重視骨腫瘤的活檢手術(shù)

1、Enneking分期,良性骨腫瘤 分期 分級(jí) 部位 轉(zhuǎn)移 治療要求 1 G0 T0 M0 囊內(nèi)手術(shù) 2 G0 T1 M0 邊緣或囊內(nèi)手術(shù)+有效輔助治療 3 G0 T2 M0 廣泛或邊緣手術(shù)+有效輔助治療,,,,Enneking分期,

2、分期 分級(jí) 部位 轉(zhuǎn)移 治療要求 ⅠA G1 T1 M0 廣泛手術(shù):廣泛局部切除 ⅠB G1 T2 M0 廣泛手術(shù):截肢 ⅡA G2 T1 M0 根治手術(shù):整塊切除+有效輔助治療 ⅡB G2 T2 M0 根治手術(shù):截肢+有效輔助治療 ⅢA G1-2 T1 M1 肺轉(zhuǎn)移切

3、除:根治切除 ⅢB G1-2 T2 M1 肺轉(zhuǎn)移切除,,,,,活檢手術(shù)是骨腫瘤治療過程中的明確診斷的一個(gè)環(huán)節(jié)。骨腫瘤的活檢手術(shù)在操作上較為簡(jiǎn)單。常被臨床醫(yī)師視為“小手術(shù)” 。,,這真的是一個(gè)“小手術(shù)”嗎？,,事實(shí)上，在我們所診治的的骨腫瘤患者中，不恰當(dāng)?shù)墓悄[瘤活檢手術(shù)不僅多見，而且給患者帶來的危害往往難以補(bǔ)救，有的影響保肢手術(shù)的實(shí)施，有的甚至?xí)绊懙交颊叩纳?,1982年Mankin等報(bào)道了全美肌肉—骨骼

4、系統(tǒng)腫瘤協(xié)會(huì)16個(gè)會(huì)員中心的329例骨與軟組織原發(fā)惡性腫瘤活檢術(shù)：誤診率(18%)取材部位不妥當(dāng),活檢組織不能反映腫瘤真實(shí)的情況(10%)活檢術(shù)引起的皮膚、骨和軟組織的并發(fā)癥(17%)18%的病例由于活檢失誤導(dǎo)致不得不更改治療計(jì)劃其中8.5%的病例對(duì)預(yù)后產(chǎn)生了不良影,更有超過4%的患者由于活檢而導(dǎo)致不必要的截肢術(shù),Mankin HJ,Lange TA,Spanier SS.The hazards of biopsy in p

5、atients withmalignant primary bone and soft-tissue tumors.J Bone Joint Surg(Am),1982,64:1 121~1 127.,,1996年Mankin等又隨機(jī)收集了21個(gè)會(huì)員中心1990年1月以后實(shí)施活檢的597例病例。以同樣方法評(píng)價(jià)活檢情況,發(fā)現(xiàn)其風(fēng)險(xiǎn)不但沒有下降,反而略有提高。,Mankin HJ,Mankin CJ,Simon MA.The hazard

6、s of the biopsy,Revisited.J Bone Joint Surg(Am),1996,78:656~663.,,邵逸夫醫(yī)院范順武教授統(tǒng)計(jì)了有完整臨床和病理資料的骨原發(fā)惡性腫瘤236例診斷不符合者33例（13.98%），包括15例嚴(yán)重失誤和18例輕微失誤。取材不精確的活檢術(shù)12例。其中7例是穿刺活檢。并發(fā)癥24例,發(fā)生率為10.17%,常見的并發(fā)癥有創(chuàng)口血腫,感染等,,對(duì)治療產(chǎn)生直接影響的共有25例(10.59%

