頜骨腫瘤

1、頜骨腫瘤,福州市第二醫(yī)院影像科 游 斌,頜骨病變的分類,根據(jù)WHO 1992年的分類，可以將頜骨病變分為以下幾類：1) 與牙源性器官有關(guān)的新生物和其它腫瘤 (1)良性：成釉細胞瘤，牙源性鈣化上皮瘤，成釉細胞纖維瘤，牙源性鈣化囊腫等； (2)惡性：牙源性癌中的惡性成釉細胞瘤，原發(fā)骨內(nèi)癌及繼發(fā)于牙源性上皮的癌性病變，牙源性肉瘤如成釉細胞纖維肉瘤，成釉細胞牙源肉瘤等。,頜骨病變的分類,2) 與骨組織有關(guān)的新生物和其它腫瘤

2、 (1)骨源性新生物：骨化纖維瘤，骨質(zhì)骨化纖維瘤等； (2)腫瘤樣骨病變：骨纖維結(jié)構(gòu)不良，中央巨細胞肉芽腫，動脈瘤樣骨囊腫，單發(fā)骨囊腫等； (3)其它腫瘤：嬰兒黑色素神經(jīng)內(nèi)皮源性腫瘤。3) 上皮囊腫 (1)發(fā)育性：牙源性，如牙源性角化囊腫，含牙囊腫等；非牙源性，如鼻唇囊腫，鼻腭管囊腫等； (2)炎癥性：如根尖囊腫，牙周囊腫等。,頜骨腫瘤及腫瘤樣病變,頜骨囊腫牙源性腫瘤 骨源性腫瘤腫瘤樣病變,第一部分 頜骨

3、囊腫,,頜骨囊腫,頜骨囊腫是頜骨最多見的非腫瘤性占位性病變，明顯高于其他骨骼的囊腫發(fā)生率。根據(jù)囊腫組織來源不同，通?？煞譃檠涝葱阅夷[、非牙源性囊腫（發(fā)育性囊腫）和假性囊腫3種。牙源性囊腫占頜骨囊腫的90%左右。,牙源性囊腫,牙源性囊腫指囊腫的發(fā)生與牙齒及成牙組織有關(guān)，為病理性囊腔，大多數(shù)囊腫的包膜內(nèi)都襯以上皮組織，囊腫內(nèi)為黃色清亮的液體，有的可有膽固醇結(jié)晶。 多見于20歲左右青年，性別差異不明顯。,主要癥狀：緩慢發(fā)展的頜骨膨隆變

4、形，顏面不對稱。有的囊腫由于長期壓迫骨質(zhì)，可引起頜骨皮質(zhì)變薄，捫之有乒乓球樣彈性感;若皮質(zhì)吸收，則囊腫可突向面部，觸之柔軟有波動。當囊腫合并感染時，出現(xiàn)疼痛及面部軟組織腫脹，有的還可形成瘺口，向外流出膿液。,牙源性囊腫,牙源性囊腫,牙源性囊腫根據(jù)囊腫發(fā)生的時期和結(jié)構(gòu)不同，又可分成幾種類型，每種囊腫各有其特點，但有些類型的囊腫在影像上仍然不易區(qū)分。牙根囊腫濾泡囊腫和含牙囊腫角化囊腫牙源性鈣化囊腫,（一）牙根囊腫,也稱根尖周圍囊腫，

5、為頜骨囊腫中最常見者，位于齲齒牙根的尖端，少數(shù)亦可位于牙根的側(cè)旁。 病因為齲齒使牙根感染牙髓壞死，根尖形成肉芽腫或膿腫，肉芽腫中心壞死液化，牙周膜殘余上皮增生形成囊腫。 牙根囊腫上頜骨多于下頜骨，體積通常較小，直徑1cm上下?？砂l(fā)生于任何年齡，以成年人多見。,牙根囊腫X線平片表現(xiàn),牙根囊腫:平片顯示為病牙根尖端及側(cè)旁的類圓形單房透光影，多數(shù)較小，在1cm左右。邊緣規(guī)整，可有硬化增白，若合并感染時邊緣可模糊。囊腫位于上頜骨者囊腫可突入

6、上頜竇內(nèi)，位于下頜骨者很少波及下頜骨升支，牙根一般不移位，也無侵蝕破壞。,牙根囊腫,（二）濾泡囊腫和含牙囊腫,在牙硬組織形成前后發(fā)生的囊腫，濾泡囊腫發(fā)生較早，不含有牙齒；而含牙囊腫因含有牙齒而得名。最多見于上頜骨前牙區(qū)以及下頜骨臼齒的第三磨牙區(qū)，均為好發(fā)阻生齒的部位。,（二）濾泡囊腫和含牙囊腫,囊腫多含有牙齒的牙冠，牙齒多為埋伏齒，相應部位牙齒缺失，有的可為額外牙齒。囊腫內(nèi)牙齒經(jīng)常移位，如上頜骨含牙囊腫多突入上頜竇，牙齒位于囊腫的內(nèi)

