中國房顫抗凝治療的現(xiàn)狀

1、從世界到中國,,房顫及卒中危害,1,,我國抗凝治療現(xiàn)狀,2,抗凝治療展望,3,目錄,,心房內(nèi)形成靜脈樣血栓,血栓脫落，隨血流到腦部，形成缺血性卒中,房顫患者心房血流減慢，易產(chǎn)生渦流,和非房顫患者相比，房顫患者卒中的發(fā)生風(fēng)險增高5倍1所有卒中的15～20％是由AF導(dǎo)致的2AF患者每年卒中發(fā)生率約為3～4％3,Wolf PA, et al. Stroke.1991;22：983-988.American College of Car

2、diology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010.Hart RG, Pearce LA. Stroke 2009;40:2607–10.,房顫是卒中的獨立危險因素,Xu GL, et al. Cerebro vasc Dis 2007;23:117–120Cerebrovasc Dis. 2011;31(5):419-26.,P<0.001,P<0.001,1倍1年致殘率升

3、高近1倍,3倍1年死亡率升高近3倍,4.7倍1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加4.7倍,房顫顯著增加卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的風(fēng)險,國內(nèi)外眾多指南一致推薦中高危房顫患者應(yīng)行抗凝治療,抗凝治療是中高危房顫患者治療的基石,,2012 ESC房顫管理指南2014 AHA/ACC/HRS房顫管理指南2014 NICE房顫管理指南2014 AAN(美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會)房顫卒中預(yù)防指南2014 非瓣膜病心房顫動患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物中國專家建議2014

4、EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS AF合并ACS或PCI的抗栓治療管理指南2014 加拿大CCS房顫管理指南,目錄,,房顫及卒中危害,1,,我國抗凝治療現(xiàn)狀,2,抗凝治療展望,3,,抗凝患者比例(%),周自強、胡大一、陳捷.中國心房顫動流行病學(xué)研究.中國內(nèi)科雜志.2004;43(7);491-494.RE-LY: AF REGISTRY, ESC congress, Aug 2011中華心血管病雜志.2014;4

5、2(10):846-50.,我國抗凝治療逐漸改善，但抗凝比例仍嚴(yán)重不足,,對29079人進行以房顫為主的心血管流行病學(xué)抽樣調(diào)查并統(tǒng)計房顫患病率、并發(fā)癥及服藥情況等結(jié)果。結(jié)果顯示，我國房顫患者不足3%接受華法林治療，超過1/3接受阿司匹林治療，近35.1%的患者未接受任何抗栓治療。,2004年，不足3%的房顫患者接受抗凝治療,接受華法林治療,未接受任何抗栓治療,接受阿司匹林治療,周自強、胡大一、陳捷.中國心房顫動流行病學(xué)研究.中國內(nèi)科雜

6、志.2004;43(7);491-494.,2011年，僅10%的房顫患者接受抗凝治療,*,*,*,*,*,*,*P≤0.005 vs 北美,Circulation. 2014;129:1568-1576.,抗凝患者比例(%),既往有房顫病史，CHADS2≥2，給予OAC比例,中華心血管病雜志.2014;42(10):846-50.,2013年Garfield研究中國亞組抗凝比例28.7%,接受抗凝治療,未接受任何抗栓治療,接受抗栓治療

7、,2013年，28.7%的房顫患者接受抗凝治療,一項進行中、觀察性、國際多中心研究，納入至少伴一種卒中風(fēng)險因素的成年房顫患者55,000 例患者（50000例前瞻性，5000例為回顧性）; 5個 亞群; >1000 個 中心; ≥50個國家選取各國房顫治療中心的典型代表作為研究中心2009年12月至2011年10月期間，19個國家的543個中心連續(xù)招募的患者納入Cohort 1隨訪至少2年,Kakkar AK,

8、et al. Am Heart J 2012;163:13-19 e1.,全球抗凝注冊(Garfield) 抗凝治療預(yù)防房顫患者卒中的現(xiàn)狀,不足1/３的中高危房顫患者接受抗凝治療超過1/2的中高危房顫患者接受抗血小板治療近1/5的中高危房顫患者未接受任何抗栓治療,2013年，Garfield中國亞組數(shù)據(jù)顯示，不足1/3的中高危房顫患者接受抗凝治療,中華心血管病雜志.2014;42(10):846-50.,根據(jù)CHA2DS2-VA

