房顫患者腦出血后抗凝治療

1、房顫患者腦出血后抗凝治療 兵器工業(yè)五二一醫(yī)院孫義,病例,患者女，70 歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力 2 天”入院?；颊?2 天前突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴言語含糊，無頭痛，無意識障礙。既往史：高血壓病史 6 年，規(guī)律服用「吉加 0.15 g qd」，平時未監(jiān)測血壓；1 年前在外院診斷為「心房顫動」，規(guī)律服用「華法林 2.5 mg qn」，定期監(jiān)測 INR，近期查 INR 2.1。否認冠心病，糖尿病，等病史，無吸煙、飲酒嗜好。,病例,入院體

2、查：T：36.5℃，P：90 次 / 分，R：18 次 / 分，BP：202/108 mmHg。心率 100 次 / 分，律不整，第一心音強弱不等。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)肌力 5 級，右側(cè)肌力 4 級，四肢肌張力正常，病理反射未引出。我院急診查心電圖提示：異位心律 - 心房顫動。顱腦 CT 提示：左丘腦腦出血（血腫量約 4 mL），無占位效應，中線結(jié)構(gòu)居中。,病例,入院診斷：1. 左丘

3、腦腦出血 2. 心房顫動 3. 高血壓 3 級 很高危組。治療方案：入院后予控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓及對癥支持治療。治療 2 周后患者病情好轉(zhuǎn)，復查頭顱 CT 提示血腫明顯吸收。,問題,1.那么這例患者能重啟抗凝治療嗎？ 2.如果可以，該何時啟用抗凝呢？,能不能抗凝？,對于房顫患者發(fā)生 ICH 后是否還可以使用抗凝劑這個問題，目前大部分文獻及房顫管理指南均推薦：對于 ICH 的房顫患者，使用口服抗凝藥可顯著降低缺血

4、性卒中風險且 ICH 復發(fā)率可能不會增加，故使用抗凝藥可能是大多數(shù)患者的最佳選擇。既然對于 ICH 的房顫患者可以啟用抗凝，那么新的問題來了，到底 ICH 后多久才是啟用抗凝的最佳時機呢？,何時啟動抗凝？,自己也多次在臨床上遇到這一難題，見到不同醫(yī)生啟用抗凝的時機也都不相同。有的醫(yī)生主張 ICH 兩周后就可以開始抗凝，有的則覺得等復查頭顱 CT 血腫吸收了便可以抗凝。到底這一問題有沒有標準答案呢？搜索了相關的指南和文獻，總結(jié)結(jié)果如下：,

5、指南,2016 ESC/EACTS 心房顫動管理指南總結(jié)了 2016 年之前有關房顫合并腦出血患者抗凝治療的相關文獻后指出，現(xiàn)有證據(jù)表明在 ICH 4～8 周后可重新啟動房顫患者中的抗凝治療，尤其是當出血原因或相關危險因素已得到治療時，這樣治療可減少缺血性卒中復發(fā)，降低死亡率,文獻 1,2017 年 Stroke 雜志新發(fā)表了一篇關于房顫患者 ICH 后的最佳抗凝時機的回顧性研究。該研究回顧了 2005 年至 2012 年瑞典卒中中心所

6、有房顫合并 ICH 病人啟用抗凝劑后的療效和風險，研究一共納入了 2619 例患者，經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，抗凝治療可明顯降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件，且不會增加嚴重出血風險，同時文章還指出啟用抗凝的最佳時機是 ICH 后 7～8 周后。,文獻 2,2017 年發(fā)表的另一篇關于房顫合并 ICH 重啟抗凝的文章，通過回顧總結(jié)文獻后建議：最佳重啟抗凝時機需通過評估患者的血栓事件風險及再發(fā) ICH 風險后決定（見表 1）：,腦出血后重啟抗凝治

7、療選擇方案,,動靜脈血栓風險評估,,動靜脈血栓風險評估,,控制出血風險因素,其實，除了選擇啟用抗凝最佳時機外，同樣重要的一點就是控制 ICH 原因和相關危險因素（見表 2），如果這些因素管理好，同樣能使抗凝的再出血風險降低。,,注：a：來自于 HAS-BLED 評分；b：來自于 HEMORR 2 HAGES 評分；c：來自于 ARTIA 評分；d：來自于 ORBIT 評分；e：ABC 出血評分,總結(jié),對于發(fā)生 ICH 的房顫患者，重啟抗