7、上份;而下頜骨含牙囊腫多向后蔓延至下頜角，牙齒可位于囊腫的前下方或后下方。少數(shù)含牙囊腫也可為額外牙，局部牙齒數(shù)目正常。,X線表現(xiàn),濾泡囊腫:平片顯示為頜骨內(nèi)類圓形透光區(qū)，密度均勻，邊緣光整清晰。含牙囊腫：早期平片顯示未萌出的牙冠間隙增寬，隨著囊腫增大可見單房或多房類圓形透光區(qū)，邊緣清晰，周圍繞以骨質(zhì)反應性白線。囊腫內(nèi)含有牙齒，一般只有一個，牙冠在囊內(nèi)，牙根在囊外，有此征象即可明確診斷。牙齒亦可推向牙槽的遠處或囊腫緊貼于牙冠的側(cè)緣，囊腫

8、增大時牙齒亦可向側(cè)方推移 。,典型的含牙囊腫,,（三）角化囊腫,來自牙板及其殘牙，多見于下頜骨磨牙區(qū)、升支及上頜后部。 多為單房囊腫，少數(shù)可為多房，可以含有或不含有牙齒。 特點是常為上、下頜骨多發(fā)囊腫，囊內(nèi)含有黃白色片狀角化物。囊腫可在骨松質(zhì)內(nèi)蔓延，沿頜骨長軸發(fā)展。囊腫上皮常有衛(wèi)星灶，導致手術(shù)后囊腫容易復發(fā)。,X線表現(xiàn),角化囊腫及牙骨質(zhì)鈣化囊腫：有時都可以表現(xiàn)為頜骨內(nèi)邊界清楚的類圓形透光區(qū)，密度均一，影像上不易與其他囊腫區(qū)別，若為上

9、、下頜骨多發(fā)囊腫，可考慮為角化囊腫。診斷有賴于其組織學特征而不能根據(jù)部位與X線表現(xiàn)(即含牙囊腫和牙根囊腫組織學上可能為角化囊腫 ),角化囊腫,下頜骨底部單囊狀低密度影，邊緣光滑，牙根吸收不明顯,角化囊腫,右上頜竇外側(cè)壁沿解剖外形膨大，竇壁骨質(zhì)變薄，竇腔密度減低,角化囊腫,左下頜骨底部類圓形低密度區(qū)，邊界清晰，邊緣規(guī)則，病區(qū)內(nèi)見多個小牙堆積成的團塊狀高密度影，左下頜第四牙移位。,角化囊腫,雙側(cè)上下頜骨多發(fā)的密度減低區(qū)，邊界清晰，各個單囊

10、內(nèi)有牙體包含其中，雙側(cè)上頜第三磨牙分別移位致雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)上方，周圍為囊性低密度影包饒,（四）牙源性鈣化囊腫,牙源性鈣化囊腫又稱GOrlin氏囊腫、囊腫性角化瘤,是一種少見的良性牙源性囊腫。較少見，多見于第一磨牙區(qū)，囊腫內(nèi)可見有大小不等的鈣化物，但有的鈣化顆粒僅存在于上皮細胞內(nèi)，影像上不能發(fā)現(xiàn)。,一般表現(xiàn)為頜骨膨脹，其內(nèi)見類圓形囊性密度區(qū)，邊緣清楚，頜骨皮質(zhì)變薄，囊腫周圍松質(zhì)骨多無改變。有的囊腫占據(jù)整個下頜骨升支，頜骨明顯膨隆，皮質(zhì)均

11、勻變薄，雖可有壓迫吸收，但無切跡。,牙源性囊腫CT表現(xiàn),CT平掃時，囊腫為圓形或卵圓形，邊緣光滑。囊腫的密度與囊內(nèi)容物有關(guān)，一般有兩種情況：多數(shù)表現(xiàn)為低密度，少數(shù)為等或高密度。前者與囊腫內(nèi)容物是液態(tài)脂類物質(zhì)和膽固醇有關(guān)，后者與囊內(nèi)容物是角化物、出血和鈣化有關(guān)。增強CT上，囊壁可有輕度強化，囊液無增強。其內(nèi)可見殘留的牙根或牙齒，可見問隔，骨皮質(zhì)連續(xù)性可有中斷，周圍軟組織內(nèi)可見膨脹。,CT在牙源性囊腫診斷中的作用,普通x線片和全景片在臨床

12、的應用已很普及，但研究認為，傳統(tǒng)x線平片診斷顱面骨和頜骨病灶的陽性率僅為80％ 和60％。Volechovic等認為口腔x線平片檢查更適于齲齒、牙周病和根尖膿腫，而對下頜骨骨皮質(zhì)微小浸潤性病灶的診斷價值有限,CT在牙源性囊腫診斷中的作用,CT可以準確判斷頜面部腫瘤的大小、位置和侵犯臨近組織的程度 。當病灶穿破骨皮質(zhì)侵入鄰近軟組織時，CT對于頜骨囊腫和腫瘤的診斷更有意義.CT對評價頜骨周圍的病變是否侵及頜骨也有幫助。,含牙囊腫,含牙

13、囊腫,殘留牙根囊腫,頜骨含牙囊腫,右上頜骨牙源性囊腫,牙源性囊腫的鑒別診斷,牙源性囊腫是臨床較多見的囊腫，以濾泡囊腫、含牙囊腫及根尖囊腫為主，濾泡囊腫為單純性囊腔，含牙囊腫特點為囊腫內(nèi)含有牙齒，囊腫可增大突入上頜竇、面部或口腔內(nèi)；根尖囊腫位于病牙根處，通常較小。牙源性囊腫一般根據(jù)臨床和平片即可診斷，但有時還需和上頜骨的其他腫瘤相鑒別:,鑒別診斷,1.造釉細胞瘤 是最常見的頜骨牙源性腫瘤，好發(fā)于下頜骨磨牙區(qū)，單房或多房，數(shù)目大小不

