骨腫瘤影像概論

1、骨腫瘤影像概論,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科涂占海,一、骨腫瘤發(fā)病率及分類,原發(fā)性骨腫瘤僅占人體全部腫瘤0.2%原發(fā)惡性骨腫瘤占全身惡性腫瘤1%良性骨腫瘤占全身良性腫瘤1.5%最常見良性骨腫瘤---骨軟骨瘤最常見原發(fā)惡性骨腫瘤---骨肉瘤最常見惡性骨腫瘤---骨轉(zhuǎn)移瘤,有關(guān)腫瘤的命名,分良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類命名有瘤、癌、肉瘤等“瘤”：良性腫瘤 不管組織來源 如骨瘤、軟骨瘤、脂肪瘤、血管瘤…“癌”：上皮組織發(fā)生的惡

2、性腫瘤 如鱗狀上皮癌、腺癌等骨轉(zhuǎn)移…“肉瘤”：間胚葉組織發(fā)生的惡性腫瘤 如骨肉瘤、軟骨肉瘤、脂肪肉瘤、尤文肉瘤…“母”或“成”細(xì)胞瘤：來源于骨組織的良性腫瘤 如骨母(或成骨)細(xì)胞瘤、軟骨母(或成軟骨)細(xì)胞瘤,病種繁多 分類復(fù)雜 中華醫(yī)學(xué)會骨腫瘤分類(1983年,長春) 中華醫(yī)學(xué)會腫瘤樣病變分類(1983年,長春) WHO骨腫瘤分類(2002年),,中華醫(yī)學(xué)會骨腫瘤分類(1983年,長春),中華醫(yī)學(xué)會腫瘤樣病變分類

3、(1983年,長春),WHO骨腫瘤分類(2002年),骨質(zhì)破壞骨膜異常軟組織腫塊腫瘤基質(zhì)腫瘤內(nèi)液-液平面瘤周水腫腫瘤的髓內(nèi)浸潤與跳躍性播散腫瘤累及骨骺,二、骨腫瘤基本影像學(xué)征象及病理基礎(chǔ),定義：骨腫瘤及腫瘤樣病變的病理組織破壞并取代正常骨組織骨皮質(zhì)破壞松質(zhì)骨破壞,（一）骨質(zhì)破壞,骨皮質(zhì)破壞,X線：局限性骨皮質(zhì)密度減低或皮質(zhì)缺損區(qū)篩孔狀、蟲蝕狀、碟狀、囊狀或片狀CT可發(fā)現(xiàn)早期或較小骨破壞，特別是結(jié)構(gòu)重疊的部位MRI

4、：正常為低信號； 骨皮質(zhì)變薄、連續(xù)性中斷、消失，局部為腫瘤組織取代，并可形成軟組織腫塊,碟狀：軟骨粘液樣纖維瘤,囊狀：非骨化性纖維瘤,,,蟲蝕狀：良性纖維組織細(xì)胞瘤,囊狀：骨纖維異常增殖癥,囊狀：棕色瘤,X：左股骨中段前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)增厚，最明顯處有小的低密度區(qū)T1WI：增厚的骨皮質(zhì)呈低信號，其內(nèi)有一小巢T2WI：病灶呈相對較高信

5、號,松質(zhì)骨內(nèi)含紅、黃骨髓，隨年齡變化比例不同X線：局限性骨密度減低、骨小梁消失的骨質(zhì)缺損區(qū)，蟲蝕狀、地圖狀、斑片、磨玻璃狀或囊狀CT可發(fā)現(xiàn)早期或較小骨破壞、結(jié)構(gòu)重疊部分，局限性骨質(zhì)缺失，內(nèi)無正常骨小梁或出現(xiàn)異常鈣化、骨化MRI：T1WI低信號，T2WI高信號，T2WI抑脂、Flair序列明顯高信號,松質(zhì)骨破壞,囊狀,囊狀膨脹,囊狀,囊狀膨脹,絲瓜囊狀,絲瓜囊狀、磨玻璃樣,磨玻璃樣,穿鑿樣,骨巨細(xì)胞瘤,蟲蝕狀：尤文氏肉瘤,蟲蝕狀：成