7、)其中7例實(shí)施了不必要的截肢術(shù)18例則因活檢誤診,決定性手術(shù)未能達(dá)到惡性腫瘤所需的手術(shù)邊緣,而需第2次手術(shù),,骨腫瘤有其獨(dú)特的生物學(xué)特征正確的診斷必須依靠臨床、影像學(xué)和病理三結(jié)合的原則，而相對(duì)側(cè)重于病理。因此，活檢術(shù)非常重要！,活檢前準(zhǔn)備,活檢手術(shù)不只是以獲取診斷為目的的簡(jiǎn)單手術(shù)，而是骨腫瘤整個(gè)診療計(jì)劃的重要部分之一。,活檢前準(zhǔn)備,大多數(shù)骨病損可通過影像學(xué)檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查會(huì)有初步判斷。初步診斷高度懷疑骨腫瘤，則應(yīng)鑒別是良

8、性腫瘤還是惡性腫瘤，是原發(fā)性腫瘤還是轉(zhuǎn)移性腫瘤。,活檢前準(zhǔn)備,并非所有骨腫瘤均需要進(jìn)行活檢。對(duì)初步診斷較為確定或病損范圍較小，或影像學(xué)上表現(xiàn)為良性腫瘤者，均可一期切除腫瘤而不必進(jìn)行活檢手術(shù)。,活檢前準(zhǔn)備,有些惡性腫瘤如骨轉(zhuǎn)移癌、多發(fā)性骨髓瘤等，根據(jù)患者病史及實(shí)驗(yàn)室檢查即可初步確診，可避免不必要的活檢手術(shù)有的骨腫瘤，如軟骨肉瘤等的影像學(xué)特征較典型，一期廣泛切除即可達(dá)到治療目的，活檢手術(shù)反而會(huì)增加腫瘤擴(kuò)散和污染的可能。,活檢前準(zhǔn)備,對(duì)初

9、步診斷存有疑問并影響進(jìn)一步診斷和治療，應(yīng)考慮進(jìn)行活檢手術(shù)。根據(jù)患者具體情況，活檢手術(shù)可在最終手術(shù)前單獨(dú)進(jìn)行也可在最終手術(shù)中作冰凍切片活檢。,活檢前準(zhǔn)備,活檢時(shí)所有操作經(jīng)過的組織都有被腫瘤細(xì)胞污染的可能因此，活檢的切口和針道應(yīng)在最終手術(shù)時(shí)予以完整切除。,活檢前準(zhǔn)備,骨腫瘤活檢手術(shù)最好由施行最終手術(shù)的骨腫瘤醫(yī)師操作或參與，以利于最終手術(shù)時(shí)完整切除活檢手術(shù)通路。,活檢方法選擇,活檢方法的選擇,針吸活檢是采用穿刺針抽吸取材，主要用于表淺易

10、觸及腫塊。所取標(biāo)本主要用于細(xì)胞學(xué)分析。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，快速、可重復(fù)，對(duì)病變周圍組織污染小，并發(fā)癥少;缺點(diǎn)：不能獲得充足的診斷材料，對(duì)病理醫(yī)師的診斷經(jīng)驗(yàn)要求較高，有一定的假陰性率。,活檢方法的選擇,套針活檢：應(yīng)用套管針深入腫瘤內(nèi)部取材，可得到直徑3~6mm的組織芯塊，可作石蠟包埋或冰凍切片進(jìn)行組織學(xué)檢查，以及細(xì)胞學(xué)檢查和免疫組化等輔助檢查。該方法可重復(fù)操作，組織結(jié)構(gòu)破壞小。獲取標(biāo)本量雖較針吸活檢大，創(chuàng)傷也較針吸活檢大，可能

