手術(shù)期高血壓、老年收縮期高血壓；肺動(dòng)脈高壓；與洋地黃和（或）利尿劑合用治療慢性心力衰竭；,異舒吉針劑特點(diǎn),理想的半衰期（20-30分鐘），2小時(shí)達(dá)到穩(wěn) 態(tài)血藥濃度 起

4、效迅速，3-5分鐘后即刻起效 易于調(diào)控劑量，無(wú)需采用負(fù)荷劑量注射 唯一不含丙二醇等助溶劑的硝酸酯靜脈制劑,異舒吉高劑量快速緩解急性心肌缺血,初始階段： 以異舒吉靜推1mg, 每3分鐘一次，如血壓下降，下一次劑量再于2分鐘后合適情況下給予, 直至疼痛緩解或平均動(dòng)脈壓下降5-20%或收縮壓不低于100mmHg維持階段： 繼以異舒吉持續(xù)靜脈滴注，第一小時(shí)劑量為初始階段 劑量的總和

5、，以后劑量可根據(jù)癥狀和血壓調(diào)整,High dose nitrates in the immediate management of unstable angina: Optimal dose, route of administration, and therapeutic goals. Am J Emergency Medicine, Volume 16,Number 3,May 1998,緩解急性心肌缺血異舒吉平均劑量,High

6、 dose nitrates in the immediate management of unstable angina: Optimal dose, route of administration, and therapeutic goals. Am J Emergency Medicine, Volume 16,Number 3,May 1998,ST段總值 (mm),High dose nitrates in the imm

7、ediate management of unstable angina: Optimal dose, route of administration, and therapeutic goals. Am J Emergency Medicine, Volume 16,Number 3,May 1998,胸痛分?jǐn)?shù),High dose nitrates in the immediate management of unstable a

8、ngina: Optimal dose, route of administration, and therapeutic goals. Am J Emergency Medicine, Volume 16,Number 3,May 1998,97%的患者胸痛緩解（評(píng)分0-1）,異舒吉對(duì)心肌梗死復(fù)發(fā)率和死亡率的影響,Luther M. et al. (1983), Herz/Kreislauf 12, 612-616,異舒吉對(duì)是否建

9、立再灌注的梗死面積的作用,急性心肌梗死患者(n=99)，分為對(duì)照組(n1=49)：鏈激酶+安慰劑；異舒吉組(n2=50)：鏈激酶+異舒吉；異舒吉平均劑量6mg/h，48h靜脈持續(xù)滴注. *P<0.01,Hildebrandt P et al. (1992), Am. Heart J. 124, 1139-1144,異舒吉減少無(wú)再灌注患者心肌梗死面積,溶栓治療同時(shí)合用異舒吉PCI術(shù)前，或術(shù)后有胸痛應(yīng)及時(shí)給予異舒吉靜脈滴注無(wú)再

10、灌注治療條件的患者,2011ACC/AHA 非ST段抬高ACS指南,在最初48小時(shí)內(nèi)，若患者存在進(jìn)行性心肌缺血、心衰或高血壓，應(yīng)給予靜脈硝酸酯治療（Ib） 患者缺血癥狀緩解，穩(wěn)定12-24小時(shí)后，可嘗試減量并轉(zhuǎn)口服治療,異舒吉快速緩解急性心衰癥狀,,冠心病心衰占住院心衰患者45.6%,《急性心力衰竭診斷和治療指南》中華心血管病雜志2010年3月第38卷第3期,冠心病引起的急性心衰常見(jiàn)于,急性冠脈綜合征(ACS)慢性心衰的加

11、重，占急性心衰80% 缺血發(fā)作、心律失常 心臟負(fù)荷過(guò)重 感染，尤其肺炎 腎功能減退 大手術(shù)等誘發(fā),《急性心力衰竭診斷和治療指南》中華心血管病雜志2010年3月第38卷第3期,異舒吉增加心梗患者心輸出量、不影響心率,異舒吉對(duì)心?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)作用靜脈給藥逐步增加劑量至PAWP<15mmHg 或較治療前下降25%；劑量50-533µg/min,Hemodynamic effects of

12、 intravenous isosorbide dinitrate and nitroglycerine in acute myocardial infarction and elevated PAWP Chest 1987;91;190-196,異舒吉降低肺動(dòng)脈壓緩解肺淤血,異舒吉對(duì)嚴(yán)重急性左心衰患者血流動(dòng)力學(xué)的作用。當(dāng)異舒吉平均劑量在200µg/min時(shí)，以上三項(xiàng)指標(biāo)下降最顯著。P<0.001,Intravanous

13、 isosorbide dinitrate in acute left ventricular failure-a dose-response study. European Heart Journal(1983)4,712-717,異舒吉不減少心輸出量,28例急性左心衰患者比較異舒與速尿?qū)π妮敵隽亢头蝿?dòng)脈楔壓影響；平均劑量異舒吉13.2mg，速尿80mg. *P<0.05, **P<0.01,Hamodynamic ad

14、vantages of isosorbide dinitrate over frusemide in acute heart failure following myocardial infarction. The Lancet.April2,1983.p730-733,小劑量速尿之后大劑量異舒吉—提高血氧飽和度,110例急性左心衰患者，靜脈速尿40mg和嗎啡彈丸注射，隨機(jī)分為異舒吉組(n=56)：異舒吉3mg靜脈彈丸注射每5分鐘一次；

15、速尿組(n=54)：速尿80mg靜脈彈丸注射每15分鐘一次，同時(shí)給予異舒吉1mg/，每10分鐘增加1次。 治療至氧飽和度96%或平均動(dòng)脈壓下降30%或低于90mmHg,Lancet 1998;351:389-393,小劑量速尿之后大劑量異舒吉—改善呼吸困難,110例急性左心衰患者，靜脈速尿40mg和嗎啡彈丸注射，隨機(jī)分為異舒吉組(n=56)：異舒吉3mg靜脈彈丸注射每5分鐘一次；速尿組(n=54)：速尿80mg靜脈彈丸注射每15分鐘一次

16、，同時(shí)給予異舒吉1mg/h，每10分鐘增加1次。 治療至氧飽和度96%或平均動(dòng)脈壓下降30%或低于90mmHg,Lancet 1998;351:389-393,急性心力衰竭治療指南,2010中國(guó)《急性心力衰竭診斷和治療指南》硝酸酯類藥物(I類，B級(jí))：急性心衰時(shí)此類藥在不減少 每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血， 特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者硝普鈉(I類，C級(jí)),ESC AHF guideline

17、 2005 硝普鈉(Ic)易導(dǎo)致冠脈竊血 ACS引起的急性心衰硝酸酯優(yōu)于硝普鈉,硝酸酯的不良反應(yīng),用藥初期有頭痛（硝酸鹽性頭痛），連服數(shù)日后，癥狀可消失。初期大劑量時(shí)可引起血壓下降，反射性心動(dòng)速。偶有惡心，嘔吐，面紅。,硝酸酯的禁忌證,收縮壓<90 mm Hg的嚴(yán)重低血 壓,顱內(nèi)壓增高,限制性心肌病,心臟壓塞或縮窄性心包,已使用磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非等),重度主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄,肥厚性梗阻型心肌病,急