心房顫動2017 ppt課件

1、心房顫動,,房顫的臨床意義,二十一世紀(jì)心律失常學(xué)面臨的主要難題發(fā)病率高：60歲以上發(fā)病率達(dá)3-10%。醫(yī)療費(fèi)高：高于對惡性腫瘤的費(fèi)用。機(jī)制復(fù)雜觸發(fā)機(jī)制維持機(jī)制合理治療能使多數(shù)患者改善生活質(zhì)量，預(yù)期生命接近正常。,房顫的特點(diǎn),查體心律絕對不齊心音強(qiáng)弱不等缺脈ECGP波消失，代之以f波QRS波呈室上性RR間距不等,房顫形成的條件,驅(qū)動/觸發(fā)肺靜脈早搏/放電維持心房肌電傳導(dǎo)的各向異性心房擴(kuò)大,支持房顫觸發(fā)機(jī)制

2、的證據(jù),預(yù)激綜合癥射頻消融：Dagres N, et al. Eur Heart J 2001;22:423-427肺靜脈消融：Haissaguerre M, et al. N Eng J Med 1998;339:659-666肺靜脈以外其他部位消融：SVC消除房顫的觸發(fā)因素：方 全等，中華心血管病雜志 2002；30：藥物預(yù)防房顫的價值：消除觸發(fā)房顫的早搏改變房顫維持的條件,起源于上肺靜脈的局灶房顫一例,房顫的

3、發(fā)生與心房大小的關(guān)系,迷宮手術(shù)：將心房隔離成多塊，消除房顫維持條件。,Cox JL. Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:584-92,,,,,,,房顫可能造成的危害,血栓栓塞NVAF患者年腦梗塞率達(dá)5%，且與年齡相關(guān)瓣膜病房顫患者腦梗塞率更高心功能下降由于失去心房輔助泵功能心律失常心肌病長期的快速心室反應(yīng)所致預(yù)激患者房顫的危險快速心房激動經(jīng)旁路下傳心室可能導(dǎo)致室顫,房顫處理過程中的問題,是

4、哪一類房顫？是否需要控制心室率？用什么藥物？是否需要立即復(fù)律？用什么方法復(fù)律？怎樣維持竇律?哪些可能造成房顫的因素需要而且可以去除？是否需要抗凝？是否能夠、需要特殊治療？,是哪一類房顫？,是否首次發(fā)現(xiàn)的房顫？是哪一類房顫：陣發(fā)性(paroxysmal)<24小時<7天慢性(permanent)：無法轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性(persistent)：上述兩者之間,初步評價,病史可疑原發(fā)?。焊哐獕?、甲亢、風(fēng)心、預(yù)

5、激綜合癥等體檢甲亢、高血壓、心臟雜音、心率、有無心衰ECG有無預(yù)激（寬大QRS波與無房顫時比較）、心率胸相（根據(jù)必要性、緊迫性和可行性）心影大小及形態(tài)、有無心衰電介質(zhì)、心肌酶等,控制心室率,目標(biāo)安靜狀態(tài)：60-80/bpm中度活動：90-110/bpm藥物無心衰： ?阻滯劑、CCB有心衰：洋地黃＋ ?阻滯劑,控制心室率的藥物使用,靜脈用藥：需要監(jiān)測心率（律）和血壓地高辛：0.25mg,iv,every 2 h

6、rs;直至1mg 維持0.125-0.25mg/d美多洛爾：2.5mg/2min?3; 維拉帕米：5-10mg iv/5min, 15-30min 可重復(fù)，5min起效（0.075-0.15mg/kg/2min）,控制心室率的藥物使用,艾司洛爾：0.5mg/kg/1min(30mg, iv over 1min)維持 0.05-0.2mg/kg/min(3-12mg/min)硫氮卓酮：0.25mg/kg/2min(12

