pci患者術(shù)后抗凝治療應(yīng)重視的問題

1、PCI患者術(shù)后抗凝治療應(yīng)重視的問題,北華大學(xué)附屬醫(yī)院心臟中心劉同庫,PCI術(shù)后患者抗凝治療應(yīng)重視的問題,一、 PCI術(shù)后患者抗凝治療觀念的變遷二、 PCI術(shù)后患者不需要抗凝治療的情況三、 PCI術(shù)后患者需要抗凝治療的情況四、 PCI術(shù)后患者抗凝治療，常用藥物五、PCI術(shù)后應(yīng)用UFH抗凝時(shí)應(yīng)用注意的問題六、PCI術(shù)后抗凝，應(yīng)重視基因型對藥物作用的影響七、重視低分子肝素的抗凝作用八、直接凝血酶抑制劑應(yīng)用于PCI九、口服抗

2、血小板、抗凝藥物的未來新星十、未來PCI圍術(shù)期優(yōu)化抗凝的首選藥物 小結(jié),一、 PCI術(shù)后患者抗凝治療觀念的變遷,1979年Gruentzig首次PTCA，30多年來，CHD介入取得重大進(jìn)步：從PTCA—BMS—DES的進(jìn)步，靶血管狹窄率下降： 由PTCA時(shí)代的50% BMS時(shí)代的20% DES時(shí)代1-5%。

3、 支架內(nèi)再狹窄率顯著下降，解決了靶血管治療后擔(dān)心的問題。 但支架內(nèi)血栓形成---成為更具威脅的主要問題。,,,,PCI后血栓的發(fā)生率,80年代: 早在BMS時(shí)代早期（80年代末） 支架后急性或亞急性ST發(fā)生率：16％（Sigwart et al） 24%

4、,（Surruys et al）90年代： 2019年～阿司匹林+抵克力得 ST率降至2-5％左右。,北華大學(xué)附屬醫(yī)院心臟中心統(tǒng)計(jì)為0.3%。這歸功于圍手術(shù)期充分抗凝和抗血小板治療的作用,阿司匹林+氯比格雷 阿司匹林+氯比格雷+Ⅱb/Ⅲa + 圍手術(shù)期抗凝治療，,ST發(fā)生率0.5%,,,目 前,PCI后遠(yuǎn)期血栓的發(fā)生

5、率為0.2-1.2%,新近Stone等薈萃分析了RAVEL、SIRIUS、C-SIRIUS和E-SIRIUS（共1748例）及TAXUSⅠ-Ⅵ、（共3513例） 結(jié)果：4年支架血栓總發(fā)生率 CYPHER組 BMS組 P TAXUS組 BMS組 P 1.2％ 0.6％ 0.20 1.3％ 0.9

6、％， 0.30 1~4年血栓發(fā)生率， CYPHER組ST顯著高于BMS對照組 TAXUS組ST也顯著高于BMS對照組 ST非糖尿病組0.71% vs. 糖尿病組1.42%, P =0.0004。,PCI后支架內(nèi)血栓—災(zāi)難性事件,E-CYPHER注冊登記研究，190例ST如下表ARR

7、IVE和E-CYPHER注冊研究的聯(lián)合分析隨訪1年結(jié)果 由此可見，盡管DES支架內(nèi)血栓發(fā)生率較低，但是其后果卻是災(zāi)難性的。 到目前為止，支架內(nèi)血栓是PCI后主要的死因。,支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素,1、病人個(gè)體情況：（1）內(nèi)源性血小板活性增加（可能原因有氯吡格雷抵抗、ASA抵抗或者全身炎癥激活狀態(tài)下導(dǎo)致的血小板功能亢進(jìn)等）（2）各種因素導(dǎo)致的高凝

8、狀態(tài)（高脂血癥、應(yīng)激反應(yīng)炎癥激活、腎病綜合征等）（3）糖尿病患者；（4） 心衰（EF<45%）者；（5）  腎功能不全患（6）各種原因?qū)е碌牡脱萘空?；?）  病人依從性差.2 、病變局部情況： ①小血管（直徑≤2.5mm)， ②長病變，③開口或分叉病變， ④鈣化病變，⑤狹窄后擴(kuò)張性改變及動(dòng)脈瘤，⑥不穩(wěn)定病變，⑦原發(fā)性夾層：3 、介入手術(shù)的技術(shù)因素： （1）選擇支架過?。ㄖЪ埽?/p>

