中國醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)課程16

1、第16章 鎮(zhèn) 痛 藥,主講:蔡際群,疼 痛,,軀體痛,內(nèi)臟痛,神經(jīng)性痛,,急性痛,慢性痛,鎮(zhèn)痛藥（analgesics）作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性地解除或減輕疼痛的藥物，鎮(zhèn)痛的同時(shí)，意識(shí)清醒，其它感覺不受影響，可改善情緒。 特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，反復(fù)應(yīng)用易成癮，故又稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥、成癮性鎮(zhèn)痛藥。 鎮(zhèn)痛藥有阿片生物堿類、人工合成。,阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥,阿片（opium)罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物，含有20余種生

2、物堿。,化學(xué)結(jié)構(gòu)上分：菲類：嗎啡 可待因 鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)咳異喹啉類：罌粟堿 松弛平滑肌，擴(kuò)血管。,嗎啡（morphine）,體內(nèi)過程,口服首關(guān)消除明顯，常注射給藥，吸收后迅速分布于全身，嗎啡脂溶性較低，在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄，可通過胎盤。,藥理作用,與阿片受體結(jié)合，作用廣泛,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng),1）鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜 ①鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，范圍廣，慢性鈍痛>間斷性銳痛；②不影響意識(shí)和其他感覺；③明顯的鎮(zhèn)痛和欣快感，消除焦慮，緊張等情緒，對(duì)疼

3、痛的耐受力 ；④易誘導(dǎo)入睡，且易喚醒。,,2）抑制呼吸 呼吸頻率 潮氣量 中毒時(shí)呼吸頻率可降至3--4次/分機(jī)制：降低呼吸中樞對(duì)CO2張力的敏感性，抑制呼吸調(diào)節(jié)中樞,,,3）鎮(zhèn)咳 作用于延腦孤束核阿片受體，抑制咳嗽中樞。,4）其他 縮瞳，中毒時(shí)呈針尖狀，興奮中腦蓋前核阿片受體；惡心，嘔吐，興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)；促進(jìn)抗利尿激素釋放。,2、心血管系統(tǒng)1）擴(kuò)張外周血管---體位性低血壓①作用于孤束核受體使外周交感張力

4、 ②促進(jìn)組胺釋放2）腦血管擴(kuò)張---腦壓 CO2潴留繼發(fā)引起。,,,3、平滑肌1）胃腸道 ①提高胃腸平滑肌張力 蠕動(dòng)減慢，括約肌張力 腸內(nèi)容物停留時(shí)間,,,,,,②抑制消化液分泌 食物消化慢,,③抑制中樞 便意遲鈍,,①②③ 便秘,,作用機(jī)制,1、作用部位與受體,1）脊髓膠質(zhì)區(qū)，丘腦內(nèi)側(cè)，腦室與導(dǎo)水管周圍灰質(zhì) 阿片受體密度高，與疼痛有關(guān)。,,2）延腦，蘭斑核

5、 受體密度最高，與情緒和精神活動(dòng)有關(guān)。,,3）腦干（集中在孤束核，極后區(qū)） 與咳嗽反射，胃液分泌，惡心嘔吐，BP，呼吸有關(guān),,4）回腸，輸精管,2、受體分型及其效應(yīng) μ δ κ ε σ,μ: 顯著鎮(zhèn)痛，抑制呼吸，縮瞳，欣快核成癮,δ: 鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，縮瞳,κ: 抑制呼吸強(qiáng)，鎮(zhèn)痛，降壓，欣快,ε: 鎮(zhèn)痛，幻覺和妄想,σ: 鎮(zhèn)痛，抑制呼吸，降壓，縮瞳，欣快,3、內(nèi)源性配體或阿片樣活性物質(zhì),甲硫氨酸腦啡肽,亮氨酸腦啡肽,,與阿片受體分

6、布相似，呈立體特異結(jié)合，產(chǎn)生嗎啡樣作用，被納洛酮拮抗,Β內(nèi)啡肽,α內(nèi)啡肽,γ內(nèi)啡肽,,與腦啡肽作用相似,強(qiáng)啡肽,以上三者統(tǒng)稱為內(nèi)源性阿片樣肽，可能是一種神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)，在體內(nèi)調(diào)控痛覺感受。,疼痛刺激使脊髓感覺初級(jí)傳入神經(jīng)纖維末梢釋放興奮性遞質(zhì)（P物質(zhì)或Ach)，該神經(jīng)末梢上存在阿片受體，含腦啡肽的神經(jīng)元也在此終止，釋放的腦啡肽作用于阿片受體抑制興奮性遞質(zhì)的釋放，減少痛覺沖動(dòng)傳入中樞。,鎮(zhèn)痛藥可能與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，并激動(dòng)之，激活了

