心房顫動(dòng)攻略詳解

1、心房顫動(dòng),武漢科技大學(xué)武鋼總醫(yī)院內(nèi)科教室鄧建麗,一、背景－危害性,常伴隨的臨床癥狀：心悸、胸悶、氣短、頭暈和疲乏等。使生活質(zhì)量下降。導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病，長期房顫伴快速心室反應(yīng)。增加血栓栓塞的發(fā)生率，若產(chǎn)生心房附壁血栓，可引起缺血性腦卒中，是腦卒中的主要原因，從而增加病死率，尤其是老年人。一些針對房顫的抗心律失常藥產(chǎn)生副作用，對患者造成危害。成倍增加死亡率。,發(fā) 病 率,國外資料人群發(fā)病率：0.4%發(fā)病率隨年

2、齡增大而增加 ——＜40歲：0.1%，＞80歲：2%“孤立性”房顫發(fā)生率：12～30%心衰和瓣膜病者發(fā)病率高,發(fā) 病 率,國內(nèi)資料房顫患者約占急診心律失常的42%風(fēng)濕性心臟病仍是主要病因（30%），但較10年前有明顯下降“孤立性”房顫為其次病因（？%）除20歲以下年齡組外，在其他各年齡組中房顫均為占首位的心律失常,二. 病因,陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包

3、炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù),房顫的分類,持續(xù)時(shí)間：1. 陣發(fā)性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （>6個(gè)月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）,預(yù) 后,風(fēng)濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無房顫者的17倍，是非風(fēng)濕性房顫的5倍非風(fēng)濕性房顫的年卒中發(fā)生率為5%，是無房顫者的2～7倍卒中的發(fā)生率隨年齡而增加

4、 ——50～59歲：1.5%， ＞80歲：23.5%房顫的死亡率是竇律者的2倍，但與基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度有關(guān),三、發(fā)病機(jī)制－多子波學(xué)說,心房基質(zhì)的不均一性，引起多子波折返激動(dòng)，要求：心房內(nèi)同時(shí)存在3個(gè)以上的微折返環(huán)。,三、發(fā)病機(jī)制－誘因,房顫的誘發(fā)因素：? 快速發(fā)放沖動(dòng)的心房病灶? 房撲或房速的蛻變,,,,,,,,快速?zèng)_動(dòng),三、發(fā)病機(jī)制,發(fā)放沖動(dòng)的心房局部病灶：? 肺靜脈內(nèi)（90%以上）?其他部位上腔靜

5、脈，界嵴，冠狀靜脈竇，右心房后游離壁，Marshall韌帶靜脈。,,Marshall韌帶,三、發(fā)病機(jī)制,發(fā)生房顫的條件：? 心房（如同藍(lán)子）擴(kuò)大，能同時(shí)容納３個(gè)以上的折返環(huán)。? 折返環(huán)（如同蘋果）小，正常的心房能容納３個(gè)以上的小折返環(huán)。,三、發(fā)病機(jī)制－折返環(huán)的大小,折返環(huán)（波長）的大?。翰ㄩL=不應(yīng)期?傳導(dǎo)速度。長期房顫心房電重構(gòu)（不應(yīng)期縮短）。

6、 折返環(huán)（蘋果）變小， 心房（藍(lán)子）能容納多個(gè)微折返環(huán)。,,,,三、發(fā)病機(jī)制－心房的大小,心房越大，易發(fā)生房顫。哺類動(dòng)物中：體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高。,,,三、發(fā)病機(jī)制,房顫時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)： ——失去房室順序 ——不規(guī)則的心室率：CO下降9% ——不適當(dāng)?shù)目焖傩氖衣剩盒膭?dòng)過速性心肌病血栓栓塞并發(fā)癥： ——48小時(shí)即可形成 ——危險(xiǎn)因素：高血

7、壓，血栓栓塞史，老年（＞75歲），心衰，瓣膜病，左房擴(kuò)大（食道超聲有左房血栓）,四. 臨床表現(xiàn),心絞痛與心力衰竭栓塞 查體1第一心音強(qiáng)弱不等； 2心律極不規(guī)則； 3脈搏短泏；,心房纖顫心電圖（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 ～600次/分2. R-R間期絕對不等,心房纖顫（atrial fibr

