心房顫動的藥物治療

1、心房顫動的藥物治療（規(guī)范化建議）,,房 顫 概 述,70％　發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者30％　無可察覺的心臟病和其他病因 孤立性房顫（lone 房顫） 特發(fā)性房顫（idiopathic 房顫）發(fā)病率隨年齡遞增：Framinghan研究　　　　20歲以前　 罕見　　　　50－59歲　　 0.5%　　　　80－89歲　　 8.8%

2、 22年累積發(fā)生率　男性：2.2% 女性：1.7%,房 顫 的 后 果,1）心功能不全 較正常順序房室收縮時CO減 少25-30% 2）栓塞 腦栓塞，死亡或致殘 在非風濕性房顫年缺血卒中為5%，是非房顫病人的2-7倍 1/6的腦卒中為房顫引起非瓣膜病房顫栓塞危險性是無房顫者 5-7倍,房 顫 的 病 因,心臟本身：MV疾患：

3、MI及MS 高心病 冠心病：冠造證實的冠心病中，約 0.5- 1% 心肌?。?0-15% 肺心?。?-5% 先心?。海?0歲的ASD約54% 預激：20-25% 心肌炎、心包炎,心外疾?。杭卓?房 顫 分 類,一）

4、根據(jù)持續(xù)時間分類：“三P”分類 1.陣發(fā)性（paroxysm）：＜2-7天 多＜ 24h 可自行復律 2.持續(xù)性（persistent）：＞48h 多需藥 物及電復律治療 ＜半年 3.永久性（permanent）： 多＞半年，長 期存在，無復律適應癥，不能轉(zhuǎn)復二）根據(jù)病因分類：瓣膜性及非瓣膜性,房 顫 病 人 的 臨 床 評 價,房顫的全面

5、評價決定了它的治療策略,最 基 本 評 價,病史和查體 用于確定： 房顫的癥狀 臨床類型（陣發(fā)性，持續(xù)性，永久性） 初發(fā)癥狀，房顫的發(fā)病過程 房顫的發(fā)作頻率，持續(xù)時間，促發(fā)因素，終止方式 已經(jīng)治療的藥物反應 合并的心臟病史，可逆的病因（甲亢，飲酒等）,,心電圖 用于確定： 節(jié)律（確定房顫） 左室肥厚 P波時限，形態(tài)，或f波

6、心室預激 束支傳導阻滯 心肌梗塞 其它房性心律失常 測量和隨訪藥物治療的RR，QRS，QT間期,,胸部X線檢查 用于確定： 肺實質(zhì)的異常 肺血管異常甲狀腺功能 初發(fā)性房顫心率難以控制 或房顫轉(zhuǎn)復后復發(fā),,超聲心動圖 用于確定： 瓣膜性心臟病 左右心房的大小 左心室大小和功能 右室峰值壓力（肺動脈高壓） 左室肥厚

7、 左房血栓（經(jīng)胸超聲敏感性低） 心包疾病,其 它 附 加 檢 查,運動試驗 心率控制的評價（持續(xù)性房顫） 重復運動誘發(fā)的房顫 使用IC類藥物時排除心肌缺血Holter監(jiān)測和事件記錄 確定心律失常的類型 評價心率控制效果,,經(jīng)食道超聲心動圖 評價左房血栓 指導心律轉(zhuǎn)復心電生理檢查 評價寬QRS心動過速 鑒別易合并心律失常（房撲，PSVT）

8、 房顫消融或房室結(jié)的阻斷/改良,治 療 策 略,轉(zhuǎn)復和維持竇性心律控制心室率預防栓塞性事件,轉(zhuǎn)復和維持竇性心律,益處： 1.消除癥狀 2.改善血流動力學 3.減少血栓栓塞性事件 4.消除或減輕心房電重構(gòu),復 律 條 件,（1）明顯的基礎(chǔ)心臟病病因已消除，如 甲亢治愈（2）無心房明顯擴大及房顫持續(xù)時間不