9、血管=1:1.1），（2）支架未完全擴(kuò)張或支架貼壁不良：（3）多支架重疊或者支架過長：（4）支架置入未能完全覆蓋血栓、夾層或者壁內(nèi)血腫等。（5）各種介入治療器械導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈機(jī)械性損傷；（6）其他：如冠狀動(dòng)脈內(nèi)局部的放射治療。4、支架自身因素： (金屬材料致栓，金屬覆蓋率低導(dǎo)致支架置入后斑塊的脫垂，DES的藥物抑制細(xì)胞增生),抗凝治療伴隨PCI的始終,90年代：術(shù)后強(qiáng)化抗凝治療，應(yīng)用肝素。2019年日本各醫(yī)院應(yīng)用肝素劑量表

10、，相當(dāng)150-200 u/kg，肝素化治療一周。預(yù)防血栓事件。近10年來，由于抗血小板藥物作用的強(qiáng)大，研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后繼續(xù)抗凝治療和不抗凝治療的血栓事件發(fā)生率差異不顯著，并且抗凝治療與出血并發(fā)癥相關(guān)。新的指南提出部分病人PCI后可以不抗凝治療。,90年代：PTCA, Stent, PTCR UFH用量，術(shù)后24h連續(xù)抗凝,二、PCI術(shù)后不需要抗凝的情況,PCI術(shù)后抗凝的中國專家共識(shí)（急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識(shí)）：

11、 “對于行非復(fù)雜的PCI，術(shù)后不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用肝素” 簡單病變、無合并癥的成功PCI（包括單純PTCA和 支架植入）術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用靜脈肝素抗凝治療 2019年3月28日，美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）更新《2019版不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段 抬高心肌梗死(NSTEMI)診療指南》發(fā)表于《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》（J Am 

12、;Coll Cardiol，2019），也是同樣的意見。簡單病變定義：血管直徑>2.5mm,病變長度<15mm,病變部位血管段較直，穩(wěn)定性病變。無合并癥的成功PCI：無全身性疾?。ㄌ悄虿　⒆陨砻庖卟?、感染、結(jié)蒂組織?。?、無心、腦、腎功能障礙，PCI血管TIMI3級，無夾層，支架：血管=1.1:1.,三、PCI后需要抗凝的情況,1、急診PCI： ACS（STEMI、NSTMI）2、有合并癥

13、的PCI: 合并全身性疾?。ㄌ悄虿?、自身免疫病、感染、 結(jié) 蒂組織?。⑿?、腦、腎功能障礙、惡性腫瘤等。3、復(fù)雜病變PCI： 血栓性病變、夾層病變、支架節(jié)段內(nèi)狹窄 和擴(kuò)張并存病變（串珠樣病變）。4、病變斑塊不穩(wěn)定：不穩(wěn)定性斑塊病變，5、植入直徑小的支架、長支架、多支架、重疊支架6、應(yīng)

14、用復(fù)雜技術(shù)： Crush stenting，Culotte stenting,等復(fù)雜技術(shù)的PCI7、應(yīng)用“消斑”技術(shù)8、CTO病變 開通后植入支架9、彌漫性病變、扭 曲型病變10、重要部位病變：LM病變、前三叉病變11、閉塞時(shí)可能危及生命的病變：殘存單一供血的血管PCI12、其它,支架張開不全,支架貼壁不良,血栓性病變的血栓演變,Takano M, Ohba T, Inami S, et al.