9、Sc評分中國房顫患者抗凝藥物使用情況,抗凝患者比例(%),CHA2DS2-VASc評分,,中華心血管病雜志.2014;42(10):846-50.,卒中高危房顫患者接受抗凝治療比例,中華心血管病雜志.2014;42(10):846-50.,中國 vs 全球卒中高危房顫患者抗凝比例明顯較低,PLoS One. 2013 May 21;8(5):e63479.,僅1/5的高危房顫患者接受抗凝治療近2/3的高危房顫患者接受抗血小板治療,

10、2013年CRAF研究數(shù)據(jù)顯示，CHADS2≥2的房顫患者僅1/5接受抗凝治療,接受華法林治療的房顫患者單次INR達(dá)標(biāo)率低,單次INR達(dá)標(biāo)率:31.8%,訪視前6個月內(nèi)，670服用華法林的患者共進行了1357例/次INR監(jiān)測,抗凝患者人數(shù),Circulation. 2014;129:1407-1414,INR值,,我國房顫患者抗凝治療率低我國房顫患者抗血小板治療率高接受抗凝治療的患者INR達(dá)標(biāo)率低,抗凝現(xiàn)狀小結(jié),,房顫及卒中危害

11、,1,,我國抗凝治療現(xiàn)狀,2,抗凝治療展望,3,目錄,,導(dǎo)致我國抗凝治療嚴(yán)重不足的三大原因,,周自強、胡大一、陳捷.中國心房顫動流行病學(xué)研究.中國內(nèi)科雜志.2004;43(7);491-494.,抗血小板藥物錯誤使用,華法林存在諸多局限性,抗凝意識不足,中國抗凝意識嚴(yán)重不足│醫(yī)生醫(yī)生未推薦是房顫患者抗凝不足的重要原因,中國數(shù)據(jù)超過一半醫(yī)生未給患者處方抗凝藥,未使用華法林進行抗凝治療的原因中，醫(yī)生未推薦占59.1%,59.1%,

12、Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2010) 37, 775–781,抗血小板藥物的錯誤使用是房顫患者抗凝不足的重要原因,中國數(shù)據(jù),Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2010) 37, 775–781,治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄，需要頻繁監(jiān)測INR存在眾多食物和藥物之間的相互作

13、用，需要頻繁調(diào)整劑量起效慢，需要與注射用抗凝藥物重疊使用代謝的基因多態(tài)性,Hylek EM, et al. NEJM. 1996;335:540-6Oden A, et al. Thromb Res. 2006;117:493,,,,,,,華法林存在的諸多局限性,治療窗,,,影響肝臟CYP酶活性的藥物,增強/減弱華法林作用的食物,CYP酶抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、胺碘酮、甲硝唑等；CYP酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥、卡馬西平、利福平等,增強

14、：葡萄柚、芒果、魚油等；減弱：富含Vit K的食物（如菠菜），鱷梨、豆奶等.,,,影響Vit K在腸道吸收的藥物,抑制華法林與血漿蛋白結(jié)合,廣譜抗生素，如頭孢哌酮、氯霉素等,阿司匹林和磺胺類藥物，及塞來昔布、羅非昔布等,,,華法林與多種食物/藥物存在相互作用,張海英等，藥物不良反應(yīng)雜志2007年4月，Vol 9, No.2,,華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內(nèi)科雜志.2013;52(1):76-82.,華法林需頻繁監(jiān)測INR,,影

15、響華法林INR監(jiān)測頻率的因素,服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長可以3個月監(jiān)測1次INR,基因多態(tài)性：CYP2C9/VKORC1人口學(xué)特征：年齡、性別、體重等種族合并用藥機體狀態(tài)血漿VK水平食物等,華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內(nèi)科雜志.2013;52(1):76-82.McClain MR, Palomaki GE, Piper M, Haddow JE. Genet Med. 2008 Feb;10(2):89-98,

16、影響華法林劑量差異的因素,華法林需頻繁調(diào)整劑量,,,,提高醫(yī)生和患者的抗凝意識,,提高醫(yī)生對抗凝治療與抗血小板治療的認(rèn)識,,如何改善目前的抗凝現(xiàn)狀,指南推薦CHADS2 / CHA2DS2-VASc 評分評估卒中風(fēng)險,Europace (2006) 8, 651–745Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,房顫患者卒中風(fēng)險隨CHADS2評分升高而升高眾多指南推薦使用CHADS2評分評估卒中風(fēng)險,3%/年

17、,可適當(dāng)采取抗凝治療的評分界限,,Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.Go A, et al. JAMA 2003; 290: 2685.Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.Circulation 2006;114;700-752,2006 ACC房顫管理指南2010 ESC房顫管理指南2012 房顫動抗凝

