房顫患者的口服抗凝治療

1、,適用專(zhuān)業(yè)：護(hù) 理 主講教師：葉婷婷,房顫患者的口服抗凝治療,說(shuō)課課件,教學(xué)分析（一）,教材介紹 1.2013華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 2.2016 ESC心房顫動(dòng)指南. 3.黃從新，張澍等.心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議—2015.中 華心律失常學(xué)雜志,2015,19(5):321-2.,教學(xué)分析（二）,學(xué)情介紹 1.對(duì)房顫抗凝知識(shí)不夠重視，主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性低 2.受多種因素影響，只知曉我科常用抗凝藥物阿

2、司匹林及華法林，對(duì)新型口服抗凝藥了解甚少 3.對(duì)抗凝藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)及監(jiān)測(cè)頻率不熟悉 4.因我院相關(guān)技術(shù)開(kāi)展少，對(duì)新近左心耳封堵術(shù)及左心耳切除術(shù)知識(shí)不知曉,教學(xué)分析（三）,教學(xué)內(nèi)容 1.房顫口服抗凝藥用藥依據(jù) 2.口服抗凝藥物知識(shí)簡(jiǎn)介 3.特殊房顫人群抗凝治療 4.房顫患者非藥物抗栓治療,教學(xué)目標(biāo),知識(shí)目標(biāo) 掌握：口服抗凝藥用藥依據(jù)（CHA2DS2-VASc評(píng)分表）、華法林藥效監(jiān)測(cè)指標(biāo)、不良反應(yīng)、服藥期間飲食指

3、導(dǎo)，房顫合并其它特殊情況下的抗凝治療 熟悉:新型口服抗凝藥種類(lèi)、優(yōu)缺點(diǎn)， HAS-BLED出血評(píng)分系統(tǒng) 了解:左心耳封堵術(shù)、左心耳切除術(shù)能力目標(biāo) 能夠正確使用口服抗凝藥物，知曉INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率）異常時(shí)緊急處理措施，正確進(jìn)行飲食宣教情感目標(biāo) 樂(lè)情：在應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)培養(yǎng)認(rèn)真、仔細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) 融情：培養(yǎng)護(hù)士耐心細(xì)致的工作態(tài)度，提高患者藥物應(yīng)用的依從性,重點(diǎn)及難點(diǎn),教學(xué)重點(diǎn) 房顫患者口服抗凝藥用藥依據(jù)，

4、華法林藥效監(jiān)測(cè)指標(biāo)相關(guān)知識(shí)，華法林不良反應(yīng)、服藥期間飲食指導(dǎo)，房顫合并其它特殊情況的抗凝治療教學(xué)難點(diǎn) 華法林藥效監(jiān)測(cè)指標(biāo)相關(guān)知識(shí)，房顫合并其它特殊情況下的抗凝治療,教學(xué)時(shí)間分配,教學(xué)背景導(dǎo)入 (3min)授課及能力訓(xùn)練 （35min）總結(jié) （4min）作業(yè)及視頻 （3min）,教學(xué)方法,PBL教學(xué)（Problem-Base

5、d Learning）CBL(Case-Based Learning)講授法經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)法視頻討論法類(lèi)比歸納法,,概述,普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)房顫的發(fā)生與年齡相關(guān) 40-50歲：0.5% ＞80歲：7.5%并發(fā)癥：栓塞、心衰、心肌缺血、心動(dòng)過(guò)速性心肌病,卒中（80%） 栓塞 下肢（70%） 外周（20%） 上肢（15

6、%） 內(nèi)臟（15%）,,CHADS2評(píng)分表 VS CHA2DS2-VASc評(píng)分表,2006 ACC/AHA/ESC,2010、2014ESC房顫指南,,抗凝藥的選擇（非瓣膜?。?練習(xí),5床，姜孫氏，女，51歲，診斷為：冠心病待排，陣發(fā)性心房顫動(dòng)，高血壓病。既往高血壓病史十余年。該患者CHA2DS2-VASc評(píng)分為多少？,討論,房顫患者容易形成左心房?jī)?nèi)血栓的原因？

7、視頻房顫患者抗栓為什么首選抗凝藥物而非抗血小板藥物？,口服抗凝藥種類(lèi),維生素K拮抗劑：華法林凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加群酯）X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,一、阿司匹林,二、華法林?,,如果需要快速抗凝，如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5d以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，開(kāi)始治療給予1.25-2.5mg/d，并調(diào)整