7、腦內(nèi)的抗痛系統(tǒng)，阻斷痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。,臨床應(yīng)用,1、鎮(zhèn)痛 對(duì)多種疼痛均有效，因易成癮用于其他鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)，心梗引起的心絞痛在BP正常時(shí)優(yōu)先考慮應(yīng)用。,2、心源性哮喘,①擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力,②鎮(zhèn)靜，消除緊張,③降低呼吸中樞對(duì)CO2張力的敏感性，減弱過度的呼吸興奮,減輕心臟負(fù)擔(dān)，利用肺水腫的消除,,問題,心源性哮喘能否有腎上腺素？肺部疾患致肺源性哮喘能否用嗎啡？,3、腹瀉 復(fù)方制劑的成分之一,不良反應(yīng),1、治療劑量

8、 眩暈，惡心，便秘。。。,2、過量致急性中毒 呼吸減慢 2--3次/分，針尖樣瞳孔，昏迷，血壓下降，呼吸抑制，甚至死亡。,對(duì)抗劑---納洛酮，烯丙嗎啡,3、成癮性（藥物依賴性）---慢性中毒,戒斷癥狀：與蘭斑核存在的阿片受體和腎上腺素受體密切相關(guān)，抑制蘭斑核的放電可緩解嗎啡的戒斷癥狀（可樂定）。,4、通過胎盤，乳汁 影響胎兒，哺乳兒，對(duì)抗催產(chǎn)素。,禁忌癥,禁用于分娩止痛，禁用于支氣管哮喘，肺心病，顱腦外傷，肝功能嚴(yán)重低下。,可待

9、因（codeine）甲基嗎啡,作用與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛作用弱于嗎啡，強(qiáng)于解熱鎮(zhèn)痛藥，用于中等程度疼痛的治療，如：牙髓炎；鎮(zhèn)咳，用于止干咳。易成癮。,,人工合成鎮(zhèn)痛藥,哌替啶（pethidine) 又名度冷丁,體內(nèi)過程,口服和注射給藥均可，臨床常注射給藥。在肝臟的代謝產(chǎn)物---哌替啶酸和去甲哌替啶，具有中樞興奮作用，是哌替啶中毒時(shí)出現(xiàn)驚厥的原因。通過胎盤屏障和乳汁排出。,,藥理作用 激動(dòng)阿片受體，效力弱于嗎啡,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，

10、欣快感；,抑制呼吸；鎮(zhèn)咳作用；有眩暈，惡心，嘔吐,2、心血管：體位性低血壓，腦血管擴(kuò)張,3、平滑肌：同嗎啡，但作用弱，時(shí)間短，不引起便秘；不對(duì)抗催產(chǎn)素的作用,,臨床應(yīng)用,1、鎮(zhèn)痛 分娩止痛時(shí)產(chǎn)前2—4小時(shí)禁用,2、麻醉前給藥 鎮(zhèn)靜—消除恐懼,3、心源性哮喘和肺水腫,4、人工冬眠 冬眠合劑組成之一,不良反應(yīng) 治療量有眩暈，惡心，嘔吐，心悸，體位性低血壓；劑量大時(shí)抑制呼吸，肌肉痙攣，甚至驚厥；成癮性,美沙酮 作用同嗎啡，口服有效,

11、芬太尼 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于嗎啡100倍。與麻醉藥合用，與氟哌啶醇合用---安定鎮(zhèn)痛,噴他佐辛 阿片受體的部分激動(dòng)劑，激動(dòng)κ δ，較弱的 μ 受體，故成癮性小。,曲馬朵 激動(dòng)阿片受體，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度同噴他佐辛,羅痛定（rotundine）鎮(zhèn)痛作用弱于哌替啶，比解熱鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，主要用于慢性鈍痛和內(nèi)臟痛，無成癮性。,阿片受體拮抗藥,納洛酮（naloxone）應(yīng)用于嗎啡成癮者，立即出現(xiàn)戒斷癥狀，用于感染性中毒休克。,烯丙嗎啡（nalorphine）阿片受