骨腫瘤影像診斷思路陳恩明2016

1、1,骨腫瘤影像診斷思路,上海市第一人民醫(yī)院學(xué)習(xí)體會(huì)陳恩明20160908-0923,站得高看得遠(yuǎn),診斷基礎(chǔ)：首先應(yīng)了解有哪些病,骨腫瘤和類(lèi)腫瘤的起源分類(lèi)（便于記憶+組織學(xué)鑒別診斷）,“骨”源性：1成骨性、2成軟骨性、3纖維組織、///4骨巨細(xì)胞瘤（來(lái)源不明）、5骨髓源性（尤文肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤）、6各類(lèi)“囊腫”（骨囊腫、ABC、骨內(nèi)腱鞘囊腫即鄰關(guān)節(jié)軟骨下囊腫、上皮樣囊腫）“非骨”源性：1脈管、2神經(jīng)、3脂肪、///4脊索瘤

2、（來(lái)源脊索組織）、5滑膜、6其它：嗜酸性肉芽腫，其它間葉組織（良惡性間葉瘤，平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、腺泡狀肉瘤） ，來(lái)源不明（長(zhǎng)骨“造釉細(xì)胞瘤”、長(zhǎng)骨牙骨質(zhì)瘤、碰撞瘤等）,一、成骨性腫瘤：骨瘤，骨樣骨瘤，骨母細(xì)胞瘤，骨肉瘤（1、髓內(nèi)高度惡性骨肉瘤、2、血管擴(kuò)張性骨肉瘤、3、小細(xì)胞型骨肉瘤，4、髓內(nèi)低度惡性骨肉瘤，5、骨表面（鄰皮質(zhì)）骨肉瘤①皮質(zhì)旁骨肉瘤②去分化皮質(zhì)旁骨肉瘤③皮質(zhì)內(nèi)骨肉瘤④骨膜骨肉瘤⑤高度惡性表面骨肉瘤，6、多發(fā)性骨肉瘤，

3、7、家屬性骨肉瘤，8、先天性骨肉瘤，9、繼發(fā)性骨肉瘤，10、骨外骨肉瘤,二、成軟骨性腫瘤及類(lèi)腫瘤病變：（一）軟骨瘤 1、內(nèi)生軟骨瘤：?jiǎn)伟l(fā)、多發(fā)，2、外生軟骨瘤。（二）多發(fā)性?xún)?nèi)生軟骨瘤?。╫llier?。?。（三）馬佛西（Maffucci）綜合癥。（四）骨外軟骨瘤。（五）良性軟骨母細(xì)胞瘤。（六）軟骨粘液樣纖維瘤。（七）骨軟骨瘤。（八）半肢骨骺發(fā)育不良。（九）惡性軟骨母細(xì)胞瘤。（十）軟骨肉瘤（1、透明細(xì)胞軟骨肉瘤，2、間葉型軟骨肉瘤，3、去

4、分化軟骨肉瘤，4、皮質(zhì)旁軟骨肉瘤，5、先天性軟骨肉瘤，6、骨外軟骨肉瘤,三、纖維組織腫瘤和類(lèi)腫瘤病變：（一）骨的韌帶樣纖維瘤。（二）骨皮質(zhì)缺損癥。（三）非骨化性纖維瘤。（四）骨化性纖維瘤。（五）骨纖維異樣增殖癥。（六）畸形性骨炎。（七）骨纖維粘液瘤。（八）先天性泛發(fā)性纖維瘤病。（九）骨的良性纖維組織細(xì)胞瘤。（十）骨的惡性纖維組織細(xì)胞瘤。（十一）骨的纖維肉瘤,四、骨巨細(xì)胞瘤五、骨髓源性腫瘤：（一）尤文肉瘤/PNET。（二）髓外尤文肉瘤。

5、（三）骨惡性淋巴瘤。（四）骨髓瘤六、其它囊腫類(lèi)病變：（一）骨囊腫。（二）動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。（三）骨內(nèi)腱鞘囊腫（鄰關(guān)節(jié)軟骨下骨囊腫）。（四）上皮樣骨囊腫。,一、骨脈管系統(tǒng)腫瘤及類(lèi)腫瘤病變：（一）骨血管瘤。（二）骨血管瘤病。（三）骨囊性血管瘤。（四）骨血管球瘤。（五）骨動(dòng)靜脈瘺。 （六）骨肥大性靜脈曲張性痣。（七）骨內(nèi)淋巴管瘤。（八）骨血管淋巴管瘤。（九）骨的血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤。（十）骨的血管外皮細(xì)胞瘤。（十一）骨血管肉瘤【血管內(nèi)皮瘤歸入低度惡

6、性血管肉瘤，刪除血管外皮瘤】二、骨神經(jīng)性腫瘤：（一）骨內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。（二）骨神經(jīng)纖維瘤。（三）骨神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，骨化學(xué)感受器瘤。（四）骨神經(jīng)纖維肉瘤。,三、骨脂肪組織腫瘤：（一）骨內(nèi)脂肪瘤。（二）骨脂肪肉瘤四、脊索瘤五、滑膜源性腫瘤與類(lèi)腫瘤病變：（一）腱鞘巨細(xì)胞瘤（良性滑膜瘤）。（二）滑膜肉瘤。（三）滑膜軟骨肉瘤。（四）滑膜軟骨瘤病。（五）色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎六、其它： 嗜酸性肉芽腫，間葉組織（良惡性間葉瘤，平滑肌肉瘤、橫紋肌肉

