心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)(2016)資料

1、心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)(2012),,,主要內(nèi)容,前言分類房顫的抗凝治療,前 言,普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲) ＞80歲 7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的2-7倍,初發(fā) AF,首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。,陣發(fā)性AF,持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。,持續(xù)性AF,持續(xù)>7d，一般不能自

2、行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。,永久性AF,復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。,抗凝治療,,房顫抗凝治療：CHADS2評(píng)分房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級(jí)（＜48h肝素化）,危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展,,,老,新,≥2分口服抗凝藥治療,抗凝藥的選擇,CHADS2評(píng)分0分：一般無需抗凝治療CHADS2評(píng)分≥1分：ASA 100-300mg或華法林CHADS2評(píng)分≥2分: 華法林,華法林,通

3、過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測(cè)1次INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-care test,POCT）,凝血過程,華法林禁忌,圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中

4、重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?影響INR的因素,,,,,,,,,食物影響藥效的因素,富含維生素k的食物 酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。 每100g干燥食物中維生素k的含量為 菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8m

5、g。,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分,積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn),抗凝藥種類,凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,,,,凝血瀑布,IXa,Va,II,,新抗凝藥,Adapted wit

6、h permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.,,,,口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為14-17 h, 85%經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為6.5%起效迅速可預(yù)測(cè)的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用， 無藥物食物相互作用無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè) 通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶

7、是血栓形成過程中的關(guān)鍵因素2010 ESC指南推薦：當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療2012中國共識(shí)：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者,新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patien

8、ts with atrial fibrillation,達(dá)比加群酯與華法林的比較,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,達(dá)比加群酯與華法林的比較RELY研究,20,RELY®: 研究設(shè)計(jì)

9、,Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:805–10; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51,主要目的: 證實(shí)達(dá)比加群非劣效于華法林 隨訪期至少為1年，最長為3年，中位隨訪期為2年,AF，伴有 ?1 項(xiàng)高危因素?zé)o禁忌癥*,,,,達(dá)比加群110 mg BIDn=6000,華法林1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.0

10、–3.0)n=6000,達(dá)比加群150 mg BIDn=6000,,,,,,,*嚴(yán)重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內(nèi)發(fā)生卒中，篩選之前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重卒中，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，肌酐清除率<30 mL/min，活動(dòng)性肝病，妊娠； BID = 每日兩次; INR = 國際標(biāo)準(zhǔn)化比率,21,達(dá)比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率,,,RR 0.65 (95% CI: 0.52–0.81),,1.54,1.11,1.71,P<

11、;0.001 (Sup),P<0.001 (NI),RR 0.90 (95% CI: 0.74–1.10),RRR35%,Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6,BID = 每日兩次; NI = 非劣效性; RR = 相對(duì)危險(xiǎn)度; RRR =相對(duì)危險(xiǎn)降幅; Sup = 優(yōu)效性,22,達(dá)比加群110和150mg顯著降低總體出血事件,,,,14.74,16.56,18.37,R

12、R 0.78 (95% CI: 0.73–0.83),P<0.001 (Sup),RR 0.91 (95% CI: 0.85–0.96),P=0.002 (Sup),RRR22%,RRR9%,Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6,BID = 每日兩次; RR = 相對(duì)危險(xiǎn)度; RRR = 相對(duì)危險(xiǎn)降幅; Sup = 優(yōu)效性,RELY研究提示：在房顫患者中應(yīng)用達(dá)比加群

13、酯（150mg bid po）的療效優(yōu)于華法林，其出血并發(fā)癥發(fā)生率與華法林治療組相似。達(dá)比加群酯劑量為110mg bid 時(shí)出血并發(fā)癥有所減少，而其療效與華法林治療組相似。,,,,凝血瀑布,IXa,Va,II,,新抗凝藥,Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.,,,利伐沙班全球第一個(gè)直接Xa因子抑制劑,商品名：拜瑞妥直接、特異性、Xa因子

14、抑制劑半衰期：7-11小時(shí)消除:1/3腎臟排泄2/3經(jīng)細(xì)胞色素P450途徑代謝口服、每日一次、無需監(jiān)測(cè)臨床研究在全球納入超過75,000 例受試者,利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纖維蛋白,纖維蛋白原,,,,,,,,,,,,,Adapted from Weitz et al, 2005; 2008,利伐沙班,華法林,主要療效終點(diǎn)：卒中或非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性的栓塞,目標(biāo)INR -