9、 太長（3）無栓塞史：無房室內(nèi)附壁血栓,不 宜 復 律,（1）左房≥50mm（2）病竇或房顫室率≤60±次/分（3）心功能≥II級（4）房顫的f波各導聯(lián)都小（5）血栓及甲亢征象（6）房顫半年以上,,藥物復律與電復律 (1)二者都有效，電復律比藥物復律有效 (2)血栓栓塞、腦卒中的危險性與復律方式無關(guān) (3)電復律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物復律無需麻醉 (4)通常先選用藥物復律，它的缺點有促心律

10、 失常作用,藥 物 轉(zhuǎn) 復 心 律,＜48h內(nèi) 藥物復律起重要作用 ＞48h 藥物復律成功率↓，電復律成功率較高 藥物選擇： Ia、Ic及III類藥物用于復律及維持竇律 Ⅰ類藥，胺腆硐使除顫閾值 (defibrillation threshold, DFT)↑ 索他洛爾、洋地黃、Ⅲ類藥↓DFT 影響維持竇律因素：左房體積、病程、原發(fā)心臟 病、年齡、心功能狀態(tài)

11、及用藥劑量,推薦用于超過7天房顫病人藥物轉(zhuǎn)復,藥物 給藥途徑 推薦級別 證據(jù)水平有效藥物多非利特 口服 I A胺碘酮 口服或靜脈 Ⅱa

12、 A依布利特 靜脈 Ⅱa A氟尼卡 口服 Ⅱb B心律平 口服或靜脈 Ⅱb

13、 B奎尼丁 口服 Ⅱb B效果較差或尚未充分研究普酰胺 靜脈 Ⅱb C索他洛爾 口服或靜脈 Ⅲ

14、 A地搞辛 口服或靜脈 Ⅲ C,?7天的房顫復律推薦用藥,藥物 給藥途徑 推薦級別 證據(jù)水平證明為有效藥物 多非利特 口服

15、 I A氟尼卡 口服或靜脈 I A依布利特 靜脈 I A心律平 口服或靜脈

16、 I A胺碘酮 口服或靜脈 IIa A奎尼丁 口服 IIb B 效果較差或尚未研究 普酰胺

17、 靜脈 IIb C地高辛 口服或靜脈 III A索他洛爾 口服或靜脈 III A,推薦用于房

18、顫復律有效藥物和劑量,藥物 給藥途徑 劑量 不良反應胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血壓、心動過緩 直到總量10g后0.2-0.4/d QT延長，TdP(少)

19、 維持或30mg/kg，單劑 消化道癥狀 門診病人 0.6-0.8/d，分次 直到總量10g后0.2-0.4/d 靜脈 5-7mg/kg， 30-60min，1.2-1.8/d

20、 連續(xù)靜滴，或分次口服，到 總量10g，0.2-0.4/d維持,胺碘酮的副作用,低血壓、心動過緩。甲狀腺功能：功能低下或亢進占20%。角膜色素沉著：停藥3~7個月基本可消失視神 經(jīng)炎—停藥視力恢復。肺毒性：10~15% 肺間質(zhì)纖維化或間質(zhì)性肺炎

21、 多見于維持量400mg/d 以上者，每6個 月照胸片一次，早期發(fā)現(xiàn)可避免，停 藥＋激素治療。皮膚過敏反應：光過敏、皮疹。,因毒副作用停藥者8~30%,,藥物 給藥途徑 劑量 不良反應

22、 肌酐清除率多非利特 口服 >60ml/min 0.5mg Bid QT延長，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根據(jù)腎功能，體表面積、

23、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年齡調(diào)整劑量 <20ml/min 禁用氟尼卡 口服 200-300mg 低血壓，房顫L時加快AV

24、 靜脈 1.5-3.0mg/kg 10-20min 傳導依布利特 靜脈 1mg/10min，必要時可重 QT延長，TdP 復1mg心律平 口服 450-600mg/kg

25、 10-20min 低血壓，房顫L時加快AV 靜脈 1.5-2.0mg/kg 10-20min 傳導奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延長，TdP、