7、瘤、腺泡狀肉瘤） ，來(lái)源不明（長(zhǎng)骨“造釉細(xì)胞瘤”、長(zhǎng)骨牙骨質(zhì)瘤、碰撞瘤等）,骨腫瘤分類(lèi) WHO（2002年）,1.骨軟骨瘤2.軟骨瘤：內(nèi)生性軟骨瘤 骨膜軟骨瘤 多發(fā)性軟骨瘤3.軟骨母細(xì)胞瘤（良性成軟骨細(xì)胞瘤） 4.軟骨粘液樣纖維瘤5.軟骨肉瘤：中央性（原發(fā)性和繼發(fā)性）軟骨肉瘤 外周性軟骨

8、肉瘤 去分化軟骨肉瘤 間葉性軟骨肉瘤 透明細(xì)胞軟骨肉瘤,軟骨性腫瘤,成骨性腫瘤,6.骨樣骨瘤7.骨母細(xì)胞瘤（良性成骨細(xì)胞瘤） 8.骨肉瘤： 普通型骨肉瘤 血管擴(kuò)張型骨肉瘤

9、 小細(xì)胞型骨肉瘤 低惡性中央型骨肉瘤 繼發(fā)性骨肉瘤 皮質(zhì)旁骨肉瘤 骨膜骨肉瘤 高惡性淺表型骨肉瘤刪除骨瘤，增加繼發(fā)性骨肉瘤,纖維源性腫瘤

10、 09.促結(jié)締組織增生性纖維腫瘤 10.纖維肉瘤 纖維組織細(xì)胞源性腫瘤 11.良性纖維組織細(xì)胞瘤 12.惡性纖維組織細(xì)胞瘤 尤文肉瘤/原始神經(jīng)上皮瘤 13.尤文肉瘤（Ewing氏瘤）/PNET 造血細(xì)胞源性腫瘤

11、 14.漿細(xì)胞骨髓瘤 15.惡性淋巴瘤 巨細(xì)胞腫瘤 16.巨細(xì)胞瘤 17.惡性巨細(xì)胞瘤,脊索源性腫瘤 18.脊索瘤血管源性腫瘤 19.血管瘤

12、 20.血管肉瘤 （血管內(nèi)皮瘤歸入低度惡性血管肉瘤，刪除血管外皮瘤）平滑肌源性腫瘤 21.平滑肌瘤 22.平滑肌肉瘤脂肪源性腫瘤 23.脂肪瘤 24.脂肪肉瘤神經(jīng)源性腫瘤 2

13、5.神經(jīng)鞘瘤其他腫瘤 26.造釉細(xì)胞瘤 27.轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤,腫瘤樣病變28.動(dòng)脈瘤性骨囊腫(ABC)29.單純性骨囊腫(SBC)30.纖維結(jié)構(gòu)不良（骨纖維異常增殖癥）31.骨纖維發(fā)育異常(FD)32.朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(EG)33.Erdheim-Chester?。ńM織細(xì)胞增生癥）34.胸壁錯(cuò)構(gòu)瘤 關(guān)節(jié)病變 35.滑膜軟骨瘤

14、病,16,一、臨床表現(xiàn)舉例：骨透亮病灶,年齡 VS. 骨惡性腫瘤＜1歲：神經(jīng)母細(xì)胞瘤1－10歲：尤文氏瘤（管狀骨、＜20歲）10－30歲：骨肉瘤、尤文氏瘤（扁骨、＞20歲）30－40歲：惡性巨細(xì)胞瘤、淋巴瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、纖維肉瘤、皮質(zhì)旁骨肉瘤40+歲：轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)骨髓瘤、軟骨肉瘤,臨床：從年齡入手,絕大多數(shù)骨腫瘤好發(fā)于某個(gè)特定年齡段，病人的年齡是最重要的臨床線索！基本上可分為3個(gè)年齡段 20歲以下；

15、 20-40歲； 40歲以上；,20歲以下,良性：纖維性骨皮質(zhì)缺損，非骨化性纖維瘤，骨樣骨瘤， 單純性骨囊腫，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，軟骨母細(xì)胞瘤， 骨母細(xì)胞瘤，內(nèi)生軟骨瘤，軟骨粘液樣纖維瘤， 骨纖維發(fā)育異常，骨纖維異常增殖癥， 朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。惡性：尤文肉瘤，骨肉瘤，白血病，

16、 神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移，以及少見(jiàn)的橫紋肌樣肉瘤、視網(wǎng) 膜母細(xì)胞瘤、何杰金淋巴瘤的骨轉(zhuǎn)移5歲以下骨惡性腫瘤多為神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移,20-40歲,良性： 骨巨細(xì)胞瘤，內(nèi)生軟骨瘤 軟骨母細(xì)胞瘤，骨樣骨瘤 軟骨粘液樣纖維瘤 骨纖維異常增殖癥惡性： 骨肉瘤（骨膜型），骨纖維肉瘤

17、 造釉細(xì)胞瘤,40歲以上,良性：畸形性骨炎，骨纖維異常增殖癥惡性：軟骨肉瘤，惡性纖維組織細(xì)胞瘤， 繼發(fā)性骨肉瘤，非何杰金淋巴瘤， 轉(zhuǎn)移性腫瘤，骨髓瘤，脊索瘤,藍(lán)色：良性紅色：惡性,另一種方法以30歲為界,,骨良性病變癥狀,骨樣骨瘤 劇烈疼痛 夜間休息時(shí)加劇，阿司匹林緩解。良性纖維組織細(xì)胞瘤 持續(xù)劇烈疼痛骨母細(xì)胞瘤 漸痛其他良性