14、一，邊緣分葉狀，是與牙源性囊腫鑒別的主要依據(jù)，早期很難發(fā)現(xiàn)，較大時可引起頜骨膨大畸形，病區(qū)牙齒松動脫落。影像檢查表現(xiàn)為頜骨類圓形分葉狀囊狀透光區(qū)，可有頜骨膨大畸形，腫瘤附近正常牙齒推移或根尖切削,鑒別診斷,上頜骨骨巨細胞瘤 臨床相對少見。一般以20歲以下的青年女性多見。平片見腫瘤呈典型泡沫狀或蜂房樣透亮陰影，邊緣模糊，無硬化緣。病程較長者可呈均一透明區(qū)，邊緣可有粗短的骨嵴，鄰近牙齒位置不正或脫失。,第二部分 牙源性腫瘤,,一、

15、造釉細胞瘤,造釉細胞瘤是最常見的發(fā)生在頜骨內(nèi)的牙源性腫瘤。 多起自牙源性上皮，如殘余的牙板、成釉器和牙周組織中的上皮殘余;也可來源于含牙囊腫或角化囊腫的內(nèi)襯上皮。80%-85%發(fā)生于下頜骨，尤其是磨牙區(qū)及升支部，少數(shù)發(fā)生于上頜骨。,腫瘤包膜不完整或無包膜。剖面大體可分為實性和囊性兩種，多為以實性為王的混合型，實性部分呈灰白色或灰黃色，囊性部分為多個形態(tài)不一、大小不等的囊腔，其內(nèi)為黃色或黃褐色液體，有的可見膽固醇結(jié)晶。偶有完整牙齒。

16、鏡下由腫瘤性上皮及結(jié)締組織構(gòu)成，上皮分化程度不同，組織結(jié)構(gòu)差異較大，典型改變?yōu)橐孕纬裳腊寤虺捎云鳂咏Y(jié)構(gòu)存在，而又不形成牙硬組織為特點。腫瘤周邊常為致密的骨質(zhì)形成硬化緣。由于腫瘤包膜不完整，可浸潤生長侵入鄰近組織，對鄰近結(jié)構(gòu)尤其對骨組織破壞力較大。腫瘤切除后可復發(fā)，也可惡變?yōu)榘┗蛉饬?，故也被稱為局限性惡性腫瘤、低度惡性腫瘤或交界性腫瘤。,造釉細胞瘤,多見于20-40歲青壯年，尤以20-29歲年齡段最為多見，男性稍多于女性。 早期由于腫瘤

17、局限于頜骨內(nèi)，可無明顯癥狀。腫瘤生長緩慢，病程較長，逐漸出現(xiàn)無痛性、緩慢發(fā)展的頜骨膨大，多為頜骨向唇頰側(cè)膨隆，面部畸形，顏面部兩側(cè)不對稱。腫瘤可侵蝕牙根，使牙根變短、牙齒移位及脫落。發(fā)生于下頜骨的腫瘤，可壓迫侵蝕下牙槽神經(jīng)，引起下唇麻木;發(fā)生于上頜骨的腫瘤，可累及鼻腔及鼻淚管，也可侵入上頜竇內(nèi)，使其各壁尤其是前壁發(fā)生破壞，出現(xiàn)鼻塞、溢淚等癥狀。由于頜骨皮質(zhì)長期受壓迫，骨質(zhì)變薄吸收，腫瘤可穿出頜骨突至面部，此時觸診腫塊有乒乓球樣彈性感，穿

18、刺可抽出黃色液體，可見發(fā)亮的膽固醇結(jié)晶，但無牙源性囊腫的脫落上皮及黃白色片狀角化物。,造釉細胞瘤,造釉細胞瘤X線表現(xiàn),X線平片：是診斷造釉細胞瘤的可靠方法之一，能明確病變的部位和范圍。典型的造釉細胞瘤表現(xiàn)為下頜骨磨牙或升支區(qū)多房、分葉狀、膨脹性透光區(qū)，鄰近牙根切削、移位或脫失，皮質(zhì)有切跡，腫瘤內(nèi)可有牙齒。,(1)多房型:為最常見的一種，病變區(qū)見多個大小不等、密度不同、分隔不均的囊狀影相互重疊，房腔較大且大小相差懸殊，腫瘤邊緣切跡明顯，骨

19、皮質(zhì)受壓變薄吸收，多不完整。多有牙根侵蝕呈鋸齒、斜面或截根狀，也可為牙齒脫落缺失腫瘤周圍的下頜骨下緣或下頜角骨質(zhì)可有增白硬化。(2)蜂窩型:病變區(qū)呈細小密集的小房，狀如蜂窩，間隔呈網(wǎng)格狀硬化增白，腫瘤內(nèi)可含有發(fā)育不同的牙齒。(3)單房型:少見，呈單一圓形或卵圓形的透光區(qū)，邊緣呈分葉切跡狀，其中可含或不含牙齒。有的表現(xiàn)為邊緣光滑的類圓形透光區(qū)，不易與牙源性囊腫區(qū)別。,造釉細胞瘤X線分型,局部頜骨膨隆，頜骨內(nèi)見類圓形或分葉狀腫塊，病灶呈