6、軟骨細(xì)胞型骨肉瘤,骨肉瘤,,神經(jīng)鞘瘤,軟骨母細(xì)胞瘤,骨內(nèi)腱鞘囊腫,硬化性骨肉瘤,地圖狀骨質(zhì)破壞：即骨質(zhì)破壞區(qū)與正常骨間有界限，清楚或模糊，但總有個界限可見。①病灶周圍有一硬化邊：良性腫瘤或慢性炎癥，表明腫瘤生長較緩慢，機(jī)體對病變產(chǎn)生反應(yīng)性骨質(zhì)增生硬化②病灶邊界清楚但無硬化邊：大多為良性腫瘤或慢性炎癥，少數(shù)為惡性，說明病變進(jìn)展速度相對不是太快③病灶邊界模糊：惡性病變，病變進(jìn)展快,骨質(zhì)破壞的形態(tài)及病變與正常骨的交界特點對性質(zhì)判定有一定的作用

7、,溶骨性及蟲蝕狀骨質(zhì)破壞：惡性病變，病變進(jìn)展迅速及病變沿哈氏管擴(kuò)散，但蟲蝕狀骨破壞偶見于良性巨細(xì)胞瘤囊狀骨質(zhì)破壞：膨脹性骨質(zhì)破壞，但一般未見明確骨膜增生，說明病變在骨內(nèi)不斷破壞骨質(zhì)且骨外膜骨質(zhì)增生相對平衡，這種改變良惡性腫瘤均有，良性居多,綜上所述：病灶邊界指的是正常骨與病變的交界，有硬化邊、界限清楚者大多為良性，模糊者為惡性，由清楚變?yōu)椴磺宕蠖啾硎緪鹤?（二）骨膜異常(包括骨膜水腫、骨膜增厚及骨膜增生),正常骨膜與骨皮質(zhì)緊密相貼，影

8、像上不能區(qū)分病變刺激骨膜使之水腫、增生而使骨膜增厚，由于還沒有礦物化，X線和CT不能顯示，但MRI信號增高，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)外T2WI線狀或條狀高信號影新生的骨基質(zhì)骨化后X線、CT均可見典型骨膜增生，MRI上呈低信號影,X線、CT上表現(xiàn)為各種形態(tài)的高密度影，開始骨膜新生骨呈與骨皮質(zhì)平行的淡薄線樣模糊高密度影，其與骨皮質(zhì)之間可見一線樣軟組織密度影，以后隨著新生骨的增多可表現(xiàn)為單層或多層平行狀（蔥皮樣）、花邊狀、陽光樣、放射狀等，或增生的骨

9、膜再被腫瘤破壞出現(xiàn)骨膜三角（Codman三角），骨膜破壞區(qū)的中間多為腫瘤突破骨膜所形成的軟組織腫塊影,CT空間分辨力有限，橫斷面骨膜新生骨多表現(xiàn)為與骨皮質(zhì)之間有一透亮間隔的高密度線樣影或不規(guī)則的高密度影，有的僅表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)增生，矢狀位及冠狀位重建圖像類似X線平片，但空間分辨力不如平片,（三）軟組織腫塊,腫瘤破壞骨皮質(zhì)突入或侵入軟組織形成軟組織腫塊，大多數(shù)的軟組織腫塊在MRI上T1WI呈中低混雜信號，腫瘤內(nèi)出血時則為高中低混雜信號，T

10、2WI多為高中混雜信號，其內(nèi)有時還可出現(xiàn)液-液平面X線與CT可見軟組織腫塊，邊界可清或模糊，密度不均勻或不均勻,平滑肌肉瘤,顱底斜坡轉(zhuǎn)移,血管周細(xì)胞瘤累及皮下、骨骼肌,骨外間葉性軟骨肉瘤,不同組織來源的腫瘤細(xì)胞分泌的基質(zhì)成分不同，其影像學(xué)表現(xiàn)亦各異，認(rèn)識這些影像學(xué)征象可為影像學(xué)判別腫瘤的組織學(xué)來源奠定基礎(chǔ),（四）腫瘤基質(zhì),腫瘤骨腫瘤軟骨及瘤軟骨鈣化纖維基質(zhì)粘蛋白囊液,成骨性轉(zhuǎn)移,內(nèi)生性軟骨瘤,粘液樣軟骨類腫瘤,上頜骨纖維結(jié)構(gòu)不