18、治療中國專家共識2014 AHA/ASA 卒中二級預(yù)防指南2014 非瓣膜病心房顫動患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物中國專家建議2015 中國房顫患者防治指導(dǎo)規(guī)范,眾多指南推薦使用CHADS2評分評估卒中風(fēng)險,European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.Stroke. 2014;45:00-00.Chin J Cardiol,May 20

19、14,Vol.42 No.52015 中國房顫患者防治指導(dǎo)規(guī)范,2015 中國房顫患者防治指導(dǎo)規(guī)范中高危房顫患者應(yīng)優(yōu)選抗凝治療,2015 中國房顫患者防治指導(dǎo)規(guī)范,高危,中危,抗血小板藥物在指南中的地位進一步降低,2006 ACC/AHA/ESC房顫抗凝指南,2010 ESC房顫管理指南,2012 ESC房顫管理指南,2014 AHA/ACC/HRS房顫管理指南,低風(fēng)險或具有口服抗凝禁忌的中?；颊咛娲幬?具有一種“臨床上相

20、關(guān)非主要”危險因素的患者為中等風(fēng)險患者,當(dāng)患者拒絕接受OAC治療時，可考慮采用抗血小板治療,CHA2DS2-VASc為1的患者，不進行抗栓治療或口服抗凝治療或考慮使用阿司匹林,Circulation 2006;114;700-752European Heart Journal 2010; 31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2012 - d

21、oi:10.1093/eurheartj/ehs253January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,2014年回顧性研究顯示阿司匹林較未治療組顯著增加卒中風(fēng)險,缺血性卒中發(fā)生率(/100-患者年),一項回顧性研究，自2005年7月1日至2009年1月1日共納入115185例房顫患者，其中58671例接受阿司匹林單藥治療，565

22、14例未接受任何抗栓治療，評估隨訪1.5年，評估阿司匹林用于房顫卒中預(yù)防是否獲益。,阿司匹林顯著增加缺血性卒中風(fēng)險,阿司匹林顯著增加血栓栓塞事件風(fēng)險,缺血性卒中發(fā)生率(/100-患者年),HR=1.68(1.62–1.75),HR=1.61(1.56–1.67),68%,Sara Sja¨lander, et al. Europace (2014) 16, 631–638.,,2014年回顧性研究顯示阿司匹林較未治療組顯著增

23、加出血及死亡風(fēng)險,任意出血事件發(fā)生率(/100-患者年),一項回顧性研究，自2005年7月1日至2009年1月1日共納入115185例房顫患者，其中58671例接受阿司匹林單藥治療，56514例未接受任何抗栓治療，評估隨訪1.5年，評估阿司匹林用于房顫卒中預(yù)防是否獲益。,阿司匹林顯著增加任意出血事件風(fēng)險,阿司匹林顯著增加死亡風(fēng)險,死亡率(/100-患者年),HR=1.21 (1.15–1.28),HR=1.53 (1.51–1.56),

24、Sara Sja¨lander, et al. Europace (2014) 16, 631–638.,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.,顏色：CHA2-DS2-VASc積分；綠色＝0，藍(lán)色＝1，紅色≥2。若存在OAC或抗血小板治療禁忌證，可考慮采用左心耳封堵術(shù)。AF＝心房顫動； NOAC＝新型抗凝藥物；VKA＝維生素K拮抗劑,2012

25、 ESC指南優(yōu)先推薦NOACs作為抗凝藥物的選擇,實線為優(yōu)先推薦虛線為備選推薦,January CT，et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,TIA：短暫性腦缺血發(fā)作 INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 CKD：慢性腎病,2014 AHA/ACC/HRS 指南NOACs為抗凝治療的 I 級推薦藥物,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中華

26、神經(jīng)科雜志.2015;48(04):258-273.,《中國缺血性卒中和TIA二級預(yù)防指南2014》,2014中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南NOACs可作為華法林替代藥物,期待理想新型口服抗凝藥物的出現(xiàn),理想新型口服抗凝藥物應(yīng)該具有以下特點:,抗凝治療效果應(yīng)不劣于華法林,出血并發(fā)癥不多于或少于華法林,具有良好的安全性,較少的藥物食物相互作用,無需頻繁監(jiān)測,服用方法簡單，無需調(diào)整劑量,房顫是卒中的獨立危險因素，房顫所致卒中危害更嚴(yán)重