8、illation）,心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形，無類代償期,預(yù)激合并房顫,切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 β受體阻滯劑、異搏定等）,伴隨情況,房顫的急性原因：，除上述原因外，還可與室上性心動(dòng)過速有關(guān)無心臟病的房顫：“孤立性”房顫到老年可以合并心臟病。合并心臟病的房顫：除各種器

9、質(zhì)性心臟病外，可合并與睡眠呼吸暫停綜合征，是病竇綜合征的重要表現(xiàn)神經(jīng)原性房顫： ——迷走介入性：男性為女性4倍，40～50歲發(fā)病，經(jīng)常是“孤立性”房顫，不太可能進(jìn)展為永久性房顫，夜間、飯后、休息或飲酒后易發(fā)作，可先有心動(dòng)過緩 ——交感介入性：50歲左右發(fā)病，多無器質(zhì)性心臟病，發(fā)病率較迷走介入性低，主要在白天發(fā)作，運(yùn)動(dòng)或情緒可誘發(fā)，常伴有多尿，常在某一固定的竇性心率發(fā)作，無性別差異，β-阻滯劑有效,臨床評價(jià)基本評價(jià),病史和

10、體檢 ——房顫的癥狀 ——房顫的臨床類型（首次，陣發(fā)，持續(xù)，永久） ——首次有癥狀的發(fā)作和首次證實(shí)的時(shí)間 ——發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)因素，終止方式 ——藥物療效 ——有無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素,臨床評價(jià)基本評價(jià),心電圖： ——心律（證實(shí)房顫） ——有無左室肥厚，既往心梗 ——有無預(yù)激，束支阻滯 ——測量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用 ——有無其他心律失常胸片：肺實(shí)質(zhì)

11、和血管影是否提示異常,臨床評價(jià)基本評價(jià),超聲心動(dòng)圖： ——瓣膜情況 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰壓 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病化驗(yàn)：甲狀腺功能檢查,臨床評價(jià)附加評價(jià),運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： ——心室率是否滿意控制 ——運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫 ——選擇Ⅰc類藥物時(shí)除外心肌缺血Holter： ——診斷未明確的心律失常 ——評價(jià)心室率控制情況食管超

12、聲： ——檢測有無左房血栓 ——指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查： ——了解寬QRS心動(dòng)過速的機(jī)制 ——了解起始心律失常 ——是否可進(jìn)行消融治療,五 治療—策略,當(dāng)前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié)。三個(gè)主要策略：? 恢復(fù)并維持竇性心律? 控制房顫的心室率? 預(yù)防血栓栓塞,五--1、恢復(fù)竇性心律,是理想的治療終點(diǎn)之一。選擇的對象：? 持續(xù)性（非自行終止）陣發(fā)性房顫。? 經(jīng)選擇的慢性房顫。,攀

13、登終點(diǎn)：竇性心律,五—1、恢復(fù)竇性心律－藥物治療,轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的常用藥物：奎尼丁、普魯卡因酰胺、Ⅰc類、胺碘酮、索他洛爾總有效率：60%左右。影響藥物療效的因素：? 房顫持續(xù)的時(shí)間，? 心房的大小，? 心房內(nèi)血栓的形成，? 其他。,五--1 、恢復(fù)竇性心律－藥物治療,其他藥物：洋地黃、維拉帕米、硫氮卓酮、?受體阻滯劑，能減慢房顫的心室反應(yīng)，但極少能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。,五--1 、恢復(fù)竇性心律

14、－藥物治療,WPW伴房顫的治療：? 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，首選靜注普魯卡因酰胺。? 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定， 體外直流電轉(zhuǎn)復(fù)。,五--1 、恢復(fù)竇性心律－藥物治療,長期藥物治療的原則：? 開始：小或中劑量。? 根據(jù)效果和有無副作用， 滴定法逐漸增大劑量。? 嚴(yán)密觀察毒、副作用。,五--1 、恢復(fù)竇性心律－藥物治療,藥物治療的危害性：致心律失常作用（最大的危險(xiǎn)性）。發(fā)生的時(shí)期：增加藥物劑