11、良,成骨性轉(zhuǎn)移,腫瘤壞死、囊變、出血后可在病灶內(nèi)出現(xiàn)液-液平面，表現(xiàn)為病灶內(nèi)上下兩種液體信號，中間為液平面，多數(shù)是病灶囊變內(nèi)出血所致，T1WI為上部低信號下部中等信號、T2WI為上部高信號下部中低信號的液-液平面，CT可為上部低密度下部高密度的液-液平面常見于動脈瘤樣骨囊腫，但亦可見于其他腫瘤或腫瘤樣病變囊變、出血時,（五）腫瘤內(nèi)液-液平面,骨肉瘤,動脈瘤樣骨囊腫伴骨折,腫瘤周邊的骨髓水腫表現(xiàn)為T1WI低信號和T2WI、STIR高信號

12、邊界模糊的片狀影，軟組織腫塊鄰近的正常軟組織成分，尤其是肌肉內(nèi)亦可出現(xiàn)水腫，表現(xiàn)為腫塊周圍沿肌束方向分布的邊界模糊的片狀或羽毛狀影，有時可連成片瘤周水腫常見于惡性腫瘤，但某些良性腫瘤也可見到，如骨樣骨瘤、成骨細(xì)胞瘤等CT表現(xiàn)為局限性低密度影，邊緣多不清楚,（六）瘤周水腫,骨樣骨瘤,尤文氏肉瘤,跳躍性播散灶是指發(fā)生于腫瘤側(cè)骨髓腔內(nèi)，或關(guān)節(jié)對側(cè)骨端內(nèi)的子灶，與母灶間隔為正常骨髓腫瘤骨髓內(nèi)浸潤播散，特別是跳躍性播散，常規(guī)X線，甚至CT均

13、較難顯示，由于骨髓內(nèi)含有大量的脂肪，T1WI和T2WI上均為高信號，而腫瘤骨髓內(nèi)浸潤和跳躍播散表現(xiàn)為與正常骨髓分界清楚的低信號影，T2WI抑脂序列和STIR為高信號，增強(qiáng)后有強(qiáng)化,（七）腫瘤的髓內(nèi)浸潤與跳躍性播散,骺板對于干骺端的腫瘤向關(guān)節(jié)方向的發(fā)展有一定的阻止作用，但實際上腫瘤可以累及骺板，甚至穿破骺板累及骨骺、關(guān)節(jié)，在冠狀或矢狀面最易顯示，MRI上T1WI呈低信號、T2WI抑脂或STIR呈高信號，腫瘤累及骺板或突破骺板累及骨骺，X線

14、、CT可見干骺端先期鈣化帶變薄、模糊、消失,（八）腫瘤骨及骨骺,脛骨上端腫瘤被骺軟骨暫時限制,小結(jié),認(rèn)識和掌握上述骨腫瘤及腫瘤樣病變的基本影像學(xué)征象及其病理基礎(chǔ)，有助于觀察認(rèn)識疾病的本質(zhì)，也是影像學(xué)診斷的基本功這些基本征象是相互交叉、相互包含的，如腫瘤骨，可出現(xiàn)于骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊中，瘤周水腫既可出現(xiàn)在惡性腫瘤如骨肉瘤中，也可出現(xiàn)在良性腫瘤如骨樣骨瘤等一些腫瘤有多個異常征象，而一種征象可出現(xiàn)在多種腫瘤中應(yīng)仔細(xì)觀察各種征象，綜合分

15、析，才能抓住疾病的本質(zhì)改變，正確的影像診斷往往是多個異常影像征象并結(jié)合臨床（包括實驗室檢查）綜合分析的結(jié)果,常規(guī)X線平片(包括CR、DR數(shù)字化成像)CTMRI血管造影(DSA)核素(包括正電子計算機(jī)斷層)超聲,三、不同成像技術(shù)的應(yīng)用價值和限度,常規(guī)X線片目前仍是骨腫瘤與腫瘤樣病變檢查的首選檢查方法，亦是骨腫瘤與腫瘤樣病變影像學(xué)檢查診斷不可少的最基本、最基礎(chǔ)的檢查能夠整體觀察病變概況，明確判定病變的部位、范圍、形態(tài)和密度改變，

16、判別骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生硬化和骨膜增生的性質(zhì)、病變的交界、軟組織腫塊、腫瘤骨與腫瘤鈣化等密度分辨率較低及圖像結(jié)構(gòu)重疊，對觀察小的骨質(zhì)破壞、早期的骨膜異常、腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和密度等明顯受限,CT的密度分辨率高和橫斷面掃描無重疊，特別是MSCT的應(yīng)用，對骨腫瘤和腫瘤樣病變小的骨質(zhì)破壞、腫瘤內(nèi)的瘤骨及瘤軟骨鈣化、重疊部位的病變、軟組織腫塊等更為敏感，是X線片的重要補(bǔ)充CT容積掃描三維重建圖像可顯示病變的三維立體結(jié)構(gòu)與周圍鄰近組織的空間三維立體關(guān)

