李松軍骨腫瘤

1、,,骨腫瘤,遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院 骨科 李松軍 醫(yī)學(xué)碩士,,,,,骨腫瘤概論,概 論---定義,骨腫瘤是發(fā)生于骨骼或其附屬組織（血管、神經(jīng)、骨髓等）的腫瘤。1發(fā)生在骨內(nèi)。2起源于骨各種組織成分。,概 論 ---分類,基于細(xì)胞來源，分為以下三種。原發(fā)性。繼發(fā)性。轉(zhuǎn)移性。,概 論 ---分類,原發(fā)性腫瘤根據(jù)腫瘤組織的形態(tài)、腫瘤細(xì)胞的分化類型，以及細(xì)胞間物質(zhì)的類型，把骨腫瘤分為良性、中間性和惡性

2、三類。,良性骨腫瘤易根治，預(yù)后良好。惡性骨腫瘤發(fā)展迅速，預(yù)后不佳，死亡率高。瘤樣病變，無腫瘤細(xì)胞形態(tài)的特點，但其生態(tài)和行為具有腫瘤的破壞性，較局限，易根治。,概 論---發(fā)病情況,男性比女性稍多。原發(fā)性良性腫瘤比惡性多見。良性腫瘤中以骨軟骨瘤、軟骨瘤多見。惡性腫瘤以骨肉瘤、軟骨肉瘤和纖維肉瘤多見。,發(fā)病年齡：骨肉瘤多發(fā)生于兒童和青少年。骨巨細(xì)胞瘤主要發(fā)生于成人。腫瘤多見于長骨的干骺端—生長活躍的部位。,概 論---臨

3、床表現(xiàn),疼痛與壓痛。局部腫塊和腫脹。功能障礙和壓迫癥狀。腫瘤有豐富血管，局部皮膚可發(fā)熱，淺靜脈怒張。,良性骨腫瘤的特點,（1）局部腫塊：最早出現(xiàn)的癥狀，無壓痛，表面光滑，可為單發(fā)或多發(fā)。 （2）疼痛：大多數(shù)無疼痛，少數(shù)除外如骨樣骨瘤。 （3）生長緩慢：腫瘤無變化，若腫物生長突然加快，考慮惡變可能。,（4）病理性骨折：少見。 （5）X線表現(xiàn)：邊界清楚整齊，有反應(yīng)性致密帶；一般不浸潤軟組織,骨膜反應(yīng)增生少見。,惡性骨腫瘤的特點,

4、(1)疼痛：關(guān)節(jié)附近固定性、持續(xù)性及漸進(jìn)性的疼痛為惡性骨腫瘤最早出現(xiàn)的癥狀，夜間痛比較明顯。 （2）腫塊：增大迅速，伴皮膚發(fā)熱，淺靜脈怒張，腫塊邊界不清。 （3）全身情況：有發(fā)熱、食欲減退、消瘦等。 （4）病理性骨折：多見。,（5）局部壓迫癥狀：生長迅速壓迫周圍神經(jīng)、血管出現(xiàn)癥狀。 （6）實驗室檢查：堿性磷酸酶升高多見于骨肉瘤。 （7）X線表現(xiàn)：邊界毛糙不清,骨皮質(zhì)殘缺不全；腫瘤突破骨皮質(zhì)及骨膜在軟組織內(nèi)形成腫塊；破壞區(qū)可見形

5、態(tài)數(shù)量不一、分布紊亂及輪廓模糊的瘤骨或鈣化征象；常見骨膜反應(yīng)增生。 （8）轉(zhuǎn)移：?？尚纬赊D(zhuǎn)移瘤病灶。,概 論---診斷,（1）骨腫瘤診斷臨床、影 像和病理“三結(jié)合”。 （2）骨腫瘤的典型X線表現(xiàn)。 （3）腫瘤的相關(guān)抗原檢測。,概 論---影像學(xué)檢查,是骨腫瘤診斷過程中最重要的手段之一。能反映骨與軟組織的基本病變。骨腫瘤在x-ray中的表現(xiàn)有溶骨型破壞、成骨型破壞或兩者兼而有之。,界限清楚，密度均勻。生長緩慢，多為外生性生

6、長，膨脹性生長導(dǎo)致皮質(zhì)變薄。,,良型骨腫瘤的x-ray表現(xiàn),,,惡性骨腫瘤的x-ray表現(xiàn),生長迅速，病灶部規(guī)則，密度不均，界限不清。在骨破壞區(qū)有不規(guī)則蟲噬樣改變或篩孔樣改變。骨皮質(zhì)外多有Codman三角。或“蔥皮樣”改變?；颉叭展馍渚€”現(xiàn)象。,,,病理情況下骨膜內(nèi)層的成骨細(xì)胞活動增加所產(chǎn)生的骨膜新生而顯影。,惡性骨腫瘤骨膜反應(yīng),,,惡性骨腫瘤“蔥皮”現(xiàn)象,骨膜掀起是階段性的，板層狀骨沉積.