20、囊實性混雜密度，期間可有部分殘存的骨質(zhì)形成間隔樣改變。頜骨皮質(zhì)變薄，內(nèi)緣明顯呈多個切跡樣或斷續(xù)樣改變。有的腫瘤可突破皮質(zhì)，蔓延至頜骨之外,造釉細胞瘤CT表現(xiàn),左側(cè)下頜骨造釉細胞瘤,冠狀位,矢狀位,下頜骨單囊性造釉細胞瘤,下頜骨造釉細胞瘤,下頜骨單囊性造釉細胞瘤,下頜骨造釉細胞瘤,造釉細胞瘤的鑒別診斷,造釉細胞瘤是頜骨最多見的牙源性腫瘤，典型表現(xiàn)為青年人緩慢、無痛性下頜骨磨牙區(qū)或升支膨隆，觸之有乒乓球樣彈性感，穿刺可抽出黃色液體。腫瘤

21、切除后可復發(fā)，也可惡變。影像檢查可見頜骨內(nèi)多房狀骨質(zhì)破壞透光區(qū)，分葉或切跡征象明顯，牙根可侵蝕變短或脫失。,造釉細胞瘤,1.牙源性囊腫 為與牙齒或成牙組織有關(guān)的頜骨內(nèi)囊性病變，單囊者多見，有的也可為多房狀，兩者都需要與造軸細胞瘤相鑒別。最主要鑒別點是囊腫形態(tài)多規(guī)整，呈邊緣光滑銳利的類圓形，無牙根切削;而造釉細胞瘤邊緣常有切跡，牙根可有侵蝕變短。2.骨巨細胞瘤 較少見，也表現(xiàn)為皂泡樣多房性透光區(qū)，與多房性造釉細胞瘤很難區(qū)

22、別，但骨巨細胞瘤與牙齒無關(guān)，各囊腔大小相差不大，常無密集細小囊腔，而造釉細胞瘤囊腔常有芽根侵蝕，可資鑒別。,鑒別診斷,(二) 牙 瘤,牙瘤是造牙組織發(fā)生的高分化良性腫瘤，為牙胚發(fā)育紊亂所致，在牙源性腫瘤中比較常見，但完全成熟的牙瘤少見。 病理上牙瘤可分為以下3型，即組合性牙瘤、混合性牙瘤和造釉性牙瘤。,組合性牙瘤常發(fā)生在上頜骨中線區(qū)，由數(shù)目不等、大小不一、形態(tài)不定的牙組成，有的可接近正常牙?；旌闲匝懒鰟t以下頜骨后部多發(fā)，牙硬組織

23、相互交錯，結(jié)構(gòu)混亂，分辨不出牙的形狀。造釉性牙瘤比較少見，以造釉細胞瘤和組合性或混合性牙瘤發(fā)生于同一瘤體為特征。腫瘤大小不一，可有數(shù)毫米至幾厘米。,牙 瘤,多見于青年人，男女發(fā)病率大致相同。臨床可無明顯癥狀或癥狀輕微，后期腫瘤增大，可引起頜骨無痛性隆起，顏面變形，牙齒可脫失。有的表現(xiàn)為不斷有小牙萌出。,牙 瘤,牙瘤X線平片表現(xiàn),可見頜骨內(nèi)圓形或類圓形團塊影，濃淡不均。可分為兩種類型：一是囊性牙瘤，頜骨內(nèi)類圓形透光區(qū)，其內(nèi)可見斑點狀增

24、濃影或團塊致密影，多數(shù)由大小不同的牙組成，狀似含牙囊腫，但其中的牙為非正常牙。二是固體性牙瘤，較為多見，為其內(nèi)有數(shù)量不等、大小不一的斑塊或斑點狀致密影聚集或融合成團塊，有的較大可以分辨出牙齒形態(tài)，但結(jié)構(gòu)模糊，腫瘤周圍常有細線狀透光影環(huán)繞。腫瘤增大可突入上頜竇內(nèi)，使上頜竇透過度減低，上緣圓隆光滑，也可使病變處頜骨膨隆變形。,,頜骨內(nèi)類圓形腫塊影，其內(nèi)密度不均，可見數(shù)個至多個不等的、彌漫分布或聚集成團的斑點、斑塊狀骨性密度影，有的可分辨出牙

25、的形態(tài)。腫瘤界限清楚。體積較大時，可引起頜骨膨隆，上頜骨的牙瘤可向上頜竇內(nèi)生長，充滿竇腔，易當做上頜竇炎或囊腫。,牙瘤CT 表現(xiàn),(三)中央性頜骨癌,中央性頜骨癌也稱頜骨中心性癌或原發(fā)性骨內(nèi)癌，是指頜骨內(nèi)的上皮癌，在頜骨惡性腫瘤中較為少見。由于頜骨內(nèi)含有造牙上皮組織，故頜骨是全身骨骼系統(tǒng)中惟一可以發(fā)生上皮癌的部位。,腫瘤多起源于頜骨內(nèi)殘余牙源性上皮或由角化囊腫等癌變所致。病理上多為鱗狀細胞癌，少數(shù)源于腺源性上皮如涎腺等可為腺癌。病因尚