15、 Angioscopic differences in neointimal coverage and in persistence of thrombus between sirolimus-eluting stents and bare metal stents after a 6-month implantation. Eur Heart J. 2019 Sep;27(18):2189-95.,,Takano M,報(bào)告 46例伴

16、有血栓性病變ACS，行PCI-支架植入前及術(shù)后6個(gè)月隨訪血管鏡檢查的結(jié)果，另人吃驚的仍觀察到血栓的身影,6個(gè)月后仍持續(xù)存在血栓的比例 BMS 組 29% DES 組 86%,血栓性病變應(yīng)持續(xù)抗凝,PCI后需要抗凝治療的情況,支架內(nèi)血栓 LM閉塞,PCI后需要抗凝治療的情況,,PCI后需要抗凝

17、治療的情況,四、PCI術(shù)后抗凝治療的常用藥物,間接凝血酶抑制劑: 肝素鈉、 低分子肝素 、維生素K拮抗劑 : 華法林直接凝血酶抑劑: 水蛭素、 比伐盧定 阿加曲班

18、 達(dá)比加群酯Ⅹa抑制劑:利伐沙班(Rivaroxaban） 阿哌沙班（Apixaban) 依杜沙班（Edoxaban） 奧米沙班(Otamixaban)間接Xa因子抑制劑: 磺達(dá)肝葵鈉 (Fondaparinux)---未來優(yōu)化抗凝首選 艾卓肝素(Idrapar

19、inux),,,,,,,,,有充分PCI術(shù)后應(yīng)用的報(bào)告,沒有充分PCI術(shù)后應(yīng)用的報(bào)告,五、PCI術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝治療應(yīng)重視的問題⑴,1．抗凝強(qiáng)度(指南推薦)： ACT 250～350s（HemoTec法） 或300-350s（Hemachron法） 建議肝素劑量：60～100IU/kg 聯(lián)合使用GPIIb/IIIa抑制劑時(shí)

20、 肝素劑量50-70u/Kg 靶ACT為200-250s。 如負(fù)荷劑量后ACT沒有達(dá)標(biāo)， 可以追加2000-5000u,,PCI術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝應(yīng)重視的問題⑵,2、肝素維持劑量（遵循指南）: PCI術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝，術(shù)后注意開始給肝素維持 劑量的時(shí)間和用量： ⑴術(shù)后開始給維持量的時(shí)間是：肝素體存量4000

21、u或ACT200s可以給維持劑量12-15u/Kg.h, ⑵可以根據(jù)體內(nèi)的代謝速度，700-1000u/h ⑶靜脈肝素維持24-48h,之后可以改為皮下注射1w.,此做法與較低的支架內(nèi)血栓發(fā)生率相關(guān)。,PCI術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝應(yīng)重視的問題⑶,3、檢測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板： PCI前、后如使用普通肝素，除常規(guī)監(jiān)測抗凝水平以外 還應(yīng)測定血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板，

22、注意血小板減少癥或出血并發(fā)癥。,PCI術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝重視的問題⑷,4、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥：1-5% （heparin-induced thrombocytopenia，HIT） Ⅰ型：特點(diǎn) ①是常見一種良性反應(yīng)，與免疫性反應(yīng)無關(guān)， 與肝素直接激活血小板有關(guān)。

23、 ②血小板計(jì)數(shù)>50×10 9/L，極少顯著降低； ③可自行恢復(fù)。 Ⅱ型: ①是免疫介導(dǎo)的綜合征。多種肝素制劑均可引起，普通肝 素、低分子肝素、達(dá)那肝素鈉等。 ②引起嚴(yán)重血小板減少， ③主要并發(fā)癥并非出血，而是血

24、栓形成，臨床可發(fā)生廣泛的動(dòng)、 靜脈血栓形成，即HIT with thrombosis syndrome, HITTS HIT的發(fā)病機(jī)制： ⑴ 血小板激活后壽命縮短； ⑵ 活化血小板聚集，在血栓形成過程中被消耗； ⑶ 聚集血小板結(jié)合到內(nèi)皮細(xì)胞

25、和白細(xì)胞上后被清除。,PCI術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝應(yīng)重視的問題⑸,5、HIT治療⑴若血小板計(jì)數(shù)＞50 × 109/L，則停用肝素應(yīng)慎重，因?yàn)椴糠只颊哐“蹇勺孕谢謴?fù)正常，而停用肝素可使血栓癥狀加重或復(fù)發(fā)。⑵若血小板計(jì)數(shù)＜50 × 109/L則應(yīng)立即停用，數(shù)天內(nèi)血小板計(jì)數(shù)即可恢復(fù)正常，且常常在停藥后幾小時(shí)血小板即開始升高。⑶抗栓治療，可選用LMWH和重組水蛭素。 達(dá)那肝素鈉是一種葡萄糖胺聚糖混合物(主要是硫酸