18、骨病，癥狀多不明顯，病理骨折多為首發(fā)，惡骨腫瘤很少以病理性骨折為首發(fā)癥狀。,23,二、部 位,㈠骨透亮病灶為例,附：骨內(nèi)膜被覆在骨髓腔面、骨小梁表面以及中央管和穿通管的內(nèi)表面，為薄層的結(jié)締組織膜。如發(fā)生于相當(dāng)于長(zhǎng)骨干骺端(骨發(fā)育成熟,干骺愈合后無(wú)所謂干骺端)的部位,1、單發(fā)或多發(fā)透亮病灶：?jiǎn)伟l(fā)：Fogmachines； 多發(fā)：Femhi,多發(fā)骨病灶,25,骨透亮病灶,2、解剖部位（縱向）：骨骺（Geica）：Giant c

19、ell tumor、Geode; Enchondroma; Infection; Chondroblastoma; Aneurysmal bone cyst干骺部（Fogmachines）：見(jiàn)下頁(yè)骨干（Fogmachines除了Gca）：Giant cell tumor; Geode; Chondroblastoma; Aneurysmal bone cyst,孤立性骨透亮病灶,記憶法：Fogmachines（數(shù)臺(tái)冒著煙的機(jī)器）F

20、ibrous DysplasiaOsteoblastomaGiant cell tumorMetastasis/Medullary MT: Myeloma, lymphoma, Ewing tumorAneurysmal bone cystChondroblastoma/Chondromyxoid fibromaHyperparathyroidism(brown tumors)/HemangiomaInfectionN

21、on-ossifying FibromaEosinophilic granuloma/EnchondromaSolitary bone cyst,軟骨母細(xì)胞瘤可跨骺線,橫向,中心性：指常見(jiàn)如此，如嗜酸性肉芽腫也可偏心或皮質(zhì)處。軟骨瘤始于干骺部， 向骨干生長(zhǎng)；病變位于骨干者多為中心性生長(zhǎng)，而位于干骺端者則以偏心性生長(zhǎng)為主。多發(fā)性軟骨瘤：骨髓腔、骨皮質(zhì)及骨膜,骨透亮病灶之部位舉例,3、局限或彌漫：甲旁亢的骨病變彌漫分布4、對(duì)稱(chēng)與不對(duì)稱(chēng)

22、；5、大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)等。6、長(zhǎng)還是短7、……,㈡骨的生長(zhǎng)發(fā)育,膜內(nèi)成骨：顱蓋骨、面骨，遠(yuǎn)節(jié)指（趾）遠(yuǎn)端軟骨內(nèi)成骨：顱底骨、篩骨、脊柱、四肢軀干骨（除鎖骨外）混合型化骨（先膜內(nèi)化骨，后軟骨內(nèi)成骨）：鎖骨、下頜骨應(yīng)用：廣義軟骨源性腫瘤好發(fā)于軟骨內(nèi)成骨的骨骺及干骺端,㈢其他與部位相關(guān)的疾病,TB：1、長(zhǎng)骨TB多發(fā)于骨端，因?yàn)棰匍L(zhǎng)骨骨骺及干骺區(qū)是骨生長(zhǎng)最活躍區(qū)，對(duì)TB菌抵抗力弱[曹來(lái)賓書(shū)]；②大量毛細(xì)血管存在及血流緩慢，TB菌易停

23、滯而發(fā)病。2、骨周?chē)∪飧街俚膮^(qū)域較多發(fā)病，如骨骺、干骺端、椎體及掌指骨；反之，骨干、棘突、椎弓、髂骨翼、肩胛骨處有大量肌纖維附著，可能阻止TB菌侵入。化膿性骨髓炎：細(xì)菌停滯于血流豐富的干骺端，常向骨干方向蔓延，較少超過(guò)骺板和累及骨骺。股骨頭壞死：與供血血管分布相關(guān)。成釉細(xì)胞瘤特異地位于脛骨干,詹阿來(lái)課件：定準(zhǔn)病灶位置,1.病灶在哪一個(gè)或幾個(gè)骨骼？ 管狀骨：股骨、脛腓骨、肱骨、尺橈骨、

24、 掌指（跖趾）骨、鎖骨 扁狀骨：顱骨，骨盆、肩胛骨、肋骨、胸骨 不規(guī)則骨：椎骨、頜骨、腕骨、髕骨、跟骨、跗骨,常見(jiàn)骨腫瘤全身分布情況,動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 脛骨、 股骨、 腓骨、 脊柱、肱骨造釉細(xì)胞瘤脛骨、 下頜骨、【上頜骨】 軟骨母細(xì)胞瘤股骨、 肱骨、脛骨、 跟骨、 髕骨 軟骨粘液樣纖維瘤 脛骨、 股骨、跗骨、 趾骨、腓骨軟骨肉瘤股骨、肋骨、髂骨、肱骨、脛骨 脊索瘤

25、 骶尾椎、蝶－枕骨、頸椎、腰椎、胸椎 嗜酸性肉芽腫 股骨、頭顱、髂骨、肋骨、椎體 內(nèi)生軟骨瘤 指趾骨, 股骨、肱骨、掌骨、肋骨 尤文肉瘤 股骨、 髂骨、腓骨、肋骨、脛骨 骨纖 股骨、脛骨、肋骨、頭顱、肱骨 巨細(xì)胞瘤 股骨、脛骨、腓骨、肱骨、橈骨,血管瘤 脊柱、肋骨、 顱面骨、股骨、脛骨淋巴瘤股骨、脛骨、 肱骨、髂骨、椎骨 轉(zhuǎn)移瘤椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨 非骨化性纖維瘤 脛骨、 股骨、 腓骨、肱骨