7、 多見尤文氏肉瘤(Ewing’s sarcoma),,惡性骨腫瘤Codman三角,惡性骨腫瘤累及骨膜及骨外軟組織，刺激骨膜成骨，腫瘤繼而破壞骨膜所形成的骨質(zhì)，其邊緣殘存骨質(zhì)呈三角型高密度病灶，稱Codman三角,又稱骨膜三角。是惡性骨腫瘤的重要征象。,,,在Codman三角形成時骨膜返向皮質(zhì)的血管受到牽拉而垂直于骨皮質(zhì)的分布，在垂直小血管周圍由于血運豐富而致形成新生骨較多。于是出現(xiàn)這些反應(yīng)性骨小梁呈放射狀與骨表面垂直分布。在X

8、線片上即表現(xiàn)為日光放射狀陰影。,惡性骨腫瘤日光射線癥,,CT除反映骨組織情況外，尚可從橫截面上顯示骨腫瘤與肌肉、神經(jīng)、血管的關(guān)系。,,計算機(jī)斷層攝影（CT）,核磁共振能清晰顯示骨外組織受累的情況。,,磁共振成像（MRI）,放射性核素骨顯像（ECT）,可以較早提示骨腫瘤的轉(zhuǎn)移。還能早期發(fā)現(xiàn)可疑的骨轉(zhuǎn)移灶。,,可以顯示骨腫瘤的血供情況，以利于選擇性血管栓塞和注入化療藥物,,數(shù)字減影血管造影（DSA,概 論---生化測定,血鈣：骨破壞迅速,

9、提示溶骨轉(zhuǎn)移。AKP：反映成骨活動,OS。ACP:酸性磷酸酶：提示轉(zhuǎn)移癌來自前列腺。Bence-Jones:尿本-周氏蛋白：提示漿細(xì)胞骨髓瘤。,概 論---病理檢查,最后確定診斷骨腫瘤的唯一可靠的檢查。切開活檢：切取式和切除式兩種。穿刺活檢：方法簡單，血腫出現(xiàn)少，準(zhǔn)確性略差。,包括電子顯微鏡技術(shù)、免疫組織化學(xué)技術(shù)、流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)、熒光標(biāo)記細(xì)胞核技術(shù)等。,現(xiàn)代生物檢測技術(shù),概 論---外科分期,外科分級（G）—G。良性分

10、化良好,x線表現(xiàn)邊界清楚或穿破囊壁輕度向軟組織侵蝕，臨床示包囊完整，無跳躍或衛(wèi)星病灶，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。G1低度惡性中度分化和中度細(xì)胞異形性，臨床示瘤體生長緩慢，x線示緩慢侵襲，可向囊處生長，有游離的衛(wèi)星灶，無跳躍轉(zhuǎn)移，偶有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,G2高度惡性分化極差，腫瘤常侵入微血管并可伴有退變壞死，反應(yīng)帶中新生血管和炎性浸潤明顯，x線提示為侵襲性破壞，臨床表現(xiàn)則腫瘤生長迅速，患者癥狀明顯，常伴有跳躍或局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,外科區(qū)域（territory, T

11、） 指腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊和間室為分界。 T0：囊內(nèi) T1：囊外、間室內(nèi) T2：囊外、間室外,概 論---外科分期,纖維肉瘤,區(qū)域性或 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（metastasis, M） M0：無轉(zhuǎn)移 M1：轉(zhuǎn) 移,,概 論---外科分期,概 論---治療,骨腫瘤的治療應(yīng)以外科分期為指導(dǎo)。手術(shù)治療應(yīng)按外科分期來選擇手術(shù)界限和方法，盡量達(dá)到既切除腫瘤，又可保全肢體。,,概 論---治療,骨腫瘤外科治療