11、引起血腫而污染周圍組織。套針活檢一般需要在影像學(xué)的精確定位下進(jìn)行操作，較適合于脊柱、骨盆等深部病損,活檢方法的選擇,閉合活檢對(duì)骨腫瘤的診斷較軟組織腫瘤的診斷準(zhǔn)確。對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤引起的骨病損的診斷率最低。對(duì)骨腫瘤溶骨性病損的診斷準(zhǔn)確率高于硬化性或混合性病損。對(duì)四肢病損的診斷準(zhǔn)確率高于脊柱和骨盆病損。對(duì)骨轉(zhuǎn)移病損的診斷準(zhǔn)確率高于原發(fā)性病損。對(duì)惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率高于良性腫瘤。,活檢方法的選擇,單純切開活檢應(yīng)用最廣泛，幾乎是所

12、有惡性腫瘤的常規(guī)選擇。最大的優(yōu)勢(shì)是可以獲得充分的組織以用于診斷，組織學(xué)分級(jí)準(zhǔn)確率最高;缺點(diǎn)是易造成腫瘤局部或全身播散，組織污染可能大，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，有時(shí)會(huì)影響治療進(jìn)程。,活檢方法的選擇,切開活檢術(shù)前還應(yīng)充分考慮如何減少活檢手術(shù)中的出血，避免病理性骨折,活檢方法的選擇,切除活檢：可兼顧診斷和治療。適用范圍：骨腫瘤的初期或病損區(qū)較小影像學(xué)診斷考慮為良性需取較大組織塊才能確診的腫瘤(如骨樣骨瘤須顯示瘤巢，骨軟骨瘤需顯示軟骨帽等)

13、。對(duì)腫瘤發(fā)生于可犧牲的骨，如腓骨、肋骨或鎖骨等，特別是對(duì)活檢前考慮為侵襲性良性腫瘤或低度惡性腫瘤，應(yīng)盡可能考慮一期廣泛切除活檢，而不必事先作單獨(dú)切開活檢。,活檢入路,所有活檢手術(shù)都不可避免地造成程度不同的腫瘤擴(kuò)散。腫瘤細(xì)胞可通過被切開的腫瘤包膜或間室屏障如骨皮質(zhì)、關(guān)節(jié)囊、筋膜和筋膜間隔等擴(kuò)散，或通過手術(shù)產(chǎn)生的血腫，沿著間隙組織、脂肪和肌肉在離活檢位置相當(dāng)遠(yuǎn)的地方擴(kuò)散。這些可能受腫瘤污染的組織及活檢通路都需要在最終手術(shù)時(shí)予以完整切除

14、。如果手術(shù)醫(yī)師只關(guān)心獲得組織的診斷而不考慮最終手術(shù)計(jì)劃，在活檢手術(shù)時(shí)打開了間室間隙和血管神經(jīng)束周圍的組織間隙，關(guān)節(jié)間隙或硬膜外隙，將可能導(dǎo)致最終的完整切除手術(shù)難以實(shí)現(xiàn)。,活檢入路,骨腫瘤活檢手術(shù)中最容易犯的錯(cuò)誤：在手術(shù)中使用標(biāo)準(zhǔn)的骨科手術(shù)入路跨腫塊的橫切口到達(dá)腫瘤相關(guān)區(qū)的手術(shù)通道橫過了正常的骨骼肌肉區(qū)或關(guān)節(jié)。主要的血管神經(jīng)束在活檢中受到污染。,活檢入路,若最終手術(shù)時(shí)未切除活檢通道，腫瘤局部復(fù)發(fā)率高達(dá)38%。,Mitsuyosh

15、iG,NaitoN,KawaiA, eta.l Accurate diagnosis of musculoskeletal lesions by core needle biopsy[ J]. J Surg Onco,l 2006, 94(1): 21-27.,活檢入路,特殊要求：肱骨近端的腫瘤，應(yīng)經(jīng)三角肌前1/3，而不能經(jīng)三角肌胸大肌間隙行穿刺或切開活檢，從皮膚垂直進(jìn)入三角肌直達(dá)肱骨近端，不作皮瓣，不可進(jìn)入肩關(guān)節(jié)或暴露肱二頭肌長(zhǎng)頭。