26、 消化道癥狀、低血壓,直 流 電 轉(zhuǎn) 復,(體外) 持續(xù)性房顫伴血流動力學惡化且藥物復律無效　　房室旁路前傳并有血流動力學惡化的房顫　　 一線治療 *采用R波同步觸發(fā)，避免引起室顫。首次宜用 150-200J遞增(75%成功)，若失敗可用至360

27、J， 一般連續(xù)4次無效 ，不宜再用。(體內(nèi)) 　 導管電極 右 心 房　 （負極）　　 冠狀靜脈竇或左肺動脈 （正極） 　　　 20J　成功率70％~89％（采用R波同步觸發(fā)）,,,成功率：以3天觀察為86%，在使用奎尼丁或丙吡胺后再除顫為94%；一年和二年的竇律維持率為23%和16%，使用藥物

28、為40%和33%。對植入心臟起搏器和ICD的病人，除顫很安全；在除顫后應立即檢查其功能，電極位置盡可能遠離起搏器，應采取后-前位。,電復律并發(fā)癥,1%± 栓塞、肺水腫、一過性低血壓、吸入性肺炎，復律24h內(nèi)，各種心律失?？赡馨l(fā)生：早 搏、室速、室顫。電復律禁忌：洋地黃中毒、低鉀、急性 心力衰竭房顫持續(xù) 華法令3W（INR2.0~3.0） 藥物轉(zhuǎn)復為竇律后

29、 華法令4W 時間不明 或≥48h TEE 心房無血栓 靜注肝素 轉(zhuǎn)復為竇律 肝素或華法令（INR2.0~3.0）,,,,,,,,,抗 心 律 失 常 藥 物 用 途,1.轉(zhuǎn)復心律(新近發(fā)生{70% )。 2.降低DFT使房顫較易被電轉(zhuǎn)復成功(III類)。 3.防止體外電轉(zhuǎn)

30、復成功后房顫早期復發(fā)。 4.長期藥物治療以保持竇性心律。 5.和/或使房顫容易轉(zhuǎn)復為房撲，較易以抗心 動過速或起搏消融技術(shù)來終止或預防。,什么時候停用抗心律失常藥？,房顫發(fā)生機制可逆（如酗酒或心臟術(shù)后）誘因去除后→停藥,用藥前房顫為陣發(fā)性，無明顯血流動力學惡化 →可考慮停藥（但有復發(fā)可能）抗凝應繼續(xù),發(fā)作時房顫伴血流動力學惡化，每次需直流電復 律才成功→不宜停藥,藥物預防房顫復發(fā),目的：竇性心律的維持

31、在陣發(fā)性房顫的預防，在持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復后（藥物或電復律）維持竇性節(jié)律，以減少房顫的癥狀和預防房顫誘導的心動過速心肌病。預測房顫復發(fā)的因素：女性，潛在的心臟病，HP，HF，年齡>55歲，房顫發(fā)作持續(xù)>3月。,抗房顫藥物原則,在藥物治療前，必須確定是否有可逆的房顫促發(fā)因素（心源性或心外因素）。藥物一般不用于初次房顫，很少發(fā)作且病人可以耐受的陣發(fā)性房顫。B-阻滯劑對運動誘發(fā)的房顫有效。對于特發(fā)性房顫可先用：Beta-bloc

32、ker, 也可用Flecainide, Propafenone和Sotalol。,,Amiodarone 和Dofetilide可做為替代治療。Quinidine， Procainamide和Disopyramide一般不益使用，除非Amiodarone無效或有禁忌證。抗膽堿能Disopyramide對迷走性房顫有特效。Propafenone由于它的內(nèi)源性擬交感作用不易用于迷走性房顫。,,交感性房顫首選B-阻滯劑，次選Amioda

33、rone和Sotalol。在單一藥物治療失敗后，可選用聯(lián)合藥物治療，常用B-阻滯劑，Amiodarone, Sotalol加用IC類藥物。當病人伴有CAD和HF時，要注意藥物的致心律失常作用，必須注意這些病人的癥狀：暈厥，心絞痛，呼吸困難等。,,警惕非心臟藥物引起的QT間期延長。須根據(jù)不同的藥物進行監(jiān)測：IC類藥物QRS的寬度<用藥前的150%，運動試驗有助于發(fā)現(xiàn)QRS的增寬（頻率依賴性阻滯）；IA或III類藥物應在竇性心律