8、劑量， 當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍(INR 2-3)并持續(xù)2d以上時(shí)，停用普通肝素或低分子肝素。,Fuster et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1231-1266.,缺血性中風(fēng)與顱內(nèi)出血,校正的OR與抗凝強(qiáng)度的關(guān)系,藥物：廣譜抗生素、阿司匹林、氯霉素、甲硝唑、甲氫米呱、乙醇、苯妥英鈉、甲苯、磺丁脲、水楊酸類(lèi)、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明、奎尼丁、甲狀腺素等。疾?。耗[瘤、發(fā)熱、甲亢、膠原血管病、肝臟疾

9、病、營(yíng)養(yǎng)不良、充血性心力衰竭、傳染性肝炎、腹瀉、黃疸、VK缺乏,疾病：高脂血癥、遺傳性華法林耐藥、甲低、腎病綜合征藥物：消膽胺、催眠藥、利福平、雌激素、口服避孕藥,影響華法林抗凝效果的疾病、藥物因素,,,增強(qiáng) 大蒜、生姜、葡萄柚、芒果、魚(yú)油減弱富含VitK 的食物（如葉蔬菜、甘藍(lán)、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶）、鱷梨、豆奶、海藻、人參,常見(jiàn)食物中VitK含量,住院患者口服華法林2～3 d后開(kāi)始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，INR如超過(guò)目

10、標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5％-20％，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2 d。如INR偶爾波動(dòng)且幅度不超過(guò)INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR(可數(shù)天或1～2周)。出院后可每4周監(jiān)測(cè)1次。服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可以3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次INR。,華法林用量監(jiān)測(cè)（提問(wèn)）,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,不良反應(yīng),(1)出血：主要不良反應(yīng)是出血，最常見(jiàn)為鼻衄、齒齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子

11、宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等。服用華法林患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與抗凝強(qiáng)度有關(guān)，還與患者是否為初始用藥還是長(zhǎng)期抗凝以及是否監(jiān)測(cè)凝血有關(guān)。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)被推薦用于房顫患者。,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分,積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn),,(2)其他：不常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹、過(guò)敏反應(yīng)和皮膚壞死。大量口服有雙側(cè)乳房壞死、微血管病或溶血性貧血

12、以及大范圍皮膚壞疽等報(bào)道。此外華法林還能干擾骨蛋白的合成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和血管鈣化。,華法林禁忌,圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?目前有 4 種 NOACs 可用于預(yù)防房顫卒中，分別為達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。,三、新型口服抗凝藥(New Oral Anticoagulants, NOACs),與華法林比較N

13、OACs的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì),有關(guān)達(dá)比加群酯的RE-LY研究、有關(guān)利伐沙班的ROCKET-AF研究以及有關(guān)阿哌沙班的ARISTOTLE和AVERROES研究表明，新型口服抗凝藥物預(yù)防房顫患者卒中事件的療效不劣于或優(yōu)于華法林，而發(fā)生嚴(yán)重出血性并發(fā)癥（特別是顱內(nèi)出血）的風(fēng)險(xiǎn)低于華法林。,,出血并發(fā)癥的處理,PCC:凝血酶原復(fù)合體濃縮物； rFVIIa:重組活化VII因子*僅僅基于非臨床數(shù)據(jù)的治療推薦，尚無(wú)在健康志愿者或患者中的使用經(jīng)驗(yàn),新型

14、口服抗凝藥的出現(xiàn)將給房顫卒中預(yù)防帶來(lái)新的選擇，但尚不能完全取代華法林，需要更多臨床試驗(yàn)支持.,,內(nèi)容提要,,,,一、老年房顫患者,1.不建議抗凝強(qiáng)度調(diào)整為INR<2.02.不建議阿司匹林替代華法林,1,2,3,金屬裸支架： 三聯(lián)≥1個(gè)月西羅莫司洗脫支架：三聯(lián)≥3個(gè)月紫杉醇洗脫支架：三聯(lián)≥6個(gè)月,華法林+阿司匹林/氯吡格雷（12個(gè)月）,若病情穩(wěn)定，僅華法林抗凝,二、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后,三、復(fù)律前后,<48h,&g

15、t;48h,四、急性缺血性卒中,1.發(fā)病≤2w，不推薦抗凝2.發(fā)病>2w，無(wú)顱內(nèi)出血或梗死后出血，開(kāi)始抗凝3.TIA患者，除外腦梗塞或出血后，盡早開(kāi)始抗凝4.抗凝原則同一般房顫患者,五、圍手術(shù)期抗凝,內(nèi)容提要,,,,房顫患者抗栓的手術(shù)療法,左心耳是一個(gè)帶鉤的長(zhǎng)管狀結(jié)構(gòu)，心耳壁由梳狀肌形成小梁，小梁間有縫隙。左心耳和左房腔之間有一直徑10～40 mm的頸。左心耳獨(dú)特的鉤狀結(jié)構(gòu)以及內(nèi)膜面豐富的肌小梁易于造成血流淤滯，非瓣膜病房顫