12、的現(xiàn)代概念。手術(shù)以外科分期為指導(dǎo)，擴(kuò)大手術(shù)根治性切除范圍，盡量保存健康組織重建功能；,對惡性腫瘤輔以綜合治療，以減少復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移率，從而達(dá)到延長生存率的保肢方法。,明確診斷良性：手術(shù)治療，慎用放療。惡性：手術(shù)為主的綜合治療:放射治療、化學(xué)治療及介入治療。病理性骨折：現(xiàn)主張手術(shù)治療。,,概 論---治療,,良性腫瘤,是隆突于骨面的腫瘤 好發(fā)部位：顱骨、下頜骨 X線：致密的象牙樣骨性腫塊 鑒別診斷： 骨軟骨瘤 骨疣

13、治療：G0T0M0。小而無癥狀者可不予治療；癥狀明顯或影響外觀者可行切除術(shù)。,骨 瘤（osteoma）,骨樣骨瘤（osteoid osteoma）,較少見 病因不明。好發(fā)年齡：兒童和青少年。 好發(fā)部位：下肢長骨。 疼痛為主要癥狀，持續(xù)加重，用阿斯匹林可以止痛，重要診斷依據(jù)。 X片示有一個圓形或卵圓的病巢，被反應(yīng)骨包圍。直徑: ＜1cm。 治療：G0T0M0。一旦確診，應(yīng)手術(shù)治療。,脛骨骨樣骨瘤,骨軟骨瘤Osteocho

14、ndroma,又稱骨疣 好發(fā)年齡：年輕人好發(fā)部位：干骺端 病理： 結(jié)構(gòu)：包括正常骨，上有正常軟骨帽 惡變： 單純性：1% 多發(fā)性：＞1% 治療：G0T0M0無癥狀的可不作處理，若瘤體大，有壓迫癥狀，應(yīng)手術(shù)切除。,股骨單發(fā)骨軟骨瘤正位,,股骨單發(fā)骨軟骨瘤側(cè)位,,,骨軟骨瘤 圖示,股骨骨軟骨瘤,軟骨瘤Chondroma,透明軟骨為主要病變的良性腫瘤。好發(fā)于手和足的管狀骨，以無痛腫脹居多；位于骨干中心者稱內(nèi)生軟骨瘤，較多

15、見； 偏心向外突出者稱骨膜下軟骨瘤，較少見； 多發(fā)性軟骨瘤，易惡變多形成軟骨肉瘤。,病理 內(nèi)有正常的軟骨細(xì)胞團(tuán) 細(xì)胞分化慢 骨呈吹氣狀 惡變: 偶發(fā) 軟骨瘤X線表現(xiàn) 髓腔內(nèi)有橢圓的透亮，呈溶骨破壞，皮質(zhì)變薄無膨脹，溶骨

16、區(qū)內(nèi)有間隙或點狀鈣化。 治療 屬G0T0M0，手術(shù)治療為主。采用刮除植骨術(shù)，預(yù)后好。,軟骨瘤Chondroma,多發(fā)軟骨瘤,軟骨瘤Chondroma,軟骨瘤惡變：鈣化點和絮狀斑片,惡 變,,,,骨巨細(xì)胞瘤,Giant Cell Tumor of Bone,骨巨細(xì)胞瘤定義,起源于松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤潛在惡性 。GCT很可能起源于骨髓結(jié)締組織

17、間充質(zhì)細(xì)胞，是一種潛在惡性或介于良、惡性之間的溶骨性腫瘤。鏡下主要由基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成。多見：年輕人。,骨巨細(xì)胞瘤病理,主要細(xì)胞：巨細(xì)胞（破骨細(xì)胞）、基質(zhì)細(xì)胞 分級： Ⅰ級：基質(zhì)細(xì)胞正常，有大量巨細(xì)胞 Ⅱ級：基質(zhì)細(xì)胞較多，巨細(xì)胞數(shù)量減少 Ⅲ級：以基質(zhì)細(xì)胞為主，巨細(xì)胞數(shù)量很少,骨巨細(xì)胞瘤,疼痛、腫脹或兼有。有壓乒乓球感覺病理性骨折：首發(fā)。如侵及關(guān)節(jié)軟骨，則影響關(guān)節(jié)功能。 年齡：20-40歲（長骨）骨端，偏心存在，