26、骨樣骨瘤 股骨、脛骨、脊柱、跗骨、指骨 骨母細(xì)胞瘤 脊柱、跟骨、股骨、脛骨、肱骨 骨軟骨瘤 股骨、 肱骨、 脛骨、腓骨、骨盆 骨髓炎股骨、脛骨、 肱骨、腓骨、橈骨骨肉瘤 股骨、脛骨、 肱骨、腓骨、髂骨 骨囊腫 肱骨近端, 股骨近端, 跟骨、髂骨,各種骨腫瘤最常見(jiàn)的5個(gè)部位,2.病灶在骨骼的哪個(gè)位置？ 縱向：骨干、干骺端或骨骺（骨端） 橫向：中心性或偏心性，皮質(zhì)或皮質(zhì)旁,骨腫瘤和腫瘤樣病變的常

27、見(jiàn)發(fā)病部位,,造釉細(xì)胞瘤 骨纖維發(fā)育異常,骨樣骨瘤，應(yīng)力骨折 慢性骨髓炎,纖維性骨皮質(zhì)缺損 非骨化性纖維瘤,骨軟骨瘤,骨肉瘤,關(guān)節(jié)骨軟骨瘤（半肢骨骺發(fā)育異常）,骨纖維異常增殖癥,骨纖維肉瘤,尤文肉瘤，朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥,軟骨粘液樣纖維瘤，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,內(nèi)生軟骨瘤，軟骨肉瘤單純骨囊腫、骨纖化膿性骨髓炎,軟骨母細(xì)胞瘤（兒童）骨巨細(xì)胞瘤（成人）

28、骨髓炎（真菌、結(jié)核）動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,骨 干,干 骺 端,骨 骺,骨 干,干 骺 端,骨 骺,30歲以下骨腫瘤好發(fā)部位,骨干： 尤文肉瘤, 單純骨囊腫、 骨纖 、嗜酸性肉芽腫 內(nèi)生軟骨瘤 、骨母細(xì)胞瘤,骨骺：軟骨母細(xì)胞瘤、骨膿腫,干骺端：骨肉瘤、骨軟骨瘤、單純骨囊腫 軟骨粘液樣纖維瘤、內(nèi)生軟骨瘤

29、 骨樣骨瘤、非骨化性纖維瘤 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,30歲以上骨腫瘤好發(fā)部位,骨干： 轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤,骨骺：巨細(xì)胞瘤、骨膿腫、退變性軟骨下骨囊腫,干骺端：轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、內(nèi)生軟骨瘤 軟骨肉瘤，甲旁亢棕色瘤,年齡＋病灶部位＝鑒別診斷范圍↓,青少年＋骨骺病灶＝？ 軟骨母細(xì)胞瘤青壯年＋骨骺病灶＝？ 骨巨細(xì)胞瘤,17歲,軟骨母細(xì)胞瘤,1 SBC2 NOF3 S

30、BC4 OO5 GEODE6 ABC,退變性軟骨下骨囊腫：即鄰關(guān)節(jié)骨囊腫、骨內(nèi)腱鞘囊腫,42,三、影像表現(xiàn),閱片前期：先全面，后重點(diǎn)，屬于收集資料期，可避免盲人摸象和先入為主。閱片后期（書(shū)寫(xiě)時(shí)）：先重點(diǎn)后全面（要符合邏輯性）。上述可理解為一個(gè)小循環(huán)：“全面---重點(diǎn)——重點(diǎn)---全面------”先全面后重點(diǎn)（閱）：先整體觀如單或多發(fā)病灶、局限或彌漫、對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)等；再逐項(xiàng)觀察病灶形態(tài)、 邊緣、病灶內(nèi)部成份（鈣化等）、

31、 骨髓腔、 骨皮質(zhì)、 骨膜、 周?chē)浗M織先重點(diǎn)后全面（寫(xiě)）：如依次描述“大小形態(tài)---內(nèi)部特征---邊緣---骨皮質(zhì)---骨膜---周?chē)浗M織”，主次分明，符合邏輯發(fā)展規(guī)律。診斷最重要的放第一診斷。,看清影像特征,（一）形態(tài)及邊緣（常為重點(diǎn)）：反應(yīng)生物活性、生長(zhǎng)速度（二）密度或信號(hào)：骨源性（瘤骨）、軟骨源性（瘤軟骨）等；區(qū)分瘤骨、瘤軟骨、殘留骨（死骨）、反應(yīng)骨。（三）骨膜反應(yīng)：連續(xù)型；斷續(xù)型，如惡性的Codman三角、惡性特異性高

32、的密集骨針（四）周?chē)浗M織：腫塊、膿液或蜂窩織炎。,（一）形態(tài)及邊緣：是否膨脹性生長(zhǎng)？,,表現(xiàn)為膨脹性骨質(zhì)破壞的腫瘤、瘤樣病變,軟骨粘液樣纖維瘤,巨細(xì)胞瘤,骨肉瘤,尤文肉瘤,骨質(zhì)破壞的三種類(lèi)型 1.地圖樣骨質(zhì)破壞: 2.蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞：邊緣不清→侵襲性3.滲透性骨質(zhì)破壞：邊緣不清→侵襲性,A:邊緣清

33、楚、銳利、硬化→非侵襲性,B:邊緣清楚、無(wú)硬化→非/侵襲性,C:邊緣不清、無(wú)硬化→侵襲性,｛,（一）形態(tài)及邊緣,骨腫瘤的生長(zhǎng)速率（分級(jí)） Growth Rate, （GR）,●,ⅠA 囊狀骨破壞，邊緣銳利，有硬化。ⅠB 囊狀骨破壞，邊緣銳利，無(wú)硬化。ⅠC 囊狀骨破壞，邊緣不銳利，無(wú)硬化。Ⅱ級(jí) 囊狀骨破壞，邊緣呈鼠咬狀。ⅢA 蟲(chóng)蝕樣和鼠咬狀骨破壞。ⅢB 浸潤(rùn)性骨破壞，邊緣不整。,Grade IA,,,Grade IB,,