15、2.5 (范圍 2.0-3.0),20 mg o.d,房顫病人,隨機(jī)雙盲 / 雙模擬(n ~ 14,000),,,每月監(jiān)測(cè),,,危險(xiǎn)因素 心衰 高血壓病 年齡 ? 75歲 糖尿病 或 既往卒中，短暫性腦缺血發(fā)作 或系統(tǒng)性栓塞病史,,至少具有2 *項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素,CrCL, 肌酐清除率INR, 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值,*當(dāng)有10％的入選病例達(dá)到了2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素后， 該項(xiàng)指標(biāo)增加為3項(xiàng),研究設(shè)計(jì),對(duì)房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：

16、有效性 利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21％安全性 出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng) 利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率結(jié)論在具有中、重度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林,研究結(jié)果,特殊人群的抗凝治療,圍手術(shù)期合并房顫： 若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR ≤1.5；若INR> 1.5，

17、但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。 對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。,特殊人群的抗凝治療,穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病合并房顫： 建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。,特殊人群的抗凝治療,不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血

18、小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。 置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。,特殊人

19、群的抗凝治療,非ST抬高心肌梗死患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯毗格雷進(jìn)行雙重抗血小板療法。伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑

20、）治療12個(gè)月。此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長期治療。,特殊人群的抗凝治療,急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR>2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。,特殊人群的抗凝治療,急性缺血性卒中合并房顫：在卒中急性期進(jìn)行抗凝

21、治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。,特殊人群的抗凝治療,心房撲動(dòng) 回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類患者進(jìn)行處理。,特殊人群的抗凝治療,房顫復(fù)律 房顫發(fā)作48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明的患者中，擬行擇期心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲

22、檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時(shí)應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（INR2.0-3.0）進(jìn)行至少3周的抗栓治療。復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約4周的抗凝治療。房顫發(fā)生>48小時(shí)且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)律，且在復(fù)律前應(yīng)用肝素治療，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。,,心房顫動(dòng)抗凝治療的誤區(qū),病例一 卒中高危，視而不見,患者，女性，62歲，持續(xù)性房顫，合并風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，

23、曾因肢體動(dòng)脈栓塞及腸系膜動(dòng)脈栓塞前后接受了動(dòng)脈拉栓、小腸切除、截肢等共7次手術(shù)，曾發(fā)生過一次腦卒中。直至最近一次術(shù)前心內(nèi)科會(huì)診，才開始用華法林抗凝。,,該患者合并有多種卒中危險(xiǎn)因素（腦卒中、外周動(dòng)脈栓塞、女性、二尖瓣狹窄）而未積極抗凝治療是造成多次血栓栓塞事件發(fā)生的主要原因。相對(duì)于安慰劑，調(diào)整劑量的華法林可使卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低64％，抗血小板藥物阿司匹林相對(duì)安慰劑僅降低卒中風(fēng)險(xiǎn)22％，而調(diào)整劑量的華法林相對(duì)阿司匹林卒中風(fēng)險(xiǎn)降低38％。,

24、,當(dāng)前歐美房顫治療指南均推薦卒中高?；颊邇?yōu)先應(yīng)用華法林或達(dá)比加群抗凝治療。歐美注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，臨床上約有40％～50％卒中的中高危房顫患者未接受華法林治療。在我國，華法林應(yīng)用率則更低，不到10％，約40％～60％的患者選擇使用阿司匹林治療，即使是急性缺血性腦卒中合并房顫的患者，華法林使用率也僅20％。,,對(duì)出血并發(fā)癥的擔(dān)憂是華法林應(yīng)用不足的主要原因之一，其他還包括：起效慢，安全有效窗口很窄需要長期監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量，代謝受藥物或食物影響等。

25、,病例二 因華法林“麻煩”改服阿司匹林,患者，男性，64歲，陣發(fā)性房顫，既往高血壓病史，服用華法林1年后醫(yī)生告之華法林需頻繁抽血監(jiān)測(cè)INR“太麻煩”，建議改用阿司匹林治療，近1年內(nèi)發(fā)生3次短暫腦缺血發(fā)作。,,該患者的卒中高危因素為高血壓，CHADS2積分和CHA2DS2-VASc積分均為1分，指南建議首選華法林抗凝治療，對(duì)于拒絕或不適合抗凝治療的患者可選擇阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療。ACTIVE-W試驗(yàn)表明，在降