34、下QTc應<520ms。同時應定期監(jiān)測血K，Mg，和腎功能。對一些病人（HF）應注意監(jiān)測左室功能,維持竇性節(jié)律的藥物,Amiodarone: 100-400mg/d（光過敏，肺毒性，多N損害，胃腸反應，TDP，肝損害，甲狀腺功能低下）。Disopyramide: 400-750mg/d（TDP，HF，尿儲留，口干）Dofetilide: 500-1000mg/d（TDP）Procainamide: 1000-4000mg

35、/d（TDP，類狼瘡綜合征，胃腸道癥狀）,,Flecainide: 200-300mg/d（VT，CHF，增加AVN傳導）Prop房顫enone: 450-900mg/d（VT，CHF，增加AVN傳導）Quinidine: 600-1500mg/d（TDP，胃腸道癥狀，增加AVN傳導）Sotalol: 240-320mg/d（TDP，胃腸道癥狀，CHF，心動過緩，加重COPD）,院外病人的藥物使用,陣發(fā)性房顫的院外治療目的：終止房

36、顫發(fā)作，預防復發(fā)。持續(xù)性房顫的院外治療目的：轉(zhuǎn)復房顫，增加電復律的成功率，預防房顫的過早復發(fā)。因缺少監(jiān)測因更注意監(jiān)測藥物致心律失常作用。,抗房顫藥物的致心律失常作用,A 致室性心律失常 TDP（IA和III類） 持續(xù)性單形性室速（IC類） 持續(xù)性多形性室速/VF無長QT（IA， IC，III類）B 致房性心律失常 誘發(fā)房顫復發(fā)（IA，IC，I

37、II類） 房顫轉(zhuǎn)為房撲（IC類） 增加除顫閾值（IC類）,,C 傳導和沖動異常 房顫時加快心室率（IA，IC類） 加速旁路傳導（洋地黃，異博定 地爾硫卓） 竇房結(jié)功能低下和房室傳導阻滯 （所有藥物）,房顫復律后的藥物治療,電復律的效果與時間相關(guān)：即刻100%，2分鐘80%，2周-1年在50-40%。以下藥物增加

38、房顫轉(zhuǎn)復的機會： Amiodarone, Flecainide, Ibutilide, Propafenone or and with Verapamil, Quinidine, Sotalol轉(zhuǎn)復后應注意觀察心率48小時，以確定是否伴隨緩慢性心律失常。,藥 物 的 監(jiān) 測,PR間期： Flecainide, Propafenone, Sotalol, AmiodaroneQRS間期: Flecaini

39、de,PropafenoneQT間期: Sotalol,Amiodarone,Disopyramide,心臟病伴房顫的藥物選擇,CHF：CHF的病人使用抗心律失常藥物易于發(fā)生致心律失常作用，此時使用Amiodarone, Dofetilide較安全，可用于竇性節(jié)律的維持。CAD：一線藥物：B-阻滯劑，或加用Sotalol, Amiodarone；二線藥物：Dofetilide；三線藥物：Quinidine, Procaina

40、mide, Disopyramide。Flecainide, Propafenone不易使用,,高血壓：LVH可導致心室過早除極引起TDP，在無CAD和LVH時Flecainide, Propafenone可為一線藥物；Amiodarone, Sotalol可做為二線藥物，在LVH時可做為一線藥物；Disopyramide, Quinidine, Procainamide可做為三線藥物。W-P-W：RFCA為伴房顫時的首選治療，洋地黃

41、禁用，B-阻滯劑不能減低旁路傳導；Amiodarone,Propafenone可以使用。,房顫病人用于維持竇律藥物劑量,胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纖維化、甲功異常 丙吡胺 400-750mg/d Tdp、HF、青光眼、尿潴留 多非利特 500-1000mg/d Tdp、 氟尼卡 200-300mg/d VT

42、、CHF、加強AVN傳導 普酰胺 1000-4000mg/d Tdp、狼瘡樣變 心律平 450-900mg/d VT、CHF、加強AVN傳導 奎尼丁 600-1500mg/d Tdp、CHF、SB (房顫-房撲) 施太可 240-320mg/d 加重哮喘,陣發(fā)性、持續(xù)性房顫病人維持竇律,心臟?。?