34、Grade II,Grade Ic,GradeIII,Normal bone,a “moth-eaten” lesion,Permeative pattern,病灶邊緣,1.地圖樣骨質(zhì)破壞,A:邊緣清楚銳利、有硬化→良性病變,跟骨脂肪瘤,1.地圖樣骨質(zhì)破壞,B:邊緣清楚銳利、無(wú)硬化→非/弱侵襲性,骨髓瘤,1.地圖樣骨質(zhì)破壞,C:局限性病灶，邊緣模糊→侵襲性病變,骨巨細(xì)胞瘤,2.蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞：,邊緣不清→侵襲性,骨髓腔斑片狀溶骨性破壞，

35、并有多層骨膜反應(yīng),骨肉瘤,3.滲透性骨質(zhì)破壞：邊緣不清→侵襲性,彌漫性小斑點(diǎn)狀骨質(zhì)破壞，病灶無(wú)明確邊界,尤文肉瘤,表現(xiàn)為蟲(chóng)蝕狀或滲透性骨質(zhì)破壞的腫瘤、瘤樣病變,,表現(xiàn)為蟲(chóng)蝕狀或滲透性骨質(zhì)破壞的腫瘤,病灶邊緣清楚的骨腫瘤、瘤樣病變,Fibrous dysplasia 任何年齡，無(wú)骨膜反應(yīng)Osteoblastoma ﹤30歲，好發(fā)于脊柱Giant cell t

36、umor 緊靠關(guān)節(jié)面，骨骺閉合，無(wú)硬化邊Metastasis /myeloma ﹥40歲ABC ﹤30歲，膨脹性Chondroblastoma 骨骺病灶，無(wú)鈣化 CMF 考慮NOF時(shí)要

37、想到 CMF = Chondromyxoid fibroma  Hypoparathyroidism /hemangioma 甲旁亢其他癥狀I(lǐng)nfection 鑒別診斷時(shí)不能遺漏NOF ﹤30歲，皮質(zhì)旁Eosinophilic Granu

38、loma ﹤30歲， Enchondroma 鈣化SBC ﹤30歲，中心性,Fogmachines,（二）病灶密度或信號(hào)（成份）,1.溶骨性、成骨性或混合性2.囊性、實(shí)性或囊實(shí)性3.有無(wú)鈣化、骨化4.是否膨脹軟骨成份：DCE花環(huán)狀強(qiáng)化、分隔強(qiáng)化、小結(jié)節(jié)（斑點(diǎn)狀）強(qiáng)化，惡變呈早

39、期快速?gòu)?qiáng)化。DWI呈輕度高信號(hào)。纖維成份：T2WI低信號(hào)（鑒別：出血、粘液、鈣化骨化、流空、空氣神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤：MRI靶征、靶心碎裂征【自己取的】,,成骨、硬化性病變骨肉瘤骨肉瘤骨纖嗜酸性肉芽腫骨樣骨瘤骨母細(xì)胞瘤內(nèi)生軟骨瘤骨樣骨瘤骨島皮質(zhì)旁骨肉瘤愈合病灶轉(zhuǎn)移瘤骨島感染,CT或MRI進(jìn)一步判斷腫瘤基質(zhì),鈣化或骨化,軟骨性基質(zhì)：鈣化骨性基質(zhì)：骨化、瘤骨形成,軟骨基質(zhì)鈣化：斑點(diǎn)狀

40、 棉絮樣 環(huán)狀、弓狀,內(nèi)生軟骨瘤，斑點(diǎn)狀及弓狀鈣化,軟骨基質(zhì)鈣化,內(nèi)生軟骨瘤 軟骨肉瘤（繼發(fā)于骨軟骨瘤） 肋骨軟骨肉瘤,骨樣基質(zhì)的骨化,斑片致密骨化 云層狀骨化 象牙樣骨化,骨樣基質(zhì)的骨化,骨肉瘤 骨樣

41、骨瘤,殘留骨和死骨,殘留骨是骨組織被破壞后殘留下的骨質(zhì)，夾雜在腫瘤破壞區(qū)內(nèi)，呈不規(guī)則條狀或島樣。殘留骨可因缺少血供而變?yōu)樗拦牵芏仍龈撸?。此?lèi)死骨可見(jiàn)于骨纖維肉瘤、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、尤文肉瘤和骨淋巴肉瘤。,（三）骨膜反應(yīng),單層骨膜反應(yīng),肥厚性骨關(guān)節(jié)病,骨樣骨瘤,多層（蔥皮樣）骨膜反應(yīng),股骨近端骨肉瘤,Codman 三角,放射狀骨膜反應(yīng)是很舊的觀點(diǎn)，早已認(rèn)為是腫瘤血管直接化骨（瘤骨）---膜內(nèi)化骨,放射狀瘤骨大多出現(xiàn)在分化較差的腫瘤區(qū)，由

42、皮質(zhì)向外擴(kuò)展，實(shí)際是瘤骨而不是骨膜增生。,拱壁樣骨膜反應(yīng)（提示來(lái)源骨膜）,骨膜軟骨肉瘤,骨肉瘤 尤文肉瘤 骨髓炎,,（四）周?chē)浗M織,具有軟組織腫塊的腫瘤： 骨肉瘤 尤文肉瘤 淋巴瘤,骨肉瘤,78,四、動(dòng)態(tài)觀點(diǎn),骨囊腫隨年齡自干骺端向骨干移行過(guò)程---提示部位的動(dòng)態(tài)變化。下例26歲不符合

