心房顫動(dòng)的治療進(jìn)展

1、心房顫動(dòng)的治療進(jìn)展,吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管疾病診治中心李航,流行病學(xué),心房顫動(dòng)為最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，一般人群患病率為1%~2%。隨年齡增長(zhǎng)而升高在未來(lái)50年其患病率至少增長(zhǎng)2.5倍。卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍,受AF影響的臨床事件（結(jié)果）,預(yù)防這些事件是AF治療的主要目標(biāo),分類(lèi),首次診斷的心房顫動(dòng),陣發(fā)性（通常≤48h）,持續(xù)性（>7天或需要CV）,長(zhǎng)程持續(xù)性（>1年，考慮轉(zhuǎn)為竇律）,永久性（已接受）,,,,,,

2、,,,,,,,,,,對(duì)于疑診或確診房顫的患者，要關(guān)注以下病史,發(fā)作時(shí)心臟節(jié)律的規(guī)則性；運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或飲酒等誘因；根據(jù)EHRA評(píng)分評(píng)估癥狀；發(fā)作的頻度和持續(xù)時(shí)間；伴隨他疾??；酗酒史；房顫家族史。,AF患者的初始處理,緩解癥狀評(píng)估AF相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)EHRA評(píng)分估計(jì)卒中風(fēng)險(xiǎn)尋找誘發(fā)情況并發(fā)癥,EHRA的AF癥狀評(píng)分,制定隨訪計(jì)劃-動(dòng)態(tài)評(píng)估,AF的治療目標(biāo),預(yù)防血栓栓塞伴發(fā)心血管疾病的充分治療緩解癥狀控制心率校正心律紊

3、亂,AF患者的治療流程,心房顫動(dòng),,記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖,臨床表現(xiàn)EHRA分?jǐn)?shù)相關(guān)疾病初始評(píng)估,抗凝問(wèn)題,,,評(píng)估TE風(fēng)險(xiǎn),,心率和節(jié)律控制,,AF類(lèi)型癥狀,口服抗凝劑阿司匹林無(wú),心率控制±心律控制藥物消融,基礎(chǔ)疾病治療“上游”治療,,,考慮轉(zhuǎn)診,ACEI/ARB他汀類(lèi)/PUFA其他,,,,一、抗栓治療-躍居第一位,AF是卒中和血栓栓塞主要危險(xiǎn)因素是正常人的5-6倍15%~20%的缺血性卒中與AF有

4、關(guān)致死率率（10%）和致殘率（42%）以及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高（12%）大量臨床試驗(yàn)已為AF使用抗栓治療提供了廣泛的證據(jù)基礎(chǔ),預(yù)防血栓栓塞事件是AF治療策略的重要一環(huán),先抗栓，在評(píng)估，抗栓貫徹始終持續(xù)時(shí)間<48h的AF轉(zhuǎn)復(fù)前也需抗栓血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,卒中危險(xiǎn)評(píng)估-CHADS2評(píng)分,0分為低危，1分視為中危，≥2分視為高危,AF卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,,,,,考慮其他危險(xiǎn)因素,75,根據(jù)危險(xiǎn)因素選擇抗栓策略,CHA

5、2DS2-VAS積分的利弊,45歲女性,CHA2DS2-VAS積分：1,華法林屬推薦使用,？,患者年卒中風(fēng)險(xiǎn)高嗎？,效益/風(fēng)險(xiǎn)比合理？,你們選擇阿司匹林還是華法林？,擴(kuò)大了需要服用華法林的指征，阿司匹林的抗栓地位被削弱,我國(guó)AF患者現(xiàn)階段的卒中危險(xiǎn)分層,CHADS2評(píng)分,基于歐洲人的資料我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀CHA2DS2-VAS積分尚待進(jìn)一步評(píng)估,抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估：HAS-BLED評(píng)分,積分≥3分時(shí)提示出血“高危,抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估,在抗凝治

6、療開(kāi)始前對(duì)抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是AF患者評(píng)估的一部分出血高?；颊邿o(wú)論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，開(kāi)始抗凝治療之后加強(qiáng)復(fù)查,抗栓治療藥物,華法林靶目標(biāo)INR：2~3老年人為1.6~2.5監(jiān)測(cè)頻率：初期至少每周1次，穩(wěn)定后至少每月1次,新型抗凝藥物直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班和阿哌沙班,達(dá)比加群（BE-LY研究）,具有卒中或系統(tǒng)性栓塞危險(xiǎn)因素的AF患者，且未植入人工心臟瓣膜或無(wú)影響血流動(dòng)力學(xué)的

7、瓣膜病，無(wú)嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<15ml/min）或嚴(yán)重肝臟疾病，達(dá)比加群可作為華法林的替代治療（I B）,固定劑量服用，不需監(jiān)測(cè)INR不依賴(lài)于P450作用主要經(jīng)腎臟排泄,抗血小板藥物,2010ESC：對(duì)于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用75~100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（Ⅱa，B） 2011ACCF：對(duì)于不適合服用抗凝藥物的患者，可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷以降低包括卒中在內(nèi)的主要心血