15、量（藥物治療的滴定期）。高?；颊撸浩髻|(zhì)性心臟病，尤其是充血性心衰。建議：住院接受藥物治療。,五--1 、恢復(fù)竇性心律－藥物治療,藥物治療的優(yōu)點(diǎn)：? 簡便易行，? 一次性費(fèi)用少，? 患者易接受。應(yīng)作為當(dāng)前較實(shí)際的一線轉(zhuǎn)復(fù)治療手段。,五--1 、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù),一項(xiàng)安全和有效的傳統(tǒng)治療方法。成功率：65%~90%。適用于：? 持續(xù)性房顫伴血流動(dòng)力 惡化者（一線治療）。? 藥物

16、轉(zhuǎn)復(fù)失敗者。,150J體外電復(fù)律,五--1 、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù),禁忌證：? 洋地黃中毒，? 低鉀血癥，? 急性感染或炎癥疾病，? 心力衰竭，因需要全身麻醉，應(yīng)除外全麻的禁忌癥。,五--1 、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù),注意事項(xiàng)：? 恰當(dāng)?shù)目鼓委煛? 與R波同步放電。并發(fā)癥（很少發(fā)生）：? 全身性血栓栓塞，? PVC，? 非持續(xù)性或持續(xù)性室性心律失常，? 竇性心動(dòng)過緩，? 低血壓，

17、? 肺水腫，? 一過性ST段抬高。,五--1 、恢復(fù)竇性心律－心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù),1992年，心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)用于臨床。特點(diǎn)：? 不需全身麻醉，? 低電能（?20J），? 雙相脈沖波，? 心內(nèi)兩根表面面積較大的電極。,五--1 、恢復(fù)竇性心律－心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù),臨床應(yīng)用：? 各種房顫，包括 體外電轉(zhuǎn)復(fù)失敗的房顫， EPS和RFCA術(shù)中發(fā)生的房顫。成功率：70%~89%。? 植入型心房除顫器的術(shù)前試驗(yàn)

18、。,16J心內(nèi)電復(fù)律,,五--1 、恢復(fù)竇性心律－植入型心房除顫器,IAD是近年來用于臨床的新技術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：? 盡早轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，? 防止長時(shí)間房顫所致的電重構(gòu)，? 雙相脈沖和低能量（? 6J），痛苦小。電極導(dǎo)線：右心房電極導(dǎo)線（負(fù)極），冠狀靜脈竇電極導(dǎo)線（正極），心室電極導(dǎo)線（與R波同步和轉(zhuǎn)復(fù)后的心室起搏）。,五--1 、恢復(fù)竇性心律－植入型心房除顫器,臨床應(yīng)用結(jié)果：轉(zhuǎn)復(fù)成功率：>80%。極少誘發(fā)室性

19、心律失常。很少有其它并發(fā)癥。,Holter記錄IAD放電轉(zhuǎn)復(fù)房顫過程,五--1 、恢復(fù)竇性心律－植入型心房除顫器,IAD的應(yīng)用受限：? 與室顫不同，房顫不直接導(dǎo)致死亡，? 價(jià)格相對昂貴，不便推廣。僅用于少數(shù)經(jīng)選擇的患者。,五--2、控制心室率－藥物治療,治療中的一個(gè)重要方面。即刻控制心室率的最有效方法－靜脈用藥：? 不伴有WPW者， 維拉帕米、硫氮卓酮、 ?受體阻滯劑? 甲亢和交感神經(jīng)張力增高者，

20、 ?受體阻滯劑最有效。? 經(jīng)旁路前傳的房顫者， 應(yīng)靜脈注射普魯卡因酰胺。,五、控制心室率--2－藥物治療,長期口服用藥：? 首選 維拉帕米、硫氮卓酮、 ?受體阻滯劑。 療效好于地高辛。? 對充血性心衰者，首選地高辛。 部分患者需要與鈣拮抗劑和?受體阻滯劑伍用。,五、控制心室率－2消融阻斷或改良房室交界區(qū),對象：房顫伴快速心室率，臨床癥狀嚴(yán)重。 藥物治療無效。方