18、膨脹性溶骨破壞，其內(nèi)可有間隔，少見骨膜反應(yīng)；如骨皮質(zhì)破壞，可見軟組織腫塊。,脛骨骨巨細(xì)胞瘤正側(cè)位X線片,脛骨骨巨細(xì)胞瘤CT,骨巨細(xì)胞瘤 治療,G0T0M0-1；手術(shù)方法多，容易復(fù)發(fā)。1切刮、滅活、植骨或骨水泥填充，復(fù)發(fā)問題。,,骨巨細(xì)胞瘤 治療,2 復(fù)發(fā)應(yīng)做切除或節(jié)段截除術(shù)滅活再植、廣泛切除、大塊骨或假體置換。,,鉸鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)置換術(shù),原發(fā)性惡性腫瘤,,原發(fā)性惡性腫瘤,,骨 肉 瘤,骨 肉 瘤Osteosarcoma,骨 肉

19、 瘤,起源：原始分化不良的細(xì)胞，惡性程度高，是惡性腫瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織。常見部位：骨骺生長最活躍的部位如股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端的干骺端。 病理： 生長迅速 溶骨：病理性骨折 Codman三角,股骨成骨性骨肉瘤,骨 肉 瘤 臨床表現(xiàn),疼痛，多為持續(xù)性，漸加劇，夜間尤重。腫瘤表面皮溫增高，靜脈怒張。關(guān)節(jié)功能受限。可伴有惡病質(zhì)。溶骨性骨肉瘤可導(dǎo)致病理性骨折。早期即可入血而致肺M；臨床上多種亞型存在。,長骨干骺端溶骨性或

20、/和成骨性骨破壞，溶骨明顯可致病理性骨折。,骨 肉 瘤 影像,,骨 肉 瘤骨膜反應(yīng),骨膜反應(yīng)可見Codman三角或呈“日光射線”現(xiàn)象。,Codman三角,骨 肉 瘤骨膜反應(yīng),屬G2T1-2M0；手術(shù)為主的綜合治療。傳統(tǒng)：手術(shù)，化療。20%?，F(xiàn)代：化療，手術(shù)，化療。70%。肺M：手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶（6個月）。,骨 肉 瘤治療,軟骨肉瘤,發(fā)生于軟骨細(xì)胞的惡性骨腫瘤，原發(fā)或繼發(fā)（骨軟骨瘤）好發(fā)部位：長骨 好發(fā)年齡：＞30歲 臨床表現(xiàn)：

21、 生長緩慢 輕痛 病灶為密度減低陰影，內(nèi)有鈣化斑點或絮狀斑片。 治療：G2T1-2M0 手術(shù)：治愈率＞35% 。放療：不敏感。預(yù)后比骨肉瘤好。,脛骨軟骨肉瘤,骨纖維肉瘤,起源于非成骨性纖維結(jié)締組織的惡性骨腫瘤。較少見。好發(fā)部位：四肢長骨干骺端或骨干，以股骨多見。臨床表現(xiàn) 疼痛和腫脹為主要癥狀。溶骨性骨破壞，少有骨膜反應(yīng)。治療：G2T1-2M0 手術(shù)治療，預(yù)后良好。,肱骨纖維肉瘤,源于骨髓的間充質(zhì)細(xì)胞。好發(fā)年齡：

22、兒童。好發(fā)部位：股骨、脛骨、腓骨、髂骨、肩胛骨等。生長迅速的惡性腫瘤板層狀或“蔥皮狀”的反應(yīng) 轉(zhuǎn)移：肺部、骨,尤文氏肉瘤（Ewing sarcoma）,腓骨尤文肉瘤,尤文氏肉瘤臨床表現(xiàn) （Ewing sarcoma）,全身 微熱 白細(xì)胞增多 血沉升高 局部 進(jìn)行性疼痛 腫塊有壓痛 鑒別診斷 1骨髓炎。2嗜酸性肉芽腫。治療： G2T1-2M0 放療加化療和手術(shù)的綜合治療。放療敏感 。,,非霍奇金淋巴瘤,

23、亦稱網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤，不多見。好發(fā)年齡：40—60歲。臨表：疼痛和腫塊為主要表現(xiàn)，常發(fā)生病理性骨折。X-ray表現(xiàn)：廣泛不規(guī)則溶骨，呈“溶冰”樣，骨膜反應(yīng)少見。治療：放療和化療為首選，手術(shù)為輔。預(yù)后較好。,,骨 髓 瘤,起源于造血組織，以漿細(xì)胞為主。多發(fā)性骨髓瘤。多發(fā)于40歲以上。部位：脊椎、肋骨、顱骨、胸骨。,,背痛為首發(fā)癥狀，伴有貧血和惡病質(zhì)X線為多個溶骨性破壞和廣泛骨質(zhì)疏松骨穿找到大量異常漿細(xì)胞可確診。尿Bence