8、管事件（IIb B）,ACTIVE W試驗(yàn) ACTIVE W試驗(yàn),,,ACTIVE W 試驗(yàn),該研究表明，不適合維生素K拮抗劑的房顫患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可降低主要血管事件的危險(xiǎn)28%，特別是中風(fēng)的危險(xiǎn)，同時(shí)增加主要出血的風(fēng)險(xiǎn)。凈獲益有限,ACTIVE A,,專(zhuān)家建議,不推薦雙聯(lián)抗血小板藥物治療替代華法林，對(duì)于具有華法林禁忌癥的患者看阿司匹林單藥治療,AF患者PCI后的抗栓治療,短期內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用其安全性三聯(lián)抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用30天內(nèi)

9、嚴(yán)重出血發(fā)生率為2.6%~4.6%；延長(zhǎng)至12個(gè)月則增加至7.4%~10.3%，但迄今尚缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,AF患者PCI后的抗栓治療建議,PCI術(shù)后AF患者，應(yīng)短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林（100mg）、氯吡格雷（75mg)、及華法林。其中金屬裸支架1個(gè)月DES至少3個(gè)月其后可采取華法林聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至少1年1年后若無(wú)冠脈事件可長(zhǎng)期單用華法林治療對(duì)Af高危患者建議盡量應(yīng)用金屬裸支架減少三聯(lián)治療的療程，治療過(guò)程中增加I

10、NR監(jiān)測(cè)頻度，降低INR目標(biāo)值范圍在1.6~2.5.,二、心室率和節(jié)律控制,恰當(dāng)?shù)目寡ㄖ委?臨床評(píng)估,陣發(fā)性,持續(xù)性,永久性,長(zhǎng)程持續(xù)性,節(jié)律控制,仍有癥狀,節(jié)律控制無(wú)效,,,,,,,,心率控制,,,,,,,,,,,,,,,,策略選擇,,（一）節(jié)律控制,節(jié)律控制的主要目的是緩解AF相關(guān)的癥狀，對(duì)于無(wú)明顯癥狀的患者（或控制心室率后無(wú)癥狀的患者）通常不需要接受AAD治療,服用AAD維持竇律應(yīng)注意,治療目的是減少AF相關(guān)癥狀，效果有限（

11、中度的）藥物的有效性是減少AF發(fā)作，而不是消除AF一種藥物無(wú)效可換用其他抗心律失常藥物藥物的致心律失常和心外不良反應(yīng)常見(jiàn)選擇藥物主要應(yīng)考慮安全性，而不是有效性,緩解癥狀、提高生活質(zhì)量是AF治療目標(biāo)之一，應(yīng)用AAD尤應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化原則，與療效相比，將藥物安全性放在第一位,AAD,用于AF的節(jié)律控制，取決于伴隨的心臟疾病,AAD的選擇—基于安全性,決奈達(dá)隆—一線的AAD藥物,為非碘化的呋喃衍生物，可阻滯鉀、鈉、鈣等多種離子通道可顯著

12、降低心血管死亡、心律失常死亡和因心血管事件事件住院率，但不降低總死亡率控制AF復(fù)發(fā)的療效顯著劣于胺碘酮安全性好突出優(yōu)勢(shì)是目前較少有甲狀腺、眼或肺毒性及Tdp等不良反應(yīng)決奈達(dá)隆增加合并嚴(yán)重心衰患者的死亡率,決奈達(dá)隆的建議,常用的抗心律失常藥物建議的劑量和主要警告,,無(wú)或僅有輕微的結(jié)構(gòu)性心臟病,AAD的選擇,,,,,腎上腺素能介導(dǎo)的,未確定的,迷走神經(jīng)介導(dǎo)的,,β受體阻滯劑,普羅帕酮索他洛爾,,決奈達(dá)隆,,決奈達(dá)隆氟卡尼普羅帕

13、酮索他洛爾,,胺碘酮,,丙吡胺,,,,推薦基于安全性來(lái)選擇治療復(fù)發(fā)性AF患者的AAD,,根據(jù)基礎(chǔ)心臟病理學(xué)選擇AAD,輕微的心臟病或無(wú)心臟病,嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病,基礎(chǔ)疾病的治療和？阻止重構(gòu)--ACEI/ARB/他汀，適當(dāng)時(shí)β受體阻滯劑,？阻止重構(gòu)--ACEI/ARB/他汀，適當(dāng)時(shí)β受體阻滯劑,決奈達(dá)隆/氟卡尼/普羅帕酮/索他洛爾,HT,無(wú)LVH,LVH,決奈達(dá)隆,胺碘酮,胺碘酮,CAD,CHF,胺碘酮,決奈達(dá)隆索他洛爾,穩(wěn)定