26、未明了，慢性炎癥及牙源性感染可能是誘發(fā)因素之一。好發(fā)于中老年人，以50- 60歲居多。男性多于女性。以下頜骨發(fā)病較為多見，尤其是磨牙區(qū)，但也可見于下頜體部及頦部。,中央性頜骨癌,早期可無明顯的自覺癥狀，逐漸出現(xiàn)牙痛或頜骨局部疼痛，當有下唇麻木時，為腫瘤侵及下牙槽神經(jīng)所致。腫瘤可向牙槽骨浸潤，引起牙齒松動乃至脫落，腫瘤可從脫落牙齒的牙槽窩處穿出。也可破壞頜骨唇側(cè)皮質(zhì)，形成頜骨突出至面部的無痛性硬性腫塊。有的腫瘤可沿下頜管侵犯，病變可達中

27、線或?qū)?cè)，或從下頜孔穿出累及翼頜間隙，出現(xiàn)張口困難。中央性頜骨癌可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠隔部位的血行轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多位于頦下、頜下淋巴結(jié)及頸深上組淋巴結(jié)。,中央性頜骨癌,中央性頜骨癌影像學表現(xiàn),X線平片早期見頜骨內(nèi)溶骨性骨質(zhì)破壞透光區(qū)，多位于下頜骨體牙根端區(qū)的骨松質(zhì)，形態(tài)不整，邊緣模糊，可見蠶食樣破壞。病灶增大可累及牙齒根部，造成齒根切削或牙齒移位及脫落。病變嚴重時，可破壞頜骨皮質(zhì)導致病理性骨折。多無骨膜反應。,CT 表現(xiàn)平掃見頜

28、骨內(nèi)不規(guī)則形態(tài)的軟組織腫塊影，邊緣不整，密度可較均勻，有的腫瘤生長較快，則可出現(xiàn)腫塊內(nèi)斑片狀低密度壞死區(qū)。腫瘤可破壞皮質(zhì)并穿出頜骨，形成頜骨內(nèi)外相連的腫塊，與正常軟組織結(jié)構(gòu)分辨不清，并進一步侵犯口底、扁桃體及翼頜間隙等結(jié)構(gòu)。增強掃描腫塊多呈輕度強化。,中央性頜骨癌影像學表現(xiàn),MRI表現(xiàn) 頜骨內(nèi)髓腔含有較多脂肪，故T1加權(quán)像正常頜骨髓腔呈高信號。中央性頜骨癌時，骨質(zhì)破壞處髓腔信號減低，與周圍肌肉信號相當。腫瘤侵蝕或穿破皮質(zhì)時，可見低信號

29、的皮質(zhì)變薄、斷斷續(xù)續(xù)或中斷。對顯示腫瘤侵犯周圍軟組織的范圍較CT優(yōu)越。,中央性頜骨癌影像學表現(xiàn),中央性頜骨癌的鑒別診斷,中央性頜骨癌是全身骨骼中惟一可以發(fā)生上皮癌的部位。臨床多見于中老年人，牙痛、下唇麻木及無痛性腫塊為典型癥狀。影像檢查多表現(xiàn)為下頜磨牙根端側(cè)的溶骨性骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊，可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。應注意與下列疾病鑒別:,頜骨骨髓炎 ： 早期中央性頜骨癌需與頜骨骨髓炎鑒別。頜骨骨髓炎多有疼痛、腫脹及發(fā)熱病史，局部常有病牙或牙齒

30、拔除。影像檢查見頜骨內(nèi)不規(guī)則骨質(zhì)破壞透光，可散在分布，其間夾雜正常骨小梁結(jié)構(gòu)，周圍頜骨骨質(zhì)疏松，可見層狀骨膜反應。而中央性頜骨癌為頜骨內(nèi)限局性腫塊樣骨質(zhì)破壞，邊緣蠶食狀，常破壞牙槽骨和皮質(zhì)，侵犯周圍結(jié)構(gòu)，可資鑒別。,中央性頜骨癌的鑒別診斷,造釉細胞瘤 ： 頜骨肉瘤 ： 與中央性頜骨癌一樣，均為頜骨的惡性腫瘤。肉瘤發(fā)病年齡相對較輕，成骨性骨肉瘤可見象牙質(zhì)樣致密腫塊，但其他類型的肉瘤常表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，有時不易與中央性頜骨癌鑒別

31、。,中央性頜骨癌的鑒別診斷,第三部分 骨源性腫瘤,,骨瘤,骨瘤為起源于骨組織、自骨表面向外突出的良性腫瘤。腫瘤所含的骨組織與正常骨組織相似，病理上為成骨性纖維組織內(nèi)有豐富的新骨組織。按照成分不同可分為密質(zhì)骨瘤、松質(zhì)骨瘤及混合型骨瘤。密質(zhì)骨瘤主要由致密的骨組織組成，松質(zhì)骨成分較少；松質(zhì)骨瘤內(nèi)骨髓居多；而混合型骨瘤由骨密質(zhì)和骨松質(zhì)組成，二者可混雜存在，但多由松質(zhì)骨包繞密質(zhì)骨。,顱面骨骨瘤較為多見，主要發(fā)生于額竇和篩竇。頜骨骨瘤以上頜骨居多