24、-Jones蛋白陽性。血清蛋白高，A/G倒置。蛋白電泳異常。,骨 髓 瘤,,,以化療和放療為主。脊柱骨折引起脊髓壓迫者，可做椎板減壓；病理性骨折時可做內(nèi)固定。預(yù)后差。,骨 髓 瘤 的 治 療,,轉(zhuǎn)移性骨腫瘤,Metastasis of Bone,,,轉(zhuǎn)移性骨腫瘤定義,原發(fā)于骨外器官或組織的惡性腫瘤，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼，并繼發(fā)生長，形成子瘤。,,轉(zhuǎn)移性骨腫瘤,骨轉(zhuǎn)移在骨惡性腫瘤中占很大比例。 多見：成年人，尤為老年人。

25、原發(fā)病灶： 乳腺癌。前列腺、肺、腎……。骨轉(zhuǎn)移灶： 多為溶骨性破壞。 成骨性：前列腺癌。溶骨和成骨混合：乳腺癌、胃腸道癌。,,,轉(zhuǎn)移性骨腫瘤,,原發(fā)癌癥狀；1/3無原發(fā)灶。劇痛或脊髓受壓表現(xiàn)或病理性骨折。血鈣升高（溶骨）、AKP升高（成骨）、酸性磷酸酶升高（前列腺癌骨轉(zhuǎn)移）。,,,轉(zhuǎn)移性骨腫瘤,溶骨性或/和成骨性骨破壞，少見骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。,,,轉(zhuǎn)移性骨腫瘤治療,放療：止痛，延緩腫瘤生長。去勢手術(shù)：切除內(nèi)分泌腺

26、，減緩轉(zhuǎn) 移速度。內(nèi)固定手術(shù)：止痛藥物：三階梯止痛法。,骨的瘤樣病損,骨 囊 腫（bone cyst）,是囊腫樣的局限性骨的瘤樣病損。好發(fā)年齡：兒童和青少年。好發(fā)部位：長管狀骨干骺端。臨床表現(xiàn)：多無明顯癥狀，局部隱痛、腫脹，多以病理骨折來診。X片：干骺端圓形橢圓形界限清楚的透亮區(qū)，骨皮質(zhì)膨脹變薄。治療：非手術(shù)治療，骨折后骨囊腫可自愈。囊腔內(nèi)注射甲強(qiáng)龍；手術(shù)治療，行刮除植骨術(shù)。,股骨骨囊腫正位,骨

27、囊 腫 病理骨折,骨囊腫病理骨折后內(nèi)固定,動脈瘤性骨囊腫,從骨內(nèi)向骨外膨脹性生長的骨性血性囊腫，類似動脈瘤樣膨脹而得名。多見：青少年和年輕成人 好發(fā)部位：脊柱、長骨的干骺端。 臨床表現(xiàn) 疼痛 病理性骨折 X線膨脹性囊狀透亮區(qū)，境界清晰，內(nèi)有骨性間隔，將囊腔分為蜂窩狀和泡沫狀。 治療： 手術(shù)：刮除、植骨,,嗜酸性肉芽腫,局限于骨的組織細(xì)胞增殖癥。多見：兒童和年輕人 臨床表現(xiàn)： 癥狀輕 病理性骨折 X線：孤立而界限

28、分明的溶骨性病損，椎體表現(xiàn)為扁平椎。治療：可自愈 。手術(shù)：刮除植骨。放射治療。,,纖維異樣增殖癥Fibrodysplasia of bone,纖維異樣增殖癥,又稱纖維結(jié)構(gòu)不良以骨纖維變性為特征的骨病。臨床表現(xiàn) 膨脹性病損。 病理性骨折。 病理：稠密的纖維組織包裹骨針。X線：磨砂玻璃樣疏松病損 。牧羊人手杖 。治療： 手術(shù)長骨：節(jié)段性切除。 小病灶：刮除、植骨。,股骨纖維異樣增殖癥側(cè)位,股骨纖維異樣增殖癥CT,骨