心房顫動緊急緊急處理新

1、溫州市中心醫(yī)院心內(nèi)科章 耀,心房顫動的緊急抗栓處理,主要內(nèi)容,一、心房顫動的概念二、心房顫動和栓塞三、心房顫動緊急抗栓處理四、 2014AHA/ACC/HRS房顫指南的關鍵點,,,,主要內(nèi)容,一、心房顫動的概念二、心房顫動和栓塞三、心房顫動緊急抗栓處理四、 2014AHA/ACC/HRS房顫指南的關鍵點,,,,心房顫動,指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的心房顫動波，是最嚴重的心房電活動紊亂，也是常見的快速性

2、心律失常之一。心房由于顫動失去了有效的收縮與舒張，進而導致泵血功能下降或喪失；加之房室結(jié)對心房激動的遞減傳導，可致心室律（率） 極不規(guī)則。室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點。,,心房顫動,,房顫心電圖,主要內(nèi)容,一、心房顫動的概念二、心房顫動和栓塞三、心房顫動緊急抗栓處理四、 2014AHA/ACC/HRS房顫指南的關鍵點,,,,引起心悸,胸悶等;心功能不全栓塞,臨床意義,心內(nèi)血栓形成

3、機理,1、左心耳的解剖特點，占90%2、心內(nèi)膜損傷3、血流緩慢4、高凝狀態(tài),腦動脈冠狀動脈腎動脈腋\橈動脈下肢動脈,動脈栓塞,在所有年齡組中，房顫患者卒中風險增加 4-5倍，未經(jīng)抗凝治療的房顫患者缺血性卒中的年發(fā)病率平均為 4.5％。Framingham心臟研究顯示，房顫卒中風險從 50~59歲的 1.5％上升至 80~89 歲的23.5％。我國 80歲以上老年人房顫的腦卒中患病率高達 30％。由于房顫發(fā)病隨年齡增高而

4、增多。,心房顫動和腦栓塞,腦栓塞,老年患者中，房顫成為卒中的重要原因。,一過性腦缺血永久性腦功能障礙-致殘死亡,腦栓塞的結(jié)果,如果你曾經(jīng)好好保護、挽救過大樹，那么這些大樹總有一天會回過頭，拯救你一把……,預防腦栓塞的重要性,主要內(nèi)容,一、心房顫動的概念二、心房顫動和栓塞三、心房顫動緊急抗栓處理四、 2014AHA/ACC/HRS房顫指南的關鍵點,,,,房顫分類,按發(fā)作特點和治療的反應，將房顫分為四類：陣發(fā)性心房顫動：在7 d

5、內(nèi)能夠自行終止的復發(fā)性心房顫動(≥2次)，以及持續(xù)時間≤48 h，經(jīng)藥物或電復律轉(zhuǎn)為竇性心律者持續(xù)性心房顫動：持續(xù)時間超過7 d，以及持續(xù)時間≥48h，但尚不足7 d經(jīng)藥物或電復律轉(zhuǎn)復者長期持續(xù)性心房顫動：持續(xù)時間超過1年，但采取措施尚能重建竇性心律；持久性心房顫動：不適合或不愿意接受包括導管、外科消融在內(nèi)的任何轉(zhuǎn)律及維持竇性心律方法者。,房顫的分類,新定義的房顫類別,First diagnosed episode of atri

6、al fibrillation,Paroxysmal(usually ≤48 h),Persistent(>7 days or requires CV),Long-standingPersistent (>1 year),Permanent(accepted),,,,,,,,,,房顫分類,首次發(fā)作者稱為初發(fā)（首發(fā)）心房顫動，可以成為前面四種類型之一。上述任何一種癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期。,

7、心房顫動急性發(fā)作期的后果和治療目的,1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能 3.緩解患者的癥狀,心室率控制－基本措施血流動力學穩(wěn)定的房顫應該以控制心室率為主 節(jié)律控制－選擇性措施轉(zhuǎn)復血流動力學不穩(wěn)定以及癥狀不能耐受的房顫，一過性誘因所致（誘因已去除如缺血或甲功異常） 抗栓治療－必要措施對所有合并栓塞危險因素的患者進行抗栓基礎疾病的控制 目

8、的：改善預后 緩解癥狀,房顫治療的總體策略,房顫的自然進程和處理措施的定位,上游治療,抗凝治療,室率控制,抗心律失常藥,消融,,,,,,,,,,,,,,,,,,心臟復律,無癥狀,陣發(fā)房顫,持續(xù)房顫,持久房顫,長期持續(xù)房顫,,,房顫處理流程,,急性心房顫動的血栓栓塞預防,以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復律（自行復律、電復律、藥物復律）使用有可能復律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動具有血栓栓塞危險因