32、。一般兒童時期發(fā)病，成年自行停止，但也有繼續(xù)增長者。骨瘤生長緩慢，腫瘤較小時，常無自覺癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)；較大腫瘤主要引起面部隆起畸形和局部壓迫癥狀。,骨瘤,骨瘤影像學表現(xiàn),1. X線平片見頜骨的局限骨性突起，邊緣光整，典型改變?yōu)橹旅苋缦笱?，有的也可濃淡不均?. CT表現(xiàn)對病灶的準確定位和性質(zhì)判定上優(yōu)于平片。見頜骨表面大小不一的骨性突起，輪廓清楚，邊緣光整，密度通常較高，可與皮質(zhì)相似，有的密度略低與松質(zhì)骨相當，或腫塊密度高低混雜。無

33、骨質(zhì)破壞及向周圍組織浸潤。,(二)骨軟骨瘤,骨軟骨瘤是骨髓系統(tǒng)最常見的良性骨腫瘤，又稱為外生骨疣，指發(fā)生在骨表面的疣狀骨性突起，由骨質(zhì)形成的基底和瘤體、透明軟骨組成的帽蓋和纖維組織組成的包膜3部分構(gòu)成。多位于長骨的干骺端，突出骨外，背向關(guān)節(jié)方向生長?？蓡伟l(fā)，也可多發(fā)，后者多有遺傳傾向。,頜骨的骨軟骨瘤多位于顳頜關(guān)節(jié)的下頜骨髁狀突，腫瘤多向前內(nèi)方突起，伸向翼內(nèi)肌及翼外肌之間，關(guān)節(jié)面不平整甚至脫位。好發(fā)于年輕女性，病程較長，早期多無明顯

34、自覺癥狀或僅有輕微的局部不適，進而可有數(shù)年乃至十數(shù)年的開閉口關(guān)節(jié)彈響，不順及疼痛，有的局部隆起變形，下頜偏斜，咬合不良，嚴重者開口受限，影響進食。,骨軟骨瘤,骨軟骨瘤影像學表現(xiàn),1. X線平片平片可見下頜小頭輪廓不清，有骨性團塊影重疊，顳頜關(guān)節(jié)多有狹窄、不平或脫位。2. CT表現(xiàn)典型表現(xiàn)為下頜小頭向外側(cè)的骨性突起，皮質(zhì)與皮質(zhì)相連，松質(zhì)與松質(zhì)相續(xù)。多向關(guān)節(jié)的前內(nèi)方突出，伸至翼內(nèi)肌和翼外肌之間，周圍組織受壓。 正常下頜小頭輪廓不清

35、，但無侵犯及骨質(zhì)破壞。有時腫瘤較大，周圍結(jié)構(gòu)受壓變形，甚至難以確定骨性腫物的起源。,頜骨骨軟骨瘤的鑒別診斷,臨床有時不易與頜骨外傷骨折后不良愈合或顳頜關(guān)節(jié)慢性損傷等疾病鑒別。后者多有外傷頜骨骨折病史，斷端雖已經(jīng)愈合，但對位對線不佳，仍可看出骨折痕跡。若為顳頜關(guān)節(jié)盤或關(guān)節(jié)受損，則可表現(xiàn)為顳頜關(guān)節(jié)狹窄，關(guān)節(jié)面不平，下頜小頭變形變平，并伴有周邊骨質(zhì)增生，周圍關(guān)節(jié)囊可有鈣化，與髁狀突增生混雜，局部結(jié)構(gòu)混亂。但結(jié)合外傷病史，髁狀突變形，周邊增生硬

36、化，可與骨軟骨瘤鑒別。,(三)骨化性纖維瘤,骨化性纖維瘤為比較常見的良性腫瘤，病理上主要由致密的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，排列成束狀或旋渦狀，其間夾雜少量的骨樣組織骨小梁或不成形的鈣化塊。根據(jù)腫瘤內(nèi)纖維組織含量多少及鈣化程度的差異又分別稱為纖維骨瘤或骨纖維瘤。,骨化性纖維瘤好發(fā)于頜骨，下頜骨略多于上頜骨，好發(fā)于尖牙區(qū)。以青年人多見。腫瘤生長緩慢，多在無意中或被他人發(fā)現(xiàn)一側(cè)面部隆起，觸之骨性硬，腫塊較局限，界限清楚，有的也可彌漫不清。多無自主疼痛

37、及壓痛。其內(nèi)腫瘤向根尖生長，則可出現(xiàn)牙齒疼痛、松動或脫落。,骨化性纖維瘤,骨化性纖維瘤影像學表現(xiàn),1. X線平片 病變處頜骨透過度減低，呈模糊增濃影，松質(zhì)骨小梁結(jié)構(gòu)不清 。2.CT表現(xiàn) 病灶較小時，可見頜骨內(nèi)類圓形腫物，多呈毛玻璃狀，密度不均勻，有的可見斑點狀鈣化密度。病灶較大時可突至骨外，也可在骨內(nèi)蔓延，常見頜骨膨大，病變相對局限，密度高低不均勻，但無骨質(zhì)侵蝕破壞，皮質(zhì)完整，周圍軟組織無受侵。,（四）骨巨細胞瘤,骨巨細胞瘤為長骨骨