7、.5mg iv, 15min后可重復(fù)); 維持5-15mg/per hr,控制心室率的藥物使用,口服用藥地高辛: 0.25mg/d, 美多洛爾: 25-100mg bid, 普萘洛爾: 80-240mg/d維拉帕米: 120-360mg/d硫氮卓酮: 120-360mg/d,決定是否轉(zhuǎn)復(fù),房顫持續(xù)時間48小時：需要抗凝或TEE（－）持續(xù)時間是否超過6個月血流動力學(xué)狀況決定是否需立刻轉(zhuǎn)復(fù)左心房內(nèi)徑舒張末期是否超過5

8、0mm,決定是否轉(zhuǎn)復(fù),可能的病因是否去除如甲亢、二尖瓣狹窄和返流、高血壓、心包索窄ECHO：了解心臟結(jié)構(gòu)和功能TEE了解有無左房（耳）血栓心功能在多大程度上依賴心房輔助泵是否具有維持竇律的有效方法,48小時內(nèi)房顫的轉(zhuǎn)復(fù),房顫轉(zhuǎn)復(fù)藥物選擇,7天以內(nèi)房顫心律平（悅復(fù)?。┮辣顿囂匕返馔?8天以上房顫有效藥物心律平（悅復(fù)隆）依倍賴特胺碘酮可能有效藥物施太可氟卡胺,房顫普羅帕酮（心律平）轉(zhuǎn)復(fù),適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫

9、無緩慢心律失常史無明顯結(jié)構(gòu)性（器質(zhì)性）心臟無本藥過敏史可能的副作用包括低血壓房撲伴快速心室反應(yīng),房顫普羅帕酮復(fù)律,靜脈給藥1.5-2.0mg/kg/10-20min（約為70mg/iv）無效30分鐘后能重復(fù)，最多不超過2次服法體重70kg以上，600mg頓服體重不足70kg，450mg頓服,依倍賴特轉(zhuǎn)復(fù),靜脈給予1mg/10min；必要時可重復(fù)1次重復(fù)副作用QT延長Tdp,胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù),靜脈/口服6mg/kg

10、/1小時1.2g/ivgtt/day或分次口服直至10克維持量不超過300mg/d口服0.2qid一周0.2tid一周0.2bid一周0.2qd維持,急診電轉(zhuǎn)復(fù)急性陣發(fā)性房顫快速心室反應(yīng)急性心肌梗死、心絞痛、心衰、預(yù)激、有癥狀低血壓而藥物治療反應(yīng)不佳,房顫擇期電復(fù)律,復(fù)律前準(zhǔn)備有效抗凝3周？TEE左房無血栓？是否已經(jīng)消除房顫的可能條件？選用哪個藥物維持竇律？已與麻醉科聯(lián)系參加復(fù)律？患者或委托人簽署

11、知情同意？是否已通知轉(zhuǎn)復(fù)前12小時禁食？,房顫擇期電復(fù)律,復(fù)律過程上午進(jìn)行、確認(rèn)昨夜起禁食麻醉師、護(hù)士到位心電監(jiān)護(hù)、定時測血壓確保通暢的靜脈通路除顫器置于同步、100J－200J；體重大的患者可能要求更大能量復(fù)律后事宜注意呼吸、心率、血壓、神志,可能轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律藥物的效果,效果,缺血性心臟病左室功能障礙,長期應(yīng)用副作用,IC類(悅復(fù)隆、莫雷西嗪)胺碘酮?阻滯劑洋地黃,＋＋＋＋＋－,禁忌

12、＋＋＋＋,＋＋/－＋/－＋,維持竇律的藥物,胺碘酮100-400mg/dSE：肺毒、甲功、竇緩、TdP、光敏、N炎索他洛爾160-320mg/dTdP、心衰、竇緩、氣道普羅帕酮450-900mg/d室速、心衰、加快房撲時室率,無器質(zhì)性心臟病時反復(fù)陣發(fā)性和持續(xù)性房顫的藥物治療,氟卡胺，心律平，施太可胺碘酮雙已丙吡胺，普魯卡因胺，喹尼丁或非藥物治療,,,有器質(zhì)性心臟病時反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性和