26、低卒中風(fēng)險(xiǎn)方面，華法林抗凝治療優(yōu)于氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療（可使卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低40％）。,,ACTIVE-A試驗(yàn)表明，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療較阿司匹林單藥治療降低卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)28％。但前者嚴(yán)重出血事件發(fā)生率增加，患者獲益有限。新近一項(xiàng)納入132372例非瓣膜性房顫患者的大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)高危者，阿司匹林治療無效但出血風(fēng)險(xiǎn)并未降低。,,2006年日本的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究入選低危非瓣膜病房顫患者接

27、受阿司匹林治療或無抗栓治療，結(jié)果顯示，阿司匹林組終點(diǎn)事件發(fā)生率3.1％/年，對(duì)照組終點(diǎn)事件發(fā)生率2.4％/年，該研究最終因阿司匹林不可能優(yōu)于無抗栓治療而提前終止。阿司匹林在房顫卒中預(yù)防中的地位還存在爭(zhēng)議。,病例三 復(fù)律前未規(guī)范抗凝,患者，男性，67歲，持續(xù)性房顫，高血壓病史，2周前腦卒中后未留下嚴(yán)重后遺癥。經(jīng)食道超聲排除左房血栓后成功行房顫導(dǎo)管消融（術(shù)中電復(fù)律一次），術(shù)中活化凝血時(shí)間350～450s，從導(dǎo)管床移至平車時(shí)突然頭昏，

28、伸舌偏左，左側(cè)肢體肌力降低；急診磁共振排除腦出血，轉(zhuǎn)外院治療，腦血管造影示“小動(dòng)脈栓塞”，治療后未留下嚴(yán)重后遺癥。,,RE-LY試驗(yàn)亞組分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)律前無論服用達(dá)比加群（150mg組：0.8％，110mg組：0.3％）還是華法林（0.6％）常規(guī)抗凝至少3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝30天內(nèi)卒中和體循環(huán)栓塞的發(fā)生率均很低。 Gallagher等發(fā)現(xiàn)，復(fù)律前華法林持續(xù)抗凝3周后INR1.5～2.4者電復(fù)律時(shí)血栓栓塞發(fā)生率高于INR≥2.5者（0.9

29、3％ vs 0％，P=0.012），提示房顫復(fù)律前INR應(yīng)維持在治療范圍內(nèi)。,,2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)第9版抗栓治療與血栓預(yù)防指南（ ACCP-9 ）建議：房顫持續(xù)時(shí)間未知或房顫持續(xù)＞48h，需要用藥物或電復(fù)律患者，復(fù)律前應(yīng)服用華法林 (INR2.0～3.0)至少3周。復(fù)律后繼續(xù)抗凝至少4周，然后根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)分層決定是否長期抗凝。復(fù)律前若明確房顫持續(xù)時(shí)間＜48h，使用普通肝素或低分子肝素后即可復(fù)律。,病例四 INR達(dá)標(biāo)劑量就是維持

30、劑量,患者，男性，79歲，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫，第一位醫(yī)生建議他應(yīng)用華法林抗凝治療（3mg/d）并告之3天后查INR。該患者遵醫(yī)囑服藥，3天后INR為2.3，患者請(qǐng)另外一個(gè)醫(yī)生幫他看了化驗(yàn)單，醫(yī)生看到INR在治療范圍后，告之繼續(xù)按原來的方案服藥，每月復(fù)查一次INR。半月后，患者出現(xiàn)昏迷，磁共振證實(shí)為顱內(nèi)出血，當(dāng)時(shí)INR為13.8，昏迷10天后死亡。,,ACCP-9建議華法林抗凝者初始可給予負(fù)荷劑量10mg/d，2天后檢測(cè)INR并調(diào)整用量。但目

31、前尚無研究證實(shí)這種給藥方法是否適合亞洲人群。2012年，我國心房顫動(dòng)抗凝治療建議推薦的華法林初始劑量為1.5-3.0mg/d。華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4 ~ 5天后達(dá)到，停藥5 ~ 7天后其抗凝作用才完全消失。初始治療時(shí)應(yīng)每周監(jiān)測(cè)INR1～2次。 INR2.0-3.0，INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測(cè)1次。,,該患者第3天INR即達(dá)標(biāo)提示該劑量遠(yuǎn)高于其合適的維持劑量。定期INR監(jiān)測(cè)是預(yù)防出血的重要措施。需要注意的是，隨年齡增大，抗