9、素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術后等）,房顫合并血栓栓塞的危險因素,1、瓣膜性心臟病2、非瓣膜性心臟病：CHADS2評分決定抗凝治療 血栓栓塞危險因素評估（CHADS2評分）充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypertension） 1分年齡 > 75 歲（ Age）1分糖尿?。―M）

10、1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分 （≥1分者均應抗凝治療；≥2分者為高?；颊撸?除發(fā)作小于48小時，CHARD2評分<1分者，都應至少抗凝4周（口服華法林），并需請心內(nèi)科評價是否需要長期抗凝最好在房顫治療開始時抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）,心房顫動緊急處理血栓栓塞預防 抗凝劑的使用,心房顫動緊急處理血栓栓塞預防 抗凝劑的使用,普通肝素：

11、 負荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時750-1000u開始，3小時后根據(jù)APTT調(diào)整，達到60s（50-70s) 低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時皮下注射一次： 0.1ml/10kg體重 60kg體重：0.6ml 80kg體重：0.8ml,主要變化,緊急轉(zhuǎn)復，無論房顫發(fā)生多長時間，都要抗凝！,LMWH,證 據(jù),1995年，指南推薦房顫發(fā)生48小時內(nèi)電

12、復律不需要抗凝，但此舉是否增加血栓栓塞并發(fā)癥并不清楚。為此，來自芬蘭爾庫大學醫(yī)院的Nuotio博士等進行了一項研究，并以“Research Letter”的形式將研究結(jié)果發(fā)表在2014年8月13日發(fā)表的JAMA雜志。研究發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)生≥12小時后在不抗凝情況下電復律血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率較高，而12小時內(nèi)不抗凝電復律發(fā)生率較低。,高血壓：SBP>160 mm Hg腎功能異常：長期透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol/L肝功能

13、異常： 慢性肝?。ㄈ绺斡不┗蝻@著肝紊亂 出血：指既往出血史和（或）出血易感性 INRs易變：指INRs不穩(wěn)定藥物/酒精應用：指同時應用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物或酗酒等,≥3分出血高風險,出血風險評估,主要內(nèi)容,一、心房顫動的概念二、心房顫動和栓塞三、心房顫動緊急抗栓處理四、 2014AHA/ACC/HRS房顫指南的關鍵點,,,,2014AHA/ACC/HRS房顫指南四大關鍵點,是對舊指南和房顫治療相關聲明的補充和更

14、新，新指南融入了新的臨床研究證據(jù)，以及全面的回顧性文獻、新的治療策略和藥物等，另外，新指南也廢棄了一些舊的治療推薦。新指南主要從房顫病理生理機制、臨床評估、血栓栓塞預防、心率控制和復律、特定患者房顫治療以及未來研究方向等方面進行了系統(tǒng)的闡述。,1. CHA2DS2-VASc取代CHADS2,估非瓣膜性房顫患者的卒中風險，新指南推薦了更全面的CHA2DS2-VASc評分代替CHADS2評分。January認為，CHA2DS2-VASc評

15、分有助于更好的評估風險，尤其是在低危人群。CHA2DS2-VASC 積分能否應用于我國房顫診療的臨床實踐尚不明確。,危險分層-CHADS2評分新拓展,,,老,新,≥2分口服抗凝治療,2、阿司匹林地位下降,January指出，在減少卒中風險方面，許多試驗顯示房顫患者應用阿司匹林沒有獲益或獲益較少，且有出血風險（雖然很小但可確定），因此新指南中阿司匹林地位有所下降。,3. 新型抗凝藥成為治療新選擇,華法林新版指南將新型抗凝藥也列入了推薦

16、范圍內(nèi)。指南推薦，既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc評分≥2分非瓣膜性房顫患者均可應用新型口服抗凝藥。,新型抗凝劑,TFPI (tifacogin),Idraparinux,Rivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班 ）LY517717YM150DU-176bBetrixabanTAK 42,Dabigatran（達比加群酯）,口服,胃腸外,DX-9065aOtamixaban,,,Xa,IIa,T

17、F/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II (thrombin),Fibrin,Fibrinogen,AT,,,,,,,,,,,,,,APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123),,,Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.,TTP889,,APC 活化蛋白 CAT 抗凝血酶sTM 可溶性血栓

18、調(diào)節(jié)素TF 組織因子TFPI 組織因子途徑抑制物,4. 導管消融的作用更加突出,新指南第4個重大變化是:在癥狀反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者中，臨床醫(yī)生在權衡藥物和導管消融治療利弊后，在抗心律失常藥治療前進行導管消融是一個合理的初始心律控制策略（證據(jù)級別B）。 在維持竇性節(jié)律方面, 導管射頻消融術由于當前的抗心律失常藥物；有證據(jù)支持在經(jīng)驗豐富的中心為年輕、無結(jié)構(gòu)性心臟病的陣發(fā)性房顫患者中效果最好。,80%!,4. 導