26、肝素和硫酸皮膚 素)，體外可抑制HIT-IgG對血小板的激活，并可通過抑制因子Xa減少凝血酶生成。 重組水蛭素則與HIT-IgG 無交叉反應(yīng)，且能直接抑制凝血酶活性，其抗凝效果可通過激活的部分凝血活酶時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測。⑷AHA/ACC新指南寫到： 在HIT患者使用比伐盧定或argatroban替代肝素治療 （Ⅰ類適應(yīng)癥， 證據(jù)級別：B）,六、PCI術(shù)后抗凝，應(yīng)重視基

27、因型對藥物作用影響,CYP2C19失功能等位基：CYP2C19失功能等位基因?qū)е侣冗粮窭?轉(zhuǎn)化為活性代謝物的能力降低。 攜帶CYP2C19失功能等位基因者，氯吡格雷預(yù)防心血管事件可能無效。 氯吡格雷抗血小板作用依賴于細(xì)胞色素P450（CYP）系統(tǒng)對藥物的激活。 薈萃分析顯示: 攜帶功能降低的遺傳變異基因（CYP2C

28、19等位基因）患者者， 服用氯吡格雷有較高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)、死亡風(fēng)險(xiǎn)和支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。美國FDA在2019年3月提出了警示， “由于基因多態(tài)性，攜帶CYP2C19功能減低基因的患者是氯吡格雷弱代謝者， 比CYP2C19功能正常的患者在PCI術(shù)后心血管事件、死亡及支架內(nèi)血栓發(fā)生率高”。 FDA警示中提到，用于臨床目

29、的的CYP2C19基因型檢測是可行的。ACC/AHA在2019年7月聯(lián)合發(fā)表聲明強(qiáng)調(diào)： 現(xiàn)行的抗血小板治療指南仍是治療的基礎(chǔ)， 應(yīng)謹(jǐn)重地采用最適當(dāng)?shù)姆椒ㄅ袛嗦冗粮窭追磻?yīng)的變異。 報(bào)告指出：目前，“循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不足以推薦進(jìn)行常規(guī)的基因型及血小板功能檢測”。,攜帶CYP2C19失功能等位基因的患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后抗凝治療,CURE和ACTIVE研

30、究認(rèn)為基因型變異對氯吡格雷影響不顯著,CURE：比較安慰劑與氯吡格雷降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率。 結(jié)果： ⑴無論遺傳因素表型如何，攜帶失功能等位基因的雜合子 或純合子患者，氯吡格雷均顯著降低心血管事件發(fā)生率。 ⑵攜帶功能增加的等位基因的患者，可以從氯吡格雷治療中 獲得更大的益處。 ⑶氯吡格雷對于出血的效應(yīng)，無論基因表型如何，均無差異。ACTIVE結(jié)論：

31、 氯吡格雷的作用和出血并發(fā)癥，在攜帶功能喪失或功能增加 等位基因的患者之間沒有不同。 2019,8月ESC大會(huì)上Gilles Montalescotd報(bào)告強(qiáng)調(diào) ：“臨床上 普遍進(jìn)行基因分型”的最終結(jié)論，還需要更多研究的支持。,七、重視低分子肝素的抗凝作用,新近的SYNERGY評價(jià)了低分子肝素的作用。 在ACS強(qiáng)化干預(yù)的情況下，比較了依諾肝素和UFH療效。 依諾肝素使30天主要心血

32、管事件下降17% OASIS-5研究評價(jià)了磺達(dá)肝癸鈉（Xa因子抑制劑）與依諾肝素的療效。 結(jié)果提示與依諾肝素1 mg/kg每天2次相比較，二者短期療效相當(dāng)，但每天1次磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，能顯著降低不良事件的發(fā)生，使大出血事件降低48%，30天的死亡率降低17%。 AHA/ACC新指南中寫到：低分子肝素作為普通肝素的替代藥物應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高心梗患者的PCI治療（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)級別：B）,