32、凝治療嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)增加。年齡大于85歲房顫患者抗凝后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)是70～74歲者的2.5倍。AFFIRM試驗(yàn)中，嚴(yán)重出血者年齡平均為72.3歲，年齡每增加1歲，嚴(yán)重出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加約5％。,,抗凝強(qiáng)度也是房顫抗凝出血重要的影響因素。INR＞3.0的嚴(yán)重出血事件發(fā)生率是INR2.0～3.0的2倍。2006年，ACC/AHA/ESC房顫指南建議年齡≥75歲的患者可考慮將INR的靶目標(biāo)定為1.6～2.5。ESC 2010指南則認(rèn)為200

33、6年房顫指南的這一建議主要是基于專家意見，缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,,隊(duì)列研究提示，接受華法林治療的房顫患INR降至1.5～2.0范圍時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。BAFTA試驗(yàn)顯示與阿司匹林75mg/d相比，華法林（INR2.0～3.0）可降低老年房顫患者致死或致殘性腦卒中、顱內(nèi)出血或癥狀明顯的動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)52％，阿司匹林和華法林所致嚴(yán)重出血無顯著性差異。鑒于老年房顫患者服用華法林獲益，ESC2010指南不建議將老年人的抗凝強(qiáng)度調(diào)整為INR&

34、lt;2.0，亦不建議阿司匹林替代華法林。,,最新的心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)也推薦我國老年患者應(yīng)與一般成年人采取相同的INR目標(biāo)值（2.0～3.0）。不過，2011年美國心臟病學(xué)會(huì)基金（HRS）房顫指南仍建議年齡≥75歲者INR1.6～2.5。日本房顫指南建議年齡≥70歲的患者INR1.6～2.6。,病例五忽視影響華法林代謝的食物藥物,患者，男性，35歲，持續(xù)性房顫，合并擴(kuò)張型心肌病、心功能不全4年，經(jīng)食道超聲示左房內(nèi)血栓。華法林

35、抗凝治療3mg/d，因肺部感染同時(shí)給予左旋氧氟沙星0.2ivgtt，bid，6天后INR為3.5。停用左旋氧氟沙星，華法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐漸降至1.56。隨后將華法林調(diào)整至3.75mg，并以此劑量維持，INR控制在1.90。,,諸多因素可影響華法林的代謝，包括遺傳、飲食和環(huán)境。最常見的影響因素是藥物和食物。臨床醫(yī)生應(yīng)熟知這些干擾因素，盡量避免，如無法避免則需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整華法林用量。,病例六 合并穩(wěn)定冠心病的房顫

36、患者聯(lián)用阿司匹林和華法林,患者，女性，73歲，穩(wěn)定性心絞痛，一直服用阿司匹林。近期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫，既往無潰瘍病史。醫(yī)生建議加用華法林，服藥3月后，發(fā)生上消化道大出血，出血時(shí)INR為2.3。,,對(duì)于合并穩(wěn)定性心絞痛的房顫患者是否需聯(lián)用華法林和阿司匹林？SPORTIF試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)聯(lián)用華法林(INR2.0～2.6)和阿司匹林使嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)增加了近2倍，但卒中和心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)卻未較單用華法林有所減少。ACCP-9建議房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者應(yīng)單

37、用華法林。,,房顫患者PCI術(shù)后一定時(shí)期內(nèi)二聯(lián)抗血小板的主要目的是預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，能夠有效地降低PCI術(shù)后非致死性心肌梗死、再血管化和嚴(yán)重出血發(fā)生率。但房顫患者PCI術(shù)后是否應(yīng)該繼續(xù)抗凝呢？需慎重考慮以下因素：1.房顫卒中、體循環(huán)栓塞和死亡風(fēng)險(xiǎn)；2. 支架內(nèi)血栓導(dǎo)致心肌梗死和死亡風(fēng)險(xiǎn)；3.抗栓的出血風(fēng)險(xiǎn)。,,薈萃分析發(fā)現(xiàn)，三聯(lián)抗栓為卒中高危房顫患者帶來了顯著獲益（CHADS2積分≥2者非致死性卒中減少35例/1000人年，非致死性