43、SBC。故應(yīng)考慮ABC,79,影像——?jiǎng)討B(tài)觀點(diǎn)舉例,病變發(fā)展快慢：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：骨腫瘤少用原關(guān)節(jié)的序列！要加DWI或GRE或SWI或DCEX線透視：。肺TB的多形性特點(diǎn)（新舊病灶）——脊椎TB的新舊病灶（有無(wú)硬化邊混合存在）。 MR：平山?。ㄇ嗌倌晟现h(yuǎn)端不對(duì)稱(chēng)性肌萎縮癥）,平山病,,,LOA——后硬脊膜與鄰近椎弓存在失連接現(xiàn)象； 軸位：在椎弓根層面從椎突關(guān)節(jié)至椎弓聯(lián)合處

44、 分離1/3 LOA,,81,五、診斷與鑒別診斷,一、診斷： 對(duì)患者健康（治療、預(yù)后、預(yù)防）有利的信息都應(yīng)該提供。 故診斷一欄可有“討論”內(nèi)容。定位定性定量、定期,82,定性原則,放射診斷通常都是先考慮常見(jiàn)疾病，后考慮罕見(jiàn)疾病。遵循四項(xiàng)基本原則【常見(jiàn)病不典型征象優(yōu)先于少見(jiàn)病典型征象】。遵從“結(jié)論大于現(xiàn)象”的原則。強(qiáng)調(diào)要符合邏輯（疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制）。 “一元論”的觀點(diǎn)在復(fù)雜

45、的多種病變并存時(shí)還常需采用“多元論”。,83,二、鑒別診斷：1、一般以較有特異性的征象作為鑒別診斷的線索。[后有較多舉例]2、組織學(xué)鑒別：從部位的組織結(jié)構(gòu)起源進(jìn)行鑒別。3、直接和間接征象為線索。4、定性（病因鑒別）：“Victim”幫助記憶法 Vascular Infection Congenital Tumor Injury Metabolism 補(bǔ)：個(gè)人將其改為“Victimn”，

46、 即增加 Non-classification注： 我想“Victimn”是合格醫(yī)生必備的知識(shí)！,84,Vascular,血栓性疾病、梗死；出血；血管畸形；血管炎；血液系統(tǒng)疾?。喝绺鞣N貧血、白血病、淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征、脾功能亢進(jìn)、血管性紫癜、血小板減少性紫癜、凝血功能障礙性疾病、DIC、輸血后改變、造血干細(xì)胞移植。,85,Infection + Inflammati

47、on、Immunity + Idiopathy granuloma,感染：細(xì)菌（含結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌）、病毒、真菌、支原體、衣原體、螺旋體 、寄生蟲(chóng)、原蟲(chóng)等。非特異性炎癥（如結(jié)締組織病等）；肉芽腫性疾病如結(jié)節(jié)病、慢性感染性肉芽腫?。ㄈ缃Y(jié)核病、真菌、性病性淋巴肉芽腫等）。,86,Congenital,正常變異或生理性；發(fā)育異常（障礙）；先天性病變：如缺如、畸形等等。遺傳性疾病,87,Tumor,瘤樣病變良性腫瘤（如血管性腫瘤

48、、淋巴造血組織腫瘤、上皮性腫瘤、脂肪源性腫瘤、纖維組織源性腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、肌源性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、胚胎殘余組織腫瘤等）惡性腫瘤（原發(fā)、繼發(fā)）,88,Injury,創(chuàng)傷手術(shù)化學(xué)性物理性藥物性中毒性（如重金屬、CO、吸毒、酒精等等）放療后吸入性接觸性,89,Metabolism,代謝性：痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松癥、鈣磷代謝異常、糖尿病、低血糖癥、血脂異常癥、肥胖癥、低鉀或高鉀血癥、低鈉或高鈉血癥等水電解質(zhì)和酸堿平衡失常。內(nèi)分

49、泌： 1、下丘腦及垂體疾?。喝绱贵w瘤、巨人癥、肢端肥大癥、侏儒癥、腺垂體功能減退癥、尿崩癥以及抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征等。 2、甲狀腺疾?。喝缂卓?、甲減、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。 3、甲狀旁腺疾病：如甲旁亢、甲旁減等。 4、腎上腺疾病：如庫(kù)欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥也叫阿狄森病等。

50、 5、性腺疾?。喝缧韵侔l(fā)育不全綜合征、性早熟、青春期發(fā)育延遲、兩性畸形、不育癥、隱睪癥、睪丸腫瘤、多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)泌乳綜合征、更年期綜合征等。,90,Non-classification,組織細(xì)胞增生癥,特殊征象的鑒別診斷,注意：任何書(shū)籍的鑒別診斷都不是完整的,浸潤(rùn)性骨破壞,侵襲性感染，組織細(xì)胞增生癥X惡性腫瘤轉(zhuǎn)移瘤：扁骨、長(zhǎng)骨骨髓瘤淋巴瘤：長(zhǎng)骨干骺與骨干區(qū)尤文氏瘤,長(zhǎng)骨骨端孤立透亮病灶,Geica：Giant cell

51、 tumor\Eosinophilic granuloma、enchondroma\Infection（特別是TB）\Chondroblastoma\ Aneurysmal bone cyst骨內(nèi)腱鞘囊腫、退變性軟骨下骨囊腫透明細(xì)胞軟骨肉瘤（罕見(jiàn)）PVNS（常多個(gè)透亮灶）,干骺端透亮線,轉(zhuǎn)移瘤廢用性骨質(zhì)疏松類(lèi)固醇激素?cái)z入組織細(xì)胞增生癥X鐮狀細(xì)胞病,兒童顱骨界限清楚的透亮病灶,一、伴有軟組織成份：1.Eosinophilic