38、端常見的骨腫瘤，但發(fā)生于頜骨的腫瘤相對少見。腫瘤起源于骨髓內(nèi)的原始間葉組織，主要由基質(zhì)細胞和多核巨細胞組成，具有一定的侵襲性和復發(fā)傾向?？煞譃榱夹院蛺盒詢煞N，以良性占大多數(shù)，少數(shù)良性骨巨細胞瘤手術(shù)后可復發(fā)，也可惡性變。,頜骨骨巨細胞瘤常發(fā)生在頜骨中央部，以下頜骨頦部及前磨牙區(qū)多見，故也稱中央性骨巨細胞瘤。多見于20-40歲，性別差異不大。早期局部疼痛，逐漸出現(xiàn)頜骨膨隆，面部不對稱，也可出現(xiàn)牙齒松動脫落。,骨巨細胞瘤,骨巨細胞瘤影像學

39、表現(xiàn),1. X線平片頜骨膨脹明顯，其內(nèi)可見類圓形透光區(qū)，邊緣較為清楚，多無硬化緣。透光區(qū)內(nèi)常見皂泡樣改變，間隔大小不均。頜骨皮質(zhì)可受壓變薄。牙齒可受壓移位或脫失。2. CT表現(xiàn)頜骨膨脹變形，其內(nèi)見軟組織腫塊影，密度可較均勻，或有殘留部分骨嵴呈皂泡樣改變。皮質(zhì)變薄或有部分中斷。腫塊可突破頜骨至面部，但周圍軟組織多無侵犯。當腫瘤有惡變時，腫塊形態(tài)不規(guī)則，周圍軟組織受侵，與腫瘤境界不清。,骨巨細胞瘤,,骨巨細胞瘤的鑒別診斷,骨巨細胞瘤是頜骨

40、較少見的骨源性腫瘤，好發(fā)于青壯年，多見于下頜骨近中線區(qū)。局部膨脹，疼痛，影像檢查見頜骨內(nèi)軟組織腫塊，境界清楚，其內(nèi)可有骨嵴樣殘留，典型者呈皂泡樣改變。若腫塊狀骨密度區(qū)形態(tài)不整，皮質(zhì)破壞，與周圍軟組織境界不清時，可考慮有惡變的可能。,由于骨巨細胞瘤也有分隔及分葉樣改變，故臨床常常誤為造釉細胞瘤。后者好發(fā)于下頜磨牙區(qū)，皮質(zhì)有切跡，齒根可見切削，與骨巨細胞瘤不同。,(五)嗜酸細胞肉芽腫,嗜酸細胞肉芽腫是組織細胞增生癥的一種類型，屬良性腫瘤預后

41、相對較好。病因不明。 病理上為骨質(zhì)破壞，病變處見網(wǎng)狀細胞和組織增生為主的肉芽腫樣病變，有密集成團的嗜酸性粒細胞及數(shù)量不等的淋巴細胞和單核細胞浸潤。,好侵犯全身骨骼系統(tǒng)，如顱骨、頜骨及長骨，尤以頜骨多見，下頜骨多于上頜骨，以下頜角附近最常見。病灶可單發(fā)，也可多發(fā)。好發(fā)于兒童及青年人，男性居多。病史較長，病情發(fā)展緩慢主要臨床癥狀為頜骨局部疼痛、腫脹，牙齒松動或脫落，累及下牙槽神經(jīng)可出現(xiàn)下唇麻木。還可同時有其他部位骨髓受侵癥狀。,嗜酸細

42、胞肉芽腫,嗜酸細胞肉芽腫影像學表現(xiàn),X線平片頜骨內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、形態(tài)不規(guī)則的溶骨性骨質(zhì)破壞，邊緣不齊，多累及頜骨皮質(zhì)。病變區(qū)與正常骨質(zhì)之間分界較為清楚，一般無骨膜反應。CT 表現(xiàn)可清晰顯示頜骨病變及周圍軟組織改變。嗜酸細胞肉芽腫骨質(zhì)破壞較完全，局部為等密度軟組織腫塊所占據(jù)，與正常組織境界清楚。病灶形態(tài)不規(guī)整，邊緣不齊，多貫穿頜骨皮質(zhì)，但無骨膜反應，周圍軟組織可有腫脹。,嗜酸細胞肉芽腫的鑒別診斷,嗜酸細胞肉芽腫為組織細胞增生癥之一，好侵犯

43、骨髓系統(tǒng)，尤其頜骨較為多見。好發(fā)于男性兒童和青年人。病變處疼痛，腫脹，牙齒松動，病情進展相對緩慢。影像見頜骨不規(guī)則形態(tài)的溶骨性骨質(zhì)破壞，可多發(fā)，還可伴有其他部位如顱骨、長骨的骨質(zhì)破壞。 臨床需要與頜骨的惡性腫瘤如尤文肉瘤、骨肉瘤、中心性頜骨癌及頜骨轉(zhuǎn)移瘤鑒別。,(六)頜骨肉瘤,頜骨肉瘤是最多見的頜骨惡性腫瘤，也是顱面骨原發(fā)性肉瘤最多見者。來源于間葉組織和淋巴造血組織，包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤和尤文肉瘤等。腫瘤生長迅速，病情進展快