17、系，CT動態(tài)增強(qiáng)掃描和灌注成像則有助于良惡性骨腫瘤診斷和鑒別診斷CT對骨髓和早期骨膜異常的觀察與評價以及對軟組織腫塊與水腫的判定明顯不如MRI,MRI與X線、CT比較，組織分辨率高及功能成像等優(yōu)勢，在腫瘤范圍的確定、定性和分級中起重要作用：骨髓內(nèi)病變的觀察，特別是骨髓內(nèi)跳躍式及其他部位的跳躍式生長子灶；軟組織內(nèi)病變的觀察，特別是軟組織的水腫和腫塊的鑒別及其與鄰近神經(jīng)、血管的關(guān)系等；病變與正常組織的交界；細(xì)小的骨皮質(zhì)內(nèi)的破壞；尚未鈣化的

18、骨膜異常；病變內(nèi)的結(jié)構(gòu)、成分和性質(zhì)的辨別，如出血、壞死、囊變、液化、脂肪變性等。MRS可分析腫瘤的某些成分，動態(tài)增強(qiáng)掃描、DWI、PWI對腫瘤的良惡性鑒別有重要參考價值MRI空間分辨率不如X線、CT，且對骨化、鈣化無信號結(jié)構(gòu)顯示不敏感，故對細(xì)小瘤骨及鈣化的觀察不如CT，甚至不如X線平片,DWI 監(jiān)測放療效果,腎癌C2轉(zhuǎn)移,T1WI T2WI DWI,放療前,放療后,DSA作為一種有創(chuàng)傷性的影像

19、學(xué)方法，隨著CT、MRI的發(fā)展已很少用于單純骨腫瘤和腫瘤樣病變的診斷，而多用于腫瘤的介入治療,放射性核素骨顯像的特點是敏感性高而特異性較差，其最常見的表現(xiàn)是異常放射性濃聚區(qū)，可見于良、惡性腫瘤及各種可引起局部骨質(zhì)破壞、增生及血供增加造成的放射性核素的局部濃聚PET一次檢查可對全身進(jìn)行斷層，既可檢測原發(fā)灶，又可較準(zhǔn)確地檢測出轉(zhuǎn)移灶，對骨腫瘤及腫瘤樣病變的診斷及鑒別診斷、腫瘤的分期、治療后的監(jiān)測有重要價值,超聲由于不能穿透骨皮質(zhì)而僅作為骨

20、腫瘤和腫瘤樣病變的輔助檢查方法，可用于腫塊特別是軟組織腫塊的囊性或?qū)嵭缘蔫b別，或用多普勒評價腫塊內(nèi)的血流等,影像學(xué)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查病理與影像相互印證,四、骨腫瘤影像診斷原則和方法,發(fā)現(xiàn)病變、仔細(xì)分析影像學(xué)征象病變是腫瘤或腫瘤樣病變，還是其他骨疾病；腫瘤是良性還是惡性；腫瘤可能的組織來源是什么,病變的數(shù)目：單發(fā)還是多發(fā)病變的部位：不同的骨腫瘤常有一定的好發(fā)部位對病變表現(xiàn)的征象分析：仔細(xì)觀察病灶，從病灶的邊界、骨膜異常到內(nèi)

21、部結(jié)構(gòu)：病變的大小、骨質(zhì)破壞的邊界、骨膜異常、骨外軟組織腫塊、瘤周水腫對良惡性的判斷有重要價值；腫瘤內(nèi)基質(zhì)成分的分析及液-液平面的出現(xiàn)有助于判斷腫瘤的組織來源；腫瘤的髓內(nèi)跳躍性播散或累及骨骺，可進(jìn)一步明確腫瘤的范圍及性質(zhì)CT和MRI的動態(tài)、灌注掃描、DWI及MRS等新技術(shù)的應(yīng)用,骨腫瘤長骨端局部好發(fā)部位示意圖,特別注意：年齡、發(fā)病部位及局部有無紅、腫、熱、痛、軟組織腫塊、靜脈曲張及病程長短等,實驗室檢查：良性腫瘤的血、尿、骨髓等檢查一