52、 granuloma, 地圖樣見(jiàn)于黃脂瘤病“韓-薛-柯氏病”。2.Epidemoid cyst. 3.Hemangioma. 4.少見(jiàn)：Ewing’s sarcoma, lymphoma, infection二、不伴軟組織成份：1.Venous lake. 2.Arachnoid granulation. 3. Parietal foramen. 4. Epidermoid cyst. 5.Hemangioma,兒童扁平椎,Eosin

53、ophilic granulomaLeukemia or lymphomaMetastasisTrauma,骨質(zhì)疏松的一些特殊病因,皮質(zhì)骨質(zhì)疏松癥：骨膜下骨吸收見(jiàn)于甲旁亢、甲狀腺毒癥、外傷后骨質(zhì)疏松（以及固定術(shù)后）骨質(zhì)疏松癥中的慢性椎體萎縮：不同于“塌陷中的椎體膨脹”，其見(jiàn)于Paget?。ㄗ刁w方形骨框、或楔形變，皮質(zhì)終板松化分層）Cushing綜合征（腎上腺皮質(zhì)疾病或激素治療引起）：椎體楔形變中終板骨痂肥大（特征性）,骨局限硬

54、化灶（可用Victimn去分析）,也可用記憶法“H Bovine很?！盚ealing bone lesionMetastasis responding to therapy/Healing fracture/Healing benign tumor(e.g. nonossifying fibroma)Bone islandOsteoid osteomaVascular: Avascular necrosis, infarct

55、Infection: Sclerosing osteomyelitisNeoplasm: 原發(fā)如osteoma, Steosarcoma；轉(zhuǎn)移如Prostate, breast, lung.Endocrine/Metabolic/Paget’s disease,干骺端松質(zhì)骨硬化[致密帶]（可用Victimn去分析）,內(nèi)分泌代謝異常：如甲旁亢、甲旁減、腎性骨?。醋刁w）重金屬或維生素AD中毒：氟、鉛、磷、砷、鉍等，常有橫行硬化線。

56、腓骨近端干骺部致密帶高度提示鉛中毒。骨硬化癥：血液病所致，有貧血等，骨骺、干骺端和骨干均可見(jiàn)正常骨與致密骨的交替帶體質(zhì)性骨病、骨纖另外，新生兒的一種正?，F(xiàn)象；生長(zhǎng)抑制線；佝僂病、白血病、壞血病治療期；甲氨喋呤性骨??；慢性感染（TORCH）和慢性肉芽腫病,長(zhǎng)骨（如鎖骨）輕度膨脹硬化病灶,骨纖愈合的骨折骨髓炎嗜酸性肉芽腫骨樣骨瘤：瘤巢小于2cm 而骨母細(xì)胞瘤不同，大于2cm，長(zhǎng)骨30%、脊椎后份34%。 兩者夜間

57、痛及水楊酸鹽治療有效，兩者相似，但骨母細(xì)胞瘤可無(wú)夜間痛。,石骨癥（彌漫骨硬化）鑒別,石骨癥：普遍均勻骨硬化，橄欖球球衣樣脊椎（椎體上下緣硬化、中央帶狀透亮區(qū)），“骨中骨”表現(xiàn)。骨髓纖維化：彌漫骨硬化，不規(guī)則增厚骨膜新生骨最常見(jiàn)于股骨遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)緣、脛骨近端外緣、踝。VitA過(guò)多癥：長(zhǎng)骨干（尺骨、跖骨最常見(jiàn)）骨膜新生骨，而骨端正常。氟中毒：肌肉肌腱、韌帶附著處顯著骨贅形成彌漫轉(zhuǎn)移瘤：通常不規(guī)則斑駁狀，罕見(jiàn)均勻硬化腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（繼發(fā)于

58、慢性腎衰的甲旁亢）：骨膜下骨吸收，轉(zhuǎn)移性（新陳代謝性）鈣化、其它繼發(fā)甲旁亢征象Paget’s?。浩べ|(zhì)增厚、粗大骨小梁,Paget病中骨密度增加的鑒別,Paget’s diseaseBone metastasesMyefibrosisFluorosis氟中毒Mastocytosis肥大細(xì)胞病Renal osteodystrophyFibrous dysplasiaTuberous sclerosis,液-液平面,動(dòng)脈瘤樣骨

59、囊腫巨細(xì)胞瘤：因出血出現(xiàn)液-液平，常有疼痛，極少見(jiàn)于頭頸部。骨囊腫,舟月骨進(jìn)行性塌陷（SLAC）,自發(fā)性或外傷后SLAC外傷后退行性關(guān)節(jié)炎焦磷酸鈣沉積病類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,硬膜外顱骨病灶,嗜酸性肉芽腫：多小于5歲，斜面邊緣，早期無(wú)周邊硬化板障內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫板障內(nèi)腦膜瘤骨內(nèi)血管瘤表皮樣囊腫轉(zhuǎn)移瘤,顱蓋骨增厚,額骨內(nèi)板增生癥、纖維結(jié)構(gòu)不良、顱骨骺發(fā)育不良地中海貧血、鐮狀細(xì)胞性貧血腦膜瘤、硬化性轉(zhuǎn)移瘤肢端肥大癥、畸形性骨炎

60、、假性甲旁減大侖丁治療后：彌漫板障增厚,顱底骨增厚伴神經(jīng)孔狹窄,顱骨干骺端發(fā)育不良額骨干骺端發(fā)育不良顱骨骨干發(fā)育不良石骨癥……,中線斜坡區(qū)腫塊,最可能：脊索瘤、脊索肉瘤、表皮樣囊腫其他可能：腦膜瘤、橫紋肌肉瘤、鼻咽源性腫瘤、漿細(xì)胞瘤、淋巴瘤,巖骨尖病變,膽固醇肉芽腫：T1WI和T2WI高信號(hào)，周邊含鐵血黃素沉著原發(fā)膽脂瘤：DWI高信號(hào)為特異性粘液囊腫巖骨尖炎巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤軟骨肉瘤轉(zhuǎn)移瘤（鼻咽癌骨破壞）,囊性齒周