44、，可有頜骨硬性包塊、功能障礙及遠處部位的血行轉(zhuǎn)移。,骨肉瘤在頜骨肉瘤中最為多見。腫瘤來自成骨纖維組織，病理上由腫瘤性骨樣組織及腫瘤骨組成，分為成骨型、溶骨型及混合型3種。與長骨骨肉瘤好發(fā)于青少年不同，頜骨骨肉瘤多見于青壯年，男性居多，下頜骨多于上頜骨。臨床癥狀為頜骨疼痛腫脹、面部隆起變形、口唇麻木及牙齒松動脫失。當腫瘤穿破皮質(zhì)向面部突出時，可見腫塊質(zhì)地堅硬，表面皮膚靜脈怒張，皮溫升高。,骨肉瘤,軟骨肉瘤起自骨膜下皮質(zhì)或骨膜，腫瘤內(nèi)見腫

45、瘤性軟骨細胞、鈣化軟骨及軟骨化骨，故影像上可見腫塊內(nèi)有散在斑點狀鈣化或骨化高密度影。而纖維肉瘤和尤文肉瘤均起源于非成骨的間葉組織，臨床癥狀及影像改變大致相同，有時不易區(qū)分。,軟骨肉瘤,骨肉瘤的影像學表現(xiàn),1. X線平片 成骨型或混合型骨肉瘤可見病變的頜骨區(qū)骨質(zhì)破壞，結(jié)構(gòu)紊亂，有團塊狀不規(guī)則濃影，可較致密，也可濃淡不均，并可突出頜骨外，典型者可見濃影邊緣呈日光放射狀。溶骨型骨肉瘤及其他類型肉瘤均表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，形態(tài)不整。,2.

46、 CT表現(xiàn) 成骨型或混合型骨肉瘤可見頜骨骨質(zhì)破壞，頜骨內(nèi)外見不均勻的骨性密度腫塊影，邊緣不整，可見垂直狀或日光放射狀骨針，腫瘤對周圍軟組織壓迫明顯，但侵犯較輕。 溶骨型骨肉瘤以及其他類型的頜骨肉瘤可見溶骨性骨質(zhì)破壞，形態(tài)不一，多破壞唇頰側(cè)皮質(zhì)，腫塊可侵犯面部或口底軟組織，與正常組織分界不清。 軟骨肉瘤腫塊內(nèi)常有斑點狀高密度鈣化或骨化。有的腫瘤內(nèi)可見殘留的頜骨呈不規(guī)則分隔狀，但不具有特

47、征性。頜骨肉瘤較少有骨膜反應。,骨肉瘤的影像學表現(xiàn),骨肉瘤,3. MRI表現(xiàn)可見頜骨內(nèi)正常骨髓短T1信號消失，局部腫塊常穿破頜骨內(nèi)外。成骨性骨肉瘤的腫塊信號，無論在T1加權(quán)像或T2加權(quán)像均表現(xiàn)為較低信號，而非成骨性肉瘤則呈等T1略長T2信號。增強掃描腫塊輕度至中度強化。對腫塊侵犯頜骨周圍軟組織的范圍和界線，MRI掃描要優(yōu)于CT。,骨肉瘤的影像學表現(xiàn),,頜骨骨肉瘤,頜骨肉瘤的鑒別診斷,頜骨肉瘤是頜骨最多見的原發(fā)性惡性腫瘤，多見于30-70

48、歲男性。表現(xiàn)為進行性的頜骨疼痛、硬性腫塊、口唇麻木及牙齒松動脫失等。影像見頜骨骨質(zhì)破壞，可為成骨性，也可為溶骨性，與不同的肉瘤分類一致，面部及口底軟組織多有侵犯，還可出現(xiàn)肺及其他骨倍的血行轉(zhuǎn)移。結(jié)合臨床資料和影像表現(xiàn)，診斷-般不難。,有時需要與頜骨造釉細胞瘤、嗜酸細胞肉芽腫及轉(zhuǎn)移瘤鑒別:1.造釉細胞瘤 多見于青年，好發(fā)于下頜骨磨牙區(qū)，無痛性頜骨膨脹，面部隆起畸形。影像檢查見頜骨內(nèi)分葉狀透光區(qū)，牙齒根部切削變鈍，頜骨皮質(zhì)邊緣多有切

49、跡為特點。2.嗜酸細胞肉芽腫 多見于男性兒童，頜骨內(nèi)單發(fā)或多發(fā)骨質(zhì)溶骨性破壞，形態(tài)不整，周圍軟組織受累較輕，可有顱骨或其他骨質(zhì)類似病變。 3.轉(zhuǎn)移瘤 可有原發(fā)腫瘤癥狀及其他部位轉(zhuǎn)移病史，頜骨內(nèi)病灶相對肉瘤略局限和規(guī)整，但有時二者不易鑒別。,頜骨肉瘤的鑒別診斷,(七)轉(zhuǎn)移瘤,頜骨轉(zhuǎn)移瘤是頜骨繼發(fā)性惡性腫瘤，由遠隔部位的腫瘤細胞經(jīng)血行播散至頜骨所致，以下頜骨多見。頜骨疼痛腫脹，病變發(fā)展迅速，可早于或滯后于原發(fā)腫瘤的癥狀。影像檢