43、 無 有 氟尼卡 HF CAD HD 普羅帕酮

44、 索他洛爾 胺碘酮 索他洛爾 LVH(+) LVH(-) 多非利特 無效

45、 胺碘酮 胺碘酮 氟尼卡 胺碘酮 多非利特 普羅帕酮 多非利特

46、 雙異丙吡胺 胺碘酮 普酰胺 多非利特

47、 奎尼丁 索他洛爾 雙異丙吡胺 普酰胺 非藥物治療

48、 雙異丙吡胺 奎尼丁 普酰胺

49、 奎尼丁,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,控 制 心 室 率,下列情況，控制心室率作為一線治療,1. 無特殊理由必須轉(zhuǎn)復為竇性心律的無癥狀患者,2. 有證據(jù)表明房顫已持續(xù)幾年，即使 轉(zhuǎn)復為竇律也 難以維持,3. 用抗心律失常藥轉(zhuǎn)復心律的風險大于房顫本身的風 險,心室率

50、控制的標準,靜息時室率60~80次/min 運動時室率90~115次/min 可采用運動試驗評定最佳運動耐量,房顫心室率控制的靜脈使用藥物,Diltiazem:負荷（0.25mg /kg >2min. )；起效：2-7分；維持量（5-15mg/每小時）；付作用：低血壓，AVB，HF； (I)Esmolol：負荷（0.5mg/kg >1min) ，起效：5min；維持：0.05-0.2mg/kg/min；付作用

51、：低血壓，AVB，心率慢，HF，哮喘。（I）Metroprolol：負荷2.5mg-5mgIV >2min,；起效：5min；付作用：同上。(I),,Propranolol：負荷：0.15mg/kg IV，起效： 5min；付作用：低血壓、AVB、心動過緩、哮喘、HF。( I )Verapamil：負荷：0.075-0.15mg/kg >2min,；起效：3-5min；付作用：低血壓、AVB、HF。( I )Digao

52、xin：負荷：0.25mg IV /2 h 至總量1.5mg；起效：2h ；維持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黃中毒、AVB、心動過緩。( IIb ),控制心室率靜脈給藥方法(急診),藥物 負荷量 起效 維持量 主要副作用 推薦級別硫氮卓酮

53、 0.25mg/kg iv >2min 2-7min 5-15mg/h 低血壓、AVB、HF I 艾司洛爾 0.5mg/kg >1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血壓、AVB、SB、HF I美多洛爾 2.5-5mg/kg>

54、2min 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I普萘洛爾 0.15mg/Kg 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I異搏定 0.075-0.15mg/kg >

55、;2min 3-5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I地高辛 0.25mg/2h?1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb *可給到3劑

56、 NA=not applicable,房顫心室率控制的口服藥物,Digaoxin：負荷： 0.25mg/2h， 2h一次至1.5mg；起效： 2h；維持量：0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（I）Diltiazem：負荷NA；起效：2-4h；維持量：120-360mg/d BID-TID ；付作用：同前；（I）Metroprolol：負荷 NA；起效： 4- 6h；維持量：25-100mg BID；付作用

57、：同前；（I）,,Propranolol：負荷NA；起效： 60-90min；維持量： 80-240mg/d，分次；付作用：同前；（I）Verapamil：負荷NA；起效： 1-2h；維持量：120-360mg/d，分次；付作用：同前與地高辛交叉；（I）Amiodarone：負荷：800mg 1wk，600mg 1wk，400mg 4-6wk；起效： 1-3 wk ；維持量：200mg/d；付作用：肺毒性、皮膚著色、甲低、角膜著色、