61、骨腫塊,牙源性 成釉細(xì)胞瘤、牙源性角化囊腫（始基囊腫）、牙源性粘液瘤、根尖囊腫、含牙囊腫。非牙源性1、面裂囊腫（胚胎上皮組織殘余起源部位）：正中囊腫、鼻淚管囊腫（切牙管囊腫）、球上頜囊腫（側(cè)切牙與尖牙之間）、鼻牙槽囊腫（鼻底側(cè)部）或鼻唇囊腫（即鼻前庭囊腫）2、中央性巨細(xì)胞肉芽腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,膨脹性下頜骨腫塊伴鈣化、界限清楚,纖維－骨性病變：骨化性纖維瘤；牙骨質(zhì)纖維瘤；牙骨質(zhì)骨化性纖維瘤；纖維發(fā)育不良。巨細(xì)胞肉芽腫,缺

62、血性骨壞死的病因,外傷鐮狀細(xì)胞貧血高雪氏病(Gaucher’s disease)骨軟骨瘤病膿毒性關(guān)節(jié)炎激素性骨病Perthes?。▋和晒穷^骨骺缺血性壞死）,骶骨腫塊鑒別,年輕：巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、少考慮轉(zhuǎn)移瘤等。年老：轉(zhuǎn)移瘤、脊索瘤（S3以下）、骨髓瘤、軟骨肉瘤,單關(guān)節(jié)病變（可用Victimn去分析）,Infectious arthritisCrystal-induced:如痛風(fēng)、焦磷酸鈣二羥磷灰石、草酸鈣等T

63、rauma: Fracture, Internal derangement, hemarthrosisOsteoarthritis:Ischemic necrosisForeign body synovitisTumor: Metastasis, Osteoid osteoma, PVNSSystemic disease: Rheumatoid arthritis, SLE, Inflammatory bowel diseas

64、e, Psoriasis, Behcet’s disease, Reiter’s syndrome,多發(fā)軟骨下囊樣變,退行性骨關(guān)節(jié)病：負(fù)重面，軟骨間隙變窄色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）：非負(fù)重面，腱鞘、滑囊及滑膜關(guān)節(jié)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：軟骨間隙正常，關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)疏松滑膜軟骨瘤病或骨軟骨瘤?。簾o(wú)鈣化的病例需活檢血友病類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：先破壞軟骨面，再破壞軟骨下骨質(zhì),關(guān)節(jié)腫脹伴滑膜增生,PVNSJRA（兒童青年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）惰

65、性感染：如TB、萊姆病血友病滑膜骨軟骨瘤病滑膜血管瘤病,骨囊樣變伴界限清楚的硬化邊，但關(guān)節(jié)間隙未受侵,類(lèi)風(fēng)關(guān)淀粉樣變（可因長(zhǎng)期腎衰引起，多發(fā)生于股骨頭）痛風(fēng),彌漫性骨膜增厚,肥大性骨關(guān)節(jié)?。ǚ卧葱浴⒃l(fā)性）靜脈血郁滯and arterial insufficiency原發(fā)性甲旁亢甲亢交感神經(jīng)反射障礙癥（Reflex sympathetic dystrophy, 典型者累及單一肢體）Stress fractures a

66、nd TraumaPaget’s disease,骨膜骨肉瘤鑒別診斷,進(jìn)行性骨化性肌炎外傷性局限性骨化性肌炎外傷后骨膜瘤（即“骨膜下血腫骨化”）骨旁骨肉瘤腫瘤樣鈣質(zhì)沉著癥（鈣化性肌壞死，外傷史平均40年）,骨干密度增高伴骨膜反應(yīng),小圓形細(xì)胞腫瘤（尤文氏瘤、淋巴瘤、PNET）骨髓炎應(yīng)力性骨折疲勞性骨折不全性骨折（含青枝骨折）,關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)疏松伴肌萎縮,神經(jīng)肌肉疾病，如脊髓灰質(zhì)炎類(lèi)風(fēng)關(guān)血友病三者影像表現(xiàn)相似，主

67、要靠臨床資料區(qū)別,肌肉內(nèi)囊性病灶,血腫膿腫肌肉內(nèi)滑膜囊腫神經(jīng)鞘瘤良性粘液軟組織腫瘤，如粘液瘤惡性軟組織腫瘤伴粘液樣變性,少年兒童胸壁軟組織腫瘤,最常見(jiàn)為惡性小圓形細(xì)胞腫瘤Estra-osseous Ewing’s sarcomaPrimitive neuroectodermal tumor(PNET, 多在胸壁脊柱旁) familyFollowed by rhabdomyosarcoma, osteosarcoma, c

68、hondrosarcoma and other sarcomasLymphomaLeukemia/Chloroma綠色瘤Benign mesenchymal tumor曾有一例胸壁膿腫誤為惡性腫瘤的教訓(xùn)：綜合診斷思路及Victimn的優(yōu)勢(shì)性；周?chē)浗M織腫物（腫瘤？膿腫？）一定要進(jìn)一步增強(qiáng)檢查。非結(jié)核性膿腫可以無(wú)明顯紅腫熱痛。,彌漫性軟組織鈣化,腎衰患者廣泛肌肉缺血（橫紋肌溶解癥）其他：骨化性肌炎腎衰/甲旁亢皮肌炎寄