骶骨腫瘤的手術(shù)治療

1、骶骨腫瘤的手術(shù)治療,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科山東省創(chuàng)傷骨科研究所胡有谷,骶骨腫瘤系中軸骨腫瘤中較難處理的腫瘤,聯(lián)合軀干與骨盆涉及下肢感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能涉及直腸與膀胱功能歸結(jié)：站立、行走、排尿和排便功能 正常人的基本生活要求,骶骨腫瘤發(fā)病率,種 類(lèi)： 良性、惡性常見(jiàn)腫瘤：脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫本院病例：1985～2002年 40例 良性：神經(jīng)纖維瘤 骨

2、母細(xì)胞瘤 ABC 骨囊腫 硬纖維瘤 5 1 1 1 1 惡性：惡性神經(jīng)纖維瘤 脊索瘤 骨巨細(xì)胞瘤 惡性脊膜瘤 2 23（58％）

3、 4 1,骶骨腫瘤發(fā)病率,徐萬(wàn)鵬 1986～1999年 210例良性： 52例 神經(jīng)纖維瘤 骨囊腫 其它 25 14 13半惡性：130例 脊索瘤 骨巨細(xì)胞瘤 77（37％）

4、 53高度惡性：28例 軟骨肉瘤 小園細(xì)胞肉瘤 血管肉瘤 滑膜肉瘤 其它 5 4 3 3 8黃承達(dá)（1990〕國(guó)內(nèi)40家醫(yī)院464例脊索瘤253例 54.5%Dahlin（1984）Mayo Clinic 40

5、1例脊索瘤229例 57.1%脊索瘤：37%，54.5%，57.1%, 58%,骶骨腫瘤的治療原則,原發(fā)骶骨腫，低度惡性腫瘤或良性腫瘤脊索瘤骨巨細(xì)胞瘤，廣泛切除瘤體，術(shù)后放療化療、放療敏感：Ewing氏瘤，惡性淋巴瘤高分化的軟骨肉瘤，化療、放療，酌情考慮手術(shù)單發(fā)骶骨轉(zhuǎn)移瘤，切除或刮除，放療與化療,術(shù)前準(zhǔn)備,全身狀況影像學(xué)診斷影像學(xué)分析,腫瘤分期,依據(jù)腫瘤的組織學(xué)和腫瘤的局部侵襲性以確定腫瘤的生物力學(xué)行為Enneking分期

6、系統(tǒng)：依據(jù)臨床表現(xiàn)，X線(xiàn)形態(tài)，CT、MRI和組織學(xué)檢查，將良性腫瘤分為三期，將局限性原發(fā)惡性腫瘤分為四期。WBB(Weistein, Boriani,Biagini〕手術(shù)分期，描述腫瘤的范圍，為制定手術(shù)計(jì)劃，交換信息和評(píng)定治療與療效的關(guān)系提供一種參考工具。Weistein手術(shù)分區(qū)：以解剖結(jié)構(gòu)分區(qū),Enneking分期（S1）（隱形期）,良性潛在性非活動(dòng)性病變：有真性包膜包繞的無(wú)癥狀病變，在X線(xiàn)平片上可見(jiàn)腫瘤邊緣,Enneking分

7、期（S2） （活動(dòng)期）,B 良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，有輕度癥狀腫瘤位于椎骨骨內(nèi)呈擴(kuò)張性改變。腫瘤為一層薄的包囊及一層骨包繞。X線(xiàn)平片示腫瘤呈清晰的膨脹性改變，MRI顯示清晰.同位素掃描核素濃聚，腫瘤擴(kuò)張部分有新生血管。,Enneking分期（S3） （侵襲期）,C、良性腫瘤呈侵襲性快速生長(zhǎng)，常因壓迫脊髓或病理骨折引起癥狀腫瘤包膜不完整，非常薄或缺如。腫瘤侵及鄰近間隔可見(jiàn)反應(yīng)性血管豐富的假性包囊組織，有時(shí)腫瘤樣突起物血管內(nèi)侵入。核素