14、型NYHAI/II 級(jí),NYHAIII/IV級(jí)或不穩(wěn)定的II級(jí),決奈達(dá)隆,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（二）心室率控制,控制目標(biāo)（RACEII研究）寬松的心室率控制將靜息心率<110次/分作為治療目標(biāo)；仍有癥狀者或發(fā)生心動(dòng)過(guò)速性心肌病可采取嚴(yán)格的心室率控制，靜息心室率<80次/分，中等程度的運(yùn)動(dòng)<110次/分。對(duì)于心室率嚴(yán)格達(dá)標(biāo)的患者，出于安全性考慮，建議行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。,用于控制心

15、率的藥物,如何取得心室率控制的最佳水平,心室率控制,無(wú)癥狀或可耐受的癥狀,有癥狀,接受寬松心率控制,更嚴(yán)格的心率控制,如果預(yù)期在運(yùn)動(dòng)期間會(huì)出現(xiàn)過(guò)快心率，則需進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),24hECG以確保安全,,,,,,,,,,,藥物的選擇取決于生活方式和基礎(chǔ)疾病,心房顫動(dòng),活動(dòng)少的生活方式,活動(dòng)多的生活方式,洋地黃,相關(guān)疾病,無(wú)或高血壓,心力衰竭,COPD,B-阻斷劑地爾硫卓維拉帕米洋地黃,B-阻斷劑洋地黃,地爾硫卓維拉帕米洋地黃選擇性

16、B1-阻斷劑,,,,,,,,,,,,,,,房室結(jié)消融,是有價(jià)值但不常用的手術(shù)可有效控制心室率是一種緩解癥狀但不可逆的手術(shù)僅適用于不適合心律控制且藥物心律控制無(wú)效的患者,對(duì)AVN消融后植入起搏器的建議,左心房導(dǎo)管消融-有序中提升,適用于那些盡管接受了最佳藥物治療，包括心率和節(jié)律控制，仍有癥狀的AF患者是否行導(dǎo)管消融還應(yīng)考慮：房顫類(lèi)型、左心房大小、房顫病史；合并的心血管疾病嚴(yán)重程度；替代治療（AAD, 心率控制）患者的意愿

17、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn),不伴有器質(zhì)性心臟病患者的治療選擇,無(wú)心臟病或僅有輕微的心臟?。ò℉T無(wú)LVH）,陣發(fā)性AF,持續(xù)性AF,決奈達(dá)隆氟卡尼普羅帕酮索他洛爾,AF導(dǎo)管消融,胺碘酮,,,,,,,,,,,,,,,,相關(guān)基礎(chǔ)心臟病,HT伴L(zhǎng)VH,CAD,CHF,胺碘酮,決奈達(dá)隆索他洛爾,穩(wěn)定型NYHAI/II 級(jí),決奈達(dá)隆,,,,,,決奈達(dá)隆,NYHAIII/IV級(jí)或不穩(wěn)定的II級(jí),,AF導(dǎo)管消融↑,,,,,,,,,,,,伴有器質(zhì)性心

18、臟病患者的治療選擇,關(guān)于導(dǎo)管消融的建議(ESC2010),消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲，建議行房撲消融（ⅠB）；藥物治療無(wú)效、有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫建議行導(dǎo)管消融（Ⅱa,A）；藥物治療無(wú)效、有明顯癥狀的持續(xù)性房顫，可考慮行導(dǎo)管消融（Ⅱa,B）；對(duì)于合并心衰的房顫患者，包括胺碘酮在內(nèi)的藥物不能控制癥狀時(shí)考慮導(dǎo)管消融（Ⅱb,B）對(duì)于無(wú)嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性房顫，若心率控制無(wú)效可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融（Ⅱb,B）；有癥狀

19、的長(zhǎng)程持續(xù)性房顫，若AAD治療無(wú)效，亦可考慮導(dǎo)管消融（Ⅱb, C）。,導(dǎo)管消融的建議(ACCF2011),癥狀嚴(yán)重、抗心律失常藥物失敗且左心房大小正?；蜉p度增加、左室功能正?；蜉p度減低并且不合并嚴(yán)重肺病的陣發(fā)性AF在有經(jīng)驗(yàn)的中心（每年>50例）行導(dǎo)管消融(指肺靜脈隔離維持竇律是有效的 I A,癥狀性的持續(xù)性AF，行導(dǎo)

20、管消融是合理的 IIa A,癥狀性陣發(fā)性AF伴心房顯著增大或嚴(yán)重左室功能不全，行導(dǎo)管消融是合理的 IIb A,總結(jié),房顫的新分類(lèi)房顫癥狀評(píng)估的新分級(jí)房顫治療的新目標(biāo)房顫抗栓治療評(píng)估的新系統(tǒng)房顫節(jié)律控制中的新藥物導(dǎo)管消融地位的提升,謝謝,AF的“自然”時(shí)間進(jìn)程,,,首次確