58、視神經(jīng)損害、華法令交叉反應、致心律失常。（IIb),房顫控制心室率口服用藥,藥物 負荷量 起效 維持量 主要副作用 推薦級別地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d

59、 洋中毒、AVB、SB I硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血壓、AVB、SB I美托洛爾 NA 4-6h 25-1

60、00mg Bid 低血壓、AVB、SB I普萘洛爾 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I異搏定 NA 1-2h 120-

61、360mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲狀腺、肺纖維化 IIb 400mg/d?7天,控制心室率的藥物,洋地黃類，鈣拮抗劑，β受體阻滯劑等洋地黃控制靜息時的室率有效，對運

62、動時室率無效　　　　　　　　　　對伴有心衰者作為一線治療鈣拮抗劑中維拉帕米和地爾硫　為一線藥　　　　　　　　　　維拉帕米可防止心房電重構(gòu)β受體阻滯劑可作為一線藥，如普萘洛爾，阿替洛爾等心功能正常首選—— 鈣阻劑（維拉帕米）：5mg+20ml水 iv； 可口服 或地爾硫 ：10mg iv 繼之靜滴；可口服 β阻劑（倍他樂克）：0.1mg/kg 20ml，iv，可口服

63、心功能不全首選—— 西地蘭 0.4mg+20ml水 iv，后改口服地高辛,,洋地黃對運動心率控制不理想，多需聯(lián)合小劑量β阻劑或鈣阻劑，以安靜時心室率控制在60-80次/分，活動時心室率90-115次/分左右為宜。預激并房顫： 減慢房室傳導的藥物應禁用（鈣拮抗劑，洋地黃）室率快者→電復律室率不十分快→I類或III類抗心律失常藥(心律平 70mg 或 胺碘酮 150mg iv),推薦用于房顫控制心室率的藥物,藥物

64、 給藥途徑 推薦級別 證據(jù)水平地爾硫卓 靜脈 Ⅰ A艾司洛爾 靜脈 Ⅰ A異搏定 靜脈/口服 Ⅰ

65、 ABBs 靜脈/口服 Ⅰ B地高辛 靜脈/口服 Ⅱa B,預 防 栓 塞 事 件,＞48h房顫中15%經(jīng)食管超聲心動圖檢查（transesophagealechocardiogr

66、am,TEE)證實存在左房內(nèi)血栓，流行病學研究表明下列危險因素存在時，腦栓塞卒中危險性明顯增高。,①高齡＞65~75歲 ②心瓣膜病 ③既往卒中史，TIA 發(fā)作④糖尿病 ⑤高血壓 ⑥心衰 ⑦左房≥45mm ⑧UCG示左室短軸縮短率≤25% ⑨TEE示左房血栓或自發(fā)聲學顯影(“煙霧”),伴危險因素的反復發(fā)作房顫及持久房顫者應常規(guī)應用華法令治療。,非瓣膜病房顫血栓栓塞一級預防危險分層,資料來源 高危指標

67、 中危指標 低危指標 美國胸部醫(yī)師學會 年齡 >75歲 年齡65-75 年齡160mmHg 無高危指標 無高血壓病史 房顫研究 ?65歲 <6

68、5歲 高血壓史 無高危因素 冠心病 糖尿病 *Stroke Prevention in Atrial Fibri

69、llation,基于栓塞危險分層房顫病人抗血栓治療,病人特征 抗血栓治療 推薦級別<60歲，無心臟病(Lone 房顫) 阿司匹林325mg/d，或不治療 Ⅰ<60歲，有心臟病，但無危險因素 阿司匹林325mg/d

70、 Ⅰ?60歲，無危險因素 阿司匹林325mg/d Ⅰ?60歲，有糖尿病或CAD 口服抗凝劑(INR2.0-3.0) Ⅰ

71、 任選加用或不加用阿司匹林 Ⅱb 81-162mg/d?75歲，尤其女性 口服抗凝劑 INR≈2.0 ⅠHF