16、骨盆腫瘤最安全的活檢部位就是直接在骼骨翼上方進(jìn)行。,活檢入路,特殊要求：股骨近端的腫瘤，不可采用內(nèi)側(cè)、后側(cè)及前側(cè)活檢切口，即使股骨近端外側(cè)面沒有腫瘤包塊，也應(yīng)在臀中肌附著點(diǎn)遠(yuǎn)端和股外側(cè)肌起點(diǎn)近端的大轉(zhuǎn)子骨面開窗活檢。肱骨干腫瘤活檢切口最好在三角肌止點(diǎn)的正上方，在切開活檢時(shí)絕對(duì)不能暴露橈神經(jīng)。鎖骨腫瘤應(yīng)當(dāng)沿平等于鎖骨長(zhǎng)軸的切口進(jìn)行活檢。,活檢入路,特殊要求：肩胛體的活檢切口通常從肩峰的外側(cè)淺表部到達(dá)肩胛下角水平部遠(yuǎn)側(cè)正中線，呈斜

17、形走向。脛骨前內(nèi)側(cè)面僅位于皮下，若有可能應(yīng)當(dāng)將活檢切口通過此徑路，只要腫瘤侵及骨髓腔，即使是前內(nèi)側(cè)沒有軟組織腫塊也應(yīng)當(dāng)如此進(jìn)行。橈骨骨干腫瘤常需用掌側(cè)切口來切除，在活檢時(shí)要考慮這一點(diǎn)。中足及以遠(yuǎn)活檢切口常取背側(cè)縱向入路，后足活檢入路常通過外側(cè)縱向入路。,標(biāo)本送檢,活檢手術(shù)前，應(yīng)對(duì)即將獲取的組織標(biāo)本作好送檢準(zhǔn)備。標(biāo)本一般不少于3塊，一塊用于冰凍切片以明確腫瘤性質(zhì)，也可進(jìn)行組織分級(jí)、免疫組化和分子生物學(xué)檢查;一塊用于電鏡分析;一

18、塊作石蠟包埋切片的常規(guī)HE染色及免疫組化、流式細(xì)胞儀檢查。各種檢測(cè)方法對(duì)標(biāo)本的要求不同，應(yīng)對(duì)標(biāo)本作好檢測(cè)前的預(yù)處理。,活檢手術(shù)常見的并發(fā)癥及預(yù)防,標(biāo)本不充足。閉合活檢最常見的失敗原因。Nagira等報(bào)道，閉合活檢因標(biāo)本不充分而失敗的占7%。未取到腫瘤標(biāo)本。惡性腫瘤的中央?yún)^(qū)經(jīng)常是壞死組織，腫瘤周邊組織在診斷上最具有代表性。,活檢手術(shù)常見的并發(fā)癥及預(yù)防,未能取到腫瘤標(biāo)本。軟組織腫塊對(duì)腫瘤性質(zhì)的幫助要大于骨性組織。惡性腫瘤的中央?yún)^(qū)經(jīng)常

19、是壞死組織，腫瘤周邊組織在診斷上最具有代表性。切取標(biāo)本時(shí)，需要包括假包膜與腫瘤界面。,活檢手術(shù)常見的并發(fā)癥及預(yù)防,病理性骨折如果必須經(jīng)過皮質(zhì)骨開窗才能取得腫瘤標(biāo)本，應(yīng)避免矩形開窗，盡可能行小而圓的開窗或沿骨干長(zhǎng)軸作橢圓形開窗。以減少應(yīng)力。,活檢手術(shù)常見的并發(fā)癥及預(yù)防,出血?；顧z手術(shù)上止血帶不能驅(qū)血。取好標(biāo)本后要嚴(yán)密止血，有骨空腔應(yīng)用骨水泥填塞。骨水泥不能過多，太多可能會(huì)把腫瘤組織推到髓腔其他部位，增加血源轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。,活檢手術(shù)常