33、ATOLL(ESC2019發(fā)布)，肯定了低分子肝素作用,研究對象：STEMI直接PCI者目 的： 比較靜脈注射依諾肝素和普通肝素減少缺血和出 血事件的近期和遠(yuǎn)期結(jié)果方 法： 多中心（43個(gè)分中心）隨機(jī)臨床研究。結(jié)果顯示：在預(yù)防缺血事件、減少手術(shù)失敗率、靶血管TIMI 血流、ECG-ST段回落等，依諾肝素優(yōu)于普通肝素。,在充分抗血小板基

34、礎(chǔ)上,依諾肝素可用于STEMI急診PCI及術(shù)后抗凝,,,下列3項(xiàng)至少符合2項(xiàng)：年齡 ? 60歲ST ? 或暫時(shí)性 ST ? + CK-MB 或 肌鈣蛋白,,依諾肝素,IV 肝素,主要終點(diǎn)：30天的死亡或心梗,高危的NSTE-ACS患者,,隨機(jī)化(n = 10,027),ASA鼓勵(lì)早期PCI策略以及使用GPIIb/IIIa其他內(nèi)科治療遵循AHA/ACC治療指南(?-受體阻滯劑, ACE-I, 氯吡格雷，等等),,60 IU

35、/kg ? 12 IU/kg/hr (PTT 1.5–2x ULN 或 aPTT 50-70 秒),1 mg/kg 皮下注射，每12小時(shí),PCI如果末次給藥8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行? 無需靜脈給藥末次給藥超過8小時(shí)? 0.3 mg/kg 靜脈推注,,,SYNERGY 研究：依諾肝素用于介入抗凝,SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2019;292:45-54,20151050,Cumulative

36、percentage of patients,Days from randomization,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,,,UFH,Enoxaparin,HR = 0.80995% CI: 0.702, 0.933,15.6,12.8,P = 0.0029RRR = 17.9%,,,*Consistent therapy = no prerandomization therapy, or pt. rand

37、omized to the prerandomization therapy,SYNERGY 研究:連續(xù)用依諾肝素組30天死亡和心梗風(fēng)險(xiǎn)降低17.9%,N=5637,在TIMI嚴(yán)重出血以及GUSTO嚴(yán)重出血方面沒有顯著差異,Ferguson JJ, et al. JAMA. 2019;292:45-54.,,Days from Randomization,在非ST段抬高ACS，采取早期干預(yù)治療策略高危人群, 依諾肝素至少和普通肝素一樣

38、有效,SYNERGY 研究主要療效終點(diǎn)依諾肝素和普通肝素的效果相同,Ferguson JJ, et al. JAMA. 2019;292:45-54.,SYNERGY 研究:30天出血事件：,--------------------------------------------------------------------------------------------

39、 依諾肝素 UFH (n = 4,993) (n = 4,985) P----------------------------------------------------------------------嚴(yán)

40、重出血 2.7 % 2.2% 0.08需要全血輸血 17.0 % 16.0% 0.155---------------------------------------------------------------------,,SYNERGY研究表明：PCI術(shù)中和術(shù)后持續(xù)使用依諾肝素

41、的病人預(yù)后良好,上述表明 依諾肝素可能成為UFH的替代藥物,八、直接凝血酶抑制劑用于PCI,AHA/ACC最新指南中寫到：擇期行PCI治療的低?；颊撸确ケR定（bivalirudin）可以作普通肝素和血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑的替代藥物 （Ⅱa類適應(yīng)證，證據(jù)級別：B）HORIZONS-AMI研究：直接凝血酶抑制劑比伐盧定減少30天的 臨床不良事件REPLACE-2研究：比伐盧定與U

42、FH聯(lián)合血小板糖蛋白IIb/IIIa 抑制劑，在非高危患者PCI治療中的療效和安全性。 REPLACE-2研究結(jié)果： ---------------------------------------------------- 主要終點(diǎn)事件 嚴(yán)重+輕度出血

43、 單一比伐盧定組 9.2%， 2.4% UFH+IIb/IIIa抑制劑 10.0% 7.1% P<0.001 -----------------------------------------------------,,,Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in AMI,UFH +GP II