8、掃描呈高濃聚現(xiàn)象。X線(xiàn)平片骨邊界模糊。CT示侵入組織間隔，MRI示假性腫瘤被膜，與神經(jīng)結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。,Enneking分期（S3） （侵襲期）,WBB手術(shù)分期,在橫切面上，按時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)次序分隔為12間隔，另外分為6個(gè)區(qū)域。A，腫瘤侵及周?chē)浗M織B，腫瘤位于骨內(nèi)C，腫瘤侵及椎管管壁D，腫瘤侵入硬膜外間隙E，腫瘤累及硬膜,J.N.Weinstein分區(qū),I區(qū)：棘突、下關(guān)節(jié)突II區(qū)：上關(guān)節(jié)突、橫突、椎弓III區(qū)：椎體前3/4

9、IV區(qū)：椎體后1/4A：骨內(nèi)B：骨外C：遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移,各種腫瘤典型影像學(xué)檢查,各種腫瘤典型影像學(xué)檢查,,各種腫瘤典型影像學(xué)檢查,各種腫瘤典型影像學(xué)檢查,各種腫瘤典型影像學(xué)檢查,各種腫瘤典型影像學(xué)檢查,骶骨和盆腔的解剖,肌肉,骶骨和盆腔的解剖,動(dòng)脈,骶骨和盆腔的解剖,骶骨和盆腔的解剖,靜脈,骶骨和盆腔的解剖,神經(jīng),骶骨和盆腔的解剖,韌帶,骶骨和盆腔的解剖,內(nèi)臟,術(shù)前準(zhǔn)備,全身情況局部解剖血管造影及腫瘤血管栓塞,術(shù)前準(zhǔn)備,全身情況局

10、部解剖血管造影及腫瘤血管栓塞,麻醉,全麻，低溫（34~35℃） 低壓（收縮壓80~90mmHg）鎖骨下靜脈插管，中心靜脈壓測(cè)定橈動(dòng)脈穿刺心功能監(jiān)護(hù),病理檢查術(shù)前術(shù)中,手術(shù)步驟,切口髂內(nèi)血管的處理骶骨背側(cè)的暴露骶骨前側(cè)的暴露,手術(shù)步驟,腫瘤的處理根治性切除邊緣性切除腫瘤瘤內(nèi)切除骶1、2神經(jīng)的保護(hù)穩(wěn)定

11、性重建,體位,未行血管栓塞 側(cè)臥位行血管栓塞 俯臥位 一側(cè)墊高30度，部分骶骨切除,切口（行血管栓塞）,“ 工” 字切口，全骶骨切除“ 人”形切口，部分骶骨切除 “ ”形切口，部分骶骨切除,,,,骶骨切除術(shù)（未行血管栓塞）,大麥?zhǔn)锨锌谧髠?cè)顯露雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，結(jié)扎阻斷顯露腹主動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷后方“工”字切口，上方沿髂骨嵴向外至髂前上嵴和髂后上嵴

12、之間，下方尾骨尖外5cm,部分骶骨切除術(shù),骶棘肌由遠(yuǎn)端S3、4止點(diǎn)向近端游離暴露骶尾骨后面骶3以下腫瘤，近骶骨處切除骶棘韌帶，骶結(jié)節(jié)韌帶和梨狀肌梨狀肌上緣能捫及S3神經(jīng)于骶尾交界處側(cè)方向前鈍性分離將直腸推向前方正常部位暴露椎管，分離硬膜囊，在S3以下切斷結(jié)扎硬膜囊。于正常骶骨處截?cái)圜竟侨〕瞿[瘤,部分骶骨切除術(shù),全骶骨切除術(shù),骶棘肌由S 3、4遠(yuǎn)端止點(diǎn)向近端游離翻轉(zhuǎn)，至L4平面在臀大肌髂嵴止點(diǎn)處向外游離臀大肌肌瓣至坐骨切跡處

13、在腰三角處沿髂嵴向髂骨深面分離髂肌至坐骨切跡處在骶3以下近骶骨處切斷梨狀肌，骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶。于骶骨側(cè)方向向前鈍性分離，將直腸推向前方在坐骨切跡處，將髂骨一側(cè)或兩則截?cái)?，在骶髂關(guān)節(jié)平面處將髂骨取出,此可清晰見(jiàn)到腫瘤處之S1～S3神經(jīng)暴露腰骶椎管，顯露硬膜囊及S1～S3神經(jīng)根。沿側(cè)前方所顯示之S1～S3神經(jīng)，腫瘤向近端游離至椎管內(nèi)所顯之腫瘤包繞之神經(jīng)。沿腫瘤上極向遠(yuǎn)端搔刮，切除瘤體遠(yuǎn)端之骶骨腫瘤切除后保留骶1者將切下之髂骨