13、持續(xù)性房顫的藥物治療,心衰胺碘酮冠心病施太可?胺碘酮?雙異丙吡胺、普魯卡因胺、喹尼丁高血壓LVH ?1.4cm：胺碘酮LVH ? 1.4cm：氟卡胺、悅復(fù)隆?胺碘酮、施太可,哪些房顫患者需要抗凝？腦栓塞臨床危險因素分層,高危高血壓LV下降血栓栓塞或TIA史瓣膜病或人工瓣膜高齡（75歲），尤其女性,中危糖尿病冠心病、心功能代償甲亢65-75歲低危<65歲，無上述情況,房顫抗凝具體要求（1）,不

14、需要抗凝、無需特殊用藥<60歲、無心臟病不需要抗凝但需要阿司匹林(300mg/d)有心臟病但無危險因素（如高血壓、心衰EF<35%）60-74歲、無危險因素,房顫抗凝具體要求（2）,要求適度抗凝INR2.0左右：75歲以上，尤其女性INR2.0-3.0：HF、EF<35%、高血壓、甲亢抗凝要求最高的(INR 2.5-3.5)風(fēng)心瓣膜病、人工瓣既往栓塞史TEE心房持續(xù)存在血栓,房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝具體要求(3

15、),陣發(fā)性和持續(xù)性房顫房顫持續(xù)?48小時未做TEE者：轉(zhuǎn)復(fù)前3周、轉(zhuǎn)復(fù)后4周華法令抗凝復(fù)律前6小時內(nèi)TEE陰性者：轉(zhuǎn)復(fù)前給肝素，轉(zhuǎn)復(fù)后華法令抗凝4周房顫持續(xù)<48小時先給肝素(APTT是對照1.5-2倍)，轉(zhuǎn)復(fù)后抗凝4周血流動力學(xué)不穩(wěn)時立刻轉(zhuǎn)復(fù),非藥物維持竇律的方法,心房迷宮手術(shù)切除心耳、隔離肺靜脈、分隔心房房顫點(diǎn)消融肺靜脈、上腔消融房顫“迷宮”消融心房內(nèi)拉線心房多點(diǎn)起搏尤其適合房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和病竇患者植

16、入心房起搏除顫器,其他控制心室率的方法,陣發(fā)性房顫：房室結(jié)消融＋人工起搏器＋藥物慢性房顫：房室結(jié)消融＋VVI植入藥物＋VVI植入,特殊情況房顫,手術(shù)后房顫,心室率控制?阻滯劑或其他影響房室結(jié)的藥物預(yù)防發(fā)作施太可、胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)DC或依倍賴特頑固和反復(fù)發(fā)作患者用藥如冠心病患者華法令使用如非手術(shù)患者,急性心梗房顫,血流不穩(wěn)：DC減慢心室反應(yīng)：洋地黃和胺碘酮，若無禁忌可用?阻滯劑無禁忌者須用肝素禁忌用IC類藥,WPW

17、房顫,首選消融快速心室反應(yīng)用DC血流穩(wěn)定者用依倍賴特或普魯卡因胺其他可用藥物包括喹尼丁、胺碘酮、達(dá)舒平禁忌?阻滯劑、CCB,妊娠房顫,室率控制?阻滯劑、CCB、洋地黃血流不穩(wěn)可以DC除非特發(fā)房顫，需要用抗凝或阿司匹林有危險因素者頭3個月和最后1個月抗凝(APTT1.5-2.0)第二個3個月華法令,其他,甲亢房顫首選?阻滯劑次選CCB需抗凝甲功正常后是否抗凝同無甲亢者慢阻肺首選CCB控制室率禁忌?阻滯