44、b/IIIaN=1802,BivalirudinMonotherapyN=1800,,30天隨訪率,ITT 原則分析,N=1778(98.7%),N=1777(98.7%),N=1802,N=1800,? ? ? 撤出 ? ? ?? ? ? 失訪 ? ? ?,,,,,915,1013,3602 名患者被納入,HORIZONS-AMI 研究,Stone GW, et al. N Engl J Med. 2019 May 2

45、2;358(21):2218-30,新型抗凝藥物靜脈用直接凝血酶抑制劑比伐盧定 ( Bivalirudin),,HORIZONS-AMI 研究: 比伐盧定減少30天死亡率,Number at riskBivalirudin 1800175817511746174217291666Heparin + GPIIb/IIIa 1802176417481736172817071630,Death (%),T

46、ime in Days,3.1%,2.1%,HR [95%CI] =0.66 [0.44, 1.00]P=0.048,Stone GW, et al. N Engl J Med. 2019 May 22;358(21):2218-30,,比伐盧定減少30天心源性死亡率,Number at riskBivalirudin 1800175817511746174217291666Heparin + GPIIb/IIIa

47、 1802176417481736172817071630,死亡 (%),隨訪時(shí)間（天）,2.9%,1.8%,0.3%,0.2%,Cardiac,Non cardiac,HR [95%CI] =0.62 [0.40, 0.96]P=0.029,Stone GW, et al. N Engl J Med. 2019 May 22;358(21):2218-30,RR = 0.99 [0.76, 1.30] Psup =

48、 0.95,HORIZONS-AMI 研究:比伐盧定減少30天總不良臨床事件 (ITT分析原則),RR = 0.60 [0.46, 0.77]Psup ≤ 0.0001,RR = 0.76 [0.63, 0.92] Psup = 0.005,1? endpoint,1? endpoint,Stone GW, et al. N Engl J Med. 2019 May 22;358(21):2218-30,,九、口服抗血小板和抗凝藥

49、物的未來新星⑴,1、新型抗血小板藥物優(yōu)良作用正在顯現(xiàn)： 普拉格雷（Prasugrel）和替格雷洛（Ticagrelor）： 新的ADP P2Y12受體拮抗劑，作用均強(qiáng)于氯吡格雷。①新近公布的PLATO研究，比較了替格雷洛與氯吡格雷在ACS中的療效和安全性。 共入選了43個(gè)國家的18 624例 STE ACS 和 NSTE ACS 者。 隨機(jī)分為 替格雷洛（90mg，

50、2次/日）組或氯吡格雷（75mg/d）組。隨訪6～12個(gè)月。結(jié)果：替格雷洛與氯吡格雷相比： 替格雷洛一年的初級終點(diǎn)事件（心血管死亡、MI和卒中）發(fā)生率降低16％， 全因死亡率降低19％， 同時(shí)支架內(nèi)血栓發(fā)生率較氯吡格雷組低，且大出血的發(fā)生率沒有顯著增加。 ②TRITON-TIMI 38： 比較了普拉

51、格雷和氯吡格雷在ACS患者PCI治療中的療效和安全性。 入選13608例擬行PCI術(shù)的中危至高危ACS受試者服用普拉格雷（60 mg負(fù)荷劑量， 10mg 維持劑量）或氯吡格雷（300 mg負(fù)荷劑量，75 mg維持劑量），隨訪6～15個(gè)月。結(jié)果：普拉格雷組缺血事件發(fā)生率顯著低于氯吡格雷組，包括支架內(nèi)血栓， 但是普拉格雷組患者的出血風(fēng)險(xiǎn)要高于氯吡格雷組。,九、口服抗血小板和抗凝藥物的未來新星⑵,2、口服抗凝藥

52、物新星--達(dá)比加群 第60屆美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)年會(huì)（ACC 2019）2019年4月2-5日在美國新奧爾良隆重召開。 RE-LY試驗(yàn)： 結(jié)果發(fā)表受到空前評價(jià) 雙盲、隨機(jī)化、開放標(biāo)簽研究， 入選18 113例有≥1個(gè)卒中風(fēng)險(xiǎn)、無抗凝禁忌證的非瓣膜性房顫患者。 分組：華法林組（INR 2.