21、法：消融阻斷或改良房室交界區(qū)， 植入永久性起搏器。,五、控制心室率--2－消融或改良房室交界區(qū),國內(nèi)外許多醫(yī)院采用此方法有效治療頑固性快速房顫，取得較滿意的效果。,,開始放電,阜外醫(yī)院射頻消融房室交界區(qū)治療快速房顫,,心室起搏,五--3、抗凝治療,預(yù)防房顫患者的血栓栓塞和腦卒中，歐美學(xué)者已形成共識。高?；颊撸ㄈ缋淆g、高血壓、糖尿病和既往卒中或TIA）華法林抗凝治療，控制INR：2.0~3.0。不能接受抗凝治療者

22、：服用阿斯匹林，但效果較差。,五--3 、抗凝治療,復(fù)律患者的抗凝治療：? 房顫持續(xù)時(shí)間不明或>48h者： 復(fù)律前3周抗凝治療，復(fù)律后抗凝治療4周?；蛘撸簭?fù)律前靜脈用肝素，經(jīng)食和超聲未發(fā)現(xiàn)心房血栓者進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后抗凝治療4周。? 房顫持續(xù)時(shí)間?48h者： 轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)性？ 是否需要抗凝治療？ 有關(guān)的資料較少。,五--3 、抗凝治療,我國的現(xiàn)狀和需要做的工作：

23、? 房顫患者血栓栓塞和腦卒中的發(fā)生率？? 是否明顯低于歐美國家？? 是否必須進(jìn)行抗凝治療？? 最適當(dāng)?shù)目鼓齽┝亢虸NR？,六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā),從兩個(gè)方面著手治療：? 縮小已擴(kuò)大的心房（藍(lán)子）? 防止電重構(gòu)和折返環(huán)（蘋果）變小。非藥物治療方法有：? 外科手術(shù)? 心房起搏? 心內(nèi)膜導(dǎo)管消融,六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)－縮小藍(lán)子,目的：改變心房基質(zhì)，分割心房為若干個(gè)電隔離的部分，不能容納3個(gè)以上的折返環(huán)。方法有

24、：外科迷宮手術(shù)，左心房隔離術(shù)，線性射頻消融心房術(shù)。,六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)－防止蘋果變小,消除誘發(fā)因素，使陣發(fā)性房顫不再發(fā)生，防止心房的電重構(gòu)和折返環(huán)變小，阻斷陣發(fā)性房顫發(fā)展為慢性房顫的過程。方法有：點(diǎn)狀射頻消融局灶性房顫，動(dòng)態(tài)心房超速抑制起搏（DAO方式）。,,,,治療對象：陣發(fā)性房顫患者伴有房間阻滯心電圖表現(xiàn)，心內(nèi)直視手術(shù)后患者，CABG術(shù)后患者。結(jié)果表明：心房起搏（尤其雙心房起搏），顯著減少房顫的

25、發(fā)生率。,六--4、心房起搏預(yù)防房顫,六--5 、點(diǎn)狀消融局灶性房顫,“PV源性房早”可誘發(fā)房顫。消融引起房早的局部病灶，就可能消除陣發(fā)性房顫，或達(dá)到根治房顫的目的。國內(nèi)數(shù)家醫(yī)院也開展這方面的工作。馬長生（2000年）報(bào)道67例，商麗華（2000年）報(bào)道26例，其他3家醫(yī)院。,,,消融靶點(diǎn),六--6、消融肺靜脈與左心房連接處：電隔離肺靜脈,10極Laso導(dǎo)管標(biāo)測肺靜脈與左心房交界部。點(diǎn)狀消融肺靜脈與左心房電激

26、動(dòng)連接點(diǎn)。,,,,1ST消融點(diǎn),2nd消融點(diǎn),電隔離LSPV,六--6 、電隔離肺靜脈消融左上肺靜脈,,,,,,,,,spike,消融前,消融后，肺靜脈電位（Spike）消失,Laso8,Laso5,Laso1,ABL,Laso7,Laso6,Laso4,Laso3,Laso2,六--6 、電隔離肺靜脈-消融右上肺靜脈,,,,,,,,,,,spike,消融前,消融后，肺靜脈電位（Spike）消失,Laso8,Laso5,Laso1,