53、0～3.0，n＝6022）， 達(dá)比加群 110 mg bid組(n＝6015)和 達(dá)比加群150mg bid組(n＝6070)。觀察時(shí)間：1-3年。主要終點(diǎn)： 卒中和體循環(huán)栓塞。安全性評估：治療期間的出血。結(jié)果（與華法林比）：達(dá)比加群 110 mg bid達(dá)到非劣效性， 達(dá)比加群 1

54、50 mg bid達(dá)到優(yōu)效性。 達(dá)比加群110 mg bid療效與華法林相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，安全性更佳； 達(dá)比加群150 mg bid的安全性與華法林相似，療效更佳。 達(dá)比加群組顱內(nèi)出血的發(fā)生率均顯著降

55、低。 達(dá)比加群預(yù)防卒中/栓塞、出血益處不受年齡和腎功能的影響。 達(dá)比加群安全性好，用藥方案簡單，不需復(fù)雜監(jiān)測， 達(dá)比加群是目前最有希望取代華法林的抗凝藥物。,未來可能成為PCI術(shù)后抗凝的優(yōu)秀藥物--

56、-達(dá)比加群,十、未來PCI圍術(shù)期優(yōu)化抗凝的首先藥物,新型抗凝藥物--Xa抑制劑--璜達(dá)肝癸鈉 璜達(dá)肝癸鈉用于PCI術(shù)中抗凝治療還存在爭議。OASIS5 和 OASIS5研究： 靜脈推注璜達(dá)肝癸鈉Fondaparinux（2.5-5mg）， 與普通肝素比較缺血事件相似，但出血發(fā)生率明顯減少。,20,000例NST-ACS患者年齡大于60歲占66%，心肌標(biāo)志物陽性,磺達(dá)肝癸鈉組2.5 mg QD,OASIS-5,阿司匹

57、林，氯吡格雷，靜脈注射GP IIb/IIIa,,隨機(jī)分組,,,,依諾肝素組1 mg/kg BID,主要終點(diǎn): 9天時(shí) 死亡、心梗、難治性缺血、嚴(yán)重出血次要終點(diǎn)：30天及180天時(shí)上述各項(xiàng)指標(biāo)（特別是死亡）,結(jié)果,,死亡/心梗/難治性缺血/嚴(yán)重出血：第30天,天數(shù),累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)比,,,,,,,,,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,,,,,,,,,,,,,,,,0,3,6,9,12,15,18,21

58、,24,27,30,風(fēng)險(xiǎn)比 0.8395% CI 0.76-0.90p<<0.00001,依諾肝素,磺達(dá)肝癸鈉,,6個(gè)月時(shí)的聯(lián)合終點(diǎn)死亡、心梗、頑固性缺血或嚴(yán)重出血,天數(shù),累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)比,,,,,,0.0,0.05,0.10,0.15,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,依諾肝素,磺達(dá)肝癸鈉,風(fēng)險(xiǎn)比 0.8795% CI 0.81-0.93p<<0

59、.00001,風(fēng)險(xiǎn)比 0.8795% CI 0.81-0.93p<<0.00001,OASIS-5 and 6的 結(jié) 果,OASIS-5 1、與依諾肝素相比，磺達(dá)肝癸鈉組嚴(yán)重出血事件發(fā)生率明顯降低。 磺達(dá)肝癸鈉的獲益-危險(xiǎn)凈效益優(yōu)于依諾肝素 2、在第1月和第6月時(shí)，磺達(dá)肝癸鈉組的死亡率顯著降低 3、磺達(dá)肝癸鈉組的死亡率、心梗

60、發(fā)生率以及卒中發(fā)生率下降 OASIS-6與安慰劑和普通肝素比較， 磺達(dá)肝癸鈉組：1、明顯降低STEMI患者死亡和再梗， 2、即使聯(lián)合溶栓治療也不增加出血。

61、 3、在未接受再灌注和溶栓的患者中獲 益明顯 4、死亡率明顯降低.,小結(jié),抗凝治療貫穿PCI治療的始終，重視PCI術(shù)后抗凝，可有效地減少ST事件的發(fā)生率。肝素鈉是最常用的抗凝藥物，對于簡單的、成功